4. 산재입원 진료기간 단축 승인

결정 개요

1. 민원표시 2AA-1805-369685

2. 피신청인 B공단

3. 결론 의견표명

4. 결정일 2018. 10. 8.

이  유

1. 신청 원인

신청인은 건설근로자로 2018. 1. 3. 학교 체육관 신축공사 작업 중 추락하여 ‘외상성 지주막하출혈, 두개골 골절, 외상성 경막하 출혈, 뇌진탕’ 등으로 업무상 재해를 인정받았다. OO요양병원(이하 ‘이 민원 병원’이라 한다) 요양 중 피신청인에게 3개월 산재 연장 신청을 하였으나 입원 단축 승인 처분을 받은 바, 신청인이 중추신경계 뇌손상 중증환자이고 발병일로부터 4개월 밖에 안돼서 통원치료가 불가능함에도 80대 자문의사가 10분 정도 환자 팔다리만 두드려 보고 진료기간 단축승인 처분을 한 것은 부당하니 이를 시정해 달라.

2. 피신청인 등 의견

「산업재해보상보험법」제47조, 같은 법 시행령 제40조 및 제41조에 근거하여 산재보험 의료기관은 피신청인에게 제출하고 피신청인은 제출된 진료계획의 적절성을 자문의사 자문 또는 자문의사회의 심의를 통해 결정하는 절차에 따르고 있어 의료기관이 제출한 자료 및 환자 상병상태 확인을 통한 의학 자문 소견에 따라 신청인에 대한 진료계획 단축승인을 결정하였다.

3. 사실관계

가. 신청인은 OO초등학교 체육관 신축공사 현장에서 2018. 1. 3. 11:00 경 약 4M 높이의 임시가설물(비계) 위에서 작업 중 추락하여 ‘외상성 지주막하출혈, 두개골 골절, 외상성 경막하 출혈, 뇌진탕 등 상병 진단을 받았다.

나. 피신청인은 신청인에 대하여 2018. 1. 3. ~ 2018. 2. 27. 입원 8주 후 재판정 요한다는 소견으로 2018. 2. 1. 최초 요양 승인 결정하였다. 신청인은 최초 뇌수술 시 80일 입원 후 입퇴원을 반복하며 재활치료 중이다.

다. 이 민원 병원 주치의는 신청인에 대하여 ‘외상성 뇌손상에 의한 불완전 사지마비, 인지기능저하, 배변 배뇨 조절 장애로 인해 지속적인 재활치료가 필요할 것으로 사료된다.’라는 의견이다.

라. 「산업재해보상보험법」제47조 제1항 및 제2항에 의거 진료계획서 제출 및 처리의 경우 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 근로복지공단에 제출하고, 공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의 심의를 거쳐 심사 결정한다.

마. 피신청인은 산재보험 의료기관인 이 민원 병원이 2018. 5. 11. 제출한 진료계획서에 대해 의료기관이 제출한 자료 및 자문의사의 환자 상병상태 확인을 통한 자문 소견에 따라 2018. 5. 21. 진료계획을 단축 변경 승인(이하 ‘이 민원 처분’이라 한다)하였다.

1) 승인기간 : 2018. 5. 23. ～ 2018. 6. 15. (입원)

2018. 6. 16. ～ 2018. 8. 22. (통원)

2) 사유 : 의학적 자문결과 “현장 병원 환자의 진찰결과, 2018. 6. 15.까지 입원 이후 통원치료”라는 소견에 따라 처분함

바. 의학적 소견, 기록

1) 외상성 뇌손상에 의한 불완전 사지마비, 인지기능저하, 배변 배뇨 조절 장애로 인해 지속적인 재활치료가 필요할 것으로 사료됨(2018. 5. 11. 진료계획서상 주치의 소견)

2) 현장병원 환자 진찰 결과, 2018. 6. 15. 까지 입원 이후 통원치료, 신청기간 간병 3등급 지급 타당(2018. 5. 21. 피신청인 자문의 소견)

3) 미만성 뇌 외상 후 지연성 뇌 수두증 합병으로 현재 외래를 통한 지속적인 두부 전산화 뇌 단층 촬영 (Brain CT)으로 경과 관찰을 요하며, 현재 병발된 수두증으로 인하여 자가 거동 불가능 하며 자가 배변 불가능 하여 재활병원 통한 입원 재활 치료를 적극적으로 시행하는 것이 필요할 것으로 사료됨(2018. 1. 3. 신청인을 수술한 OO병원 의사의 2018. 7. 6.자 소견)

3) ① 신청인은 아직 섰을 때의 균형 감각이 불안정하고, 언어 및 기억 등의 인지기능이 손상되어 있음. 또한 2018. 5. 입원 당시 간호기록에서도 환자의 일상생활동작 수행 시 양치질과 세수하기 등의 개인위생, 침상에서의 체위변경, 대소변 처리 등의 대부분의 항목이 상당한 수준의 도움이 필요한 것으로 되어 있음. 특히 이 민원 병원에서 2018. 5. 11. 작성한 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태인 것으로 보아 인지기능과 보행과 일상생활동작 수행 능력의 증진을 위해 최소한 제시한 기간까지의 입원치료가 필요한 것으로 사료되며, 추후 재평가가 요구됨 ② 보통 수상 후 6개월 정도 지나면 운동기능에 대해서 고정되는 것으로 알려져 있지만, 언어 및 인지기능은 그 후에도 변화의 가능성이 있고, 뇌수두증의 가능성도 있어 증상의 고정여부를 확정할 수는 없을 것으로 사료됨 ③ 언어 및 기억 등의 인지기능이 손상되어 있고 2018. 5. 입원 당시 간호기록에서도 환자의 일상생활동작 수행 시 많은 항목이 상당한 수준의 도움이 필요한 상태로 기록이 되어 있으며 요양병원에서 2018. 5. 11. 작성한 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태로 보아 집중전문재활치료는 유지하는 것이 필요할 것으로 사료됨(2018. 9. 18. 우리 위원회로 자문 회신된 된 대한의사협회 의견)

4. 판단

가. 관계 법령 등

「산업재해보상보험법」제47조 제2항은 “공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다.”라고 규정되어 있다.「산업재해보상보험법 시행령」제41조 제1항은 “법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.”라고, 제2항은 “법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 4. 그 밖의 진료계획 변경”이라고 규정되어 있다.

나. 판단 내용

① 신청인 주치의는 “외상선 뇌손상에 의한 불완전 사지마비, 인지기능저하, 배변 배뇨 조절 장애로 인해 지속적인 재활치료가 필요할 것으로 사료됨”이라는 소견이고, ② 산재 관련 당초 신청인을 수술한 의사도 “이만성 뇌 외상 후 지연성 뇌 수두증 합병으로 현재 외래를 통한 지속적인 두부 전산화 뇌 단층 촬영 (Brain CT)으로 경과 관찰을 요하며, 현재 병발된 수두증으로 인하여 자가 거동 불가능하며 자가 배변 불가능하여 재활병원 통한 입원 재활 치료를 적극적으로 시행하는 것이 필요할 것으로 사료됨”이라는 의견인 점, ③ 또한 대한의사협회도 “2018. 4. 18. 이 민원 병원 환자 진료기록상 상하지의 개별 근력은 4등급 전후로 되어 있으나 아직 섰을 때의 균형 감각이 불안정하고, 언어 및 기억 등의 인지기능이 손상되어 있음. 또한 2018. 5. 입원 당시 간호기록에서도 환자의 일상생활동작 수행 시 양치질과 세수하기 등의 개인위생, 침상에서의 체위변경, 대소변 처리 등의 대부분의 항목이 상당한 수준의 도움이 필요한 것으로 되어 있음. 특히 이 민원 병원에서 2018. 5. 11. 작성한 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태인 것으로 보아 인지기능과 보행과 일상생활동작 수행 능력의 증진을 위해 최소한 제시한 기간까지의 입원치료가 필요한 것으로 사료되며, 추후 재평가가 요구됨. 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태인 것으로 보아 집중전문재활치료는 유지하는 것이 필요할 것으로 사료됨”이라는 의견인 점 등을 종합하여 보면, 피신청인은 이 민원 처분에 대해 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결 론

그러므로 이 민원 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.