6 부당이득금 환수고지 취소

산재요양불승인처분 취소

구「국민건강보험법」제9조 제6호에 따르면‘유공자 등 의료보호대상자’가 건강보험의 적용배제 신청을 하지 아니할 경우 건강보험 가입자가 되며, 적용배제 신청을 할 경우 건강보험 자격 상실일은 적용배제 신청을 한 날이 되는바,  신청인에 대한 기재사항변경 이력조회 기재 내용으로 보아 신청인은 2005. 2. 15. 국가유공자 건강보험 배제신청을 하였으므로 신청일 전 2005. 1. 11. ~ 2005. 2. 5. 진료에 대해서는 건강보험의 적용을 받는 것이 타당할 것으로 보이므로 피신청인이 신청인의 2005. 2. 15. 적용배제 신청에 대해 지역가입자 자격 취득일인 2005. 1. 1.로 소급하여 자격상실 처리하고 동 소급 기간 중 발생한 피신청인 부담금에 대해 건강보험 자격 상실 기간 중에 건강보험으로 진료를 받았다는 이유로 행한 부당이득금 환수고지를 취소할 것을 시정권고한 사례

부당이득금 환수고지 취소

결정개요

1. 민원번호 2BA-1303-231211(의결일：2013. 5. 27.)

2. 피신청인 ○○○○○○공단(○○지사)

3. 쟁점사항

국가유공자 건강보험 배제신청일 이전 지역가입자 자격 취득 기간 중 받은 진료에 대한 건강보험 적용 여부

4. 처리결과 시정권고

피신청인에게 2012. 10. 22. 신청인에게 행한 부당이득금 1,069,180원 환수고지를 취소할 것을 시정권고한다.

5. 참조법령

｢국민건강보험법｣ 제5조(적용대상 등), 제10조(자격의 상실 시기 등)

이유

1. 신청 원인

신청인은 국가유공자로 지역 건강보험 적용기간 중 2005. 1. 11. ~ 2005. 2. 5. 일반병원에서 진료를 받은 것에 대해 피신청인이 건강보험 자격을 상실한 후 진료 받았다는 이유로 피신청인부담금 1,069,180원에 대해 2012. 10. 22. 신청인에게 부당이득금 환수고지(이하‘이 민원 고지’이라 한다)하였는바, 신청인은 해당 기간에 병원에서 진료시 의료보험이 적용된다는 설명을 들었으며, 진료 이후 아무런 통지 없이 7년 이상 장기간 경과한 후에야 부당이득금 환수 고지한 것은 부당하므로 이를 취소해 달라.

2. 피신청인의 주장

「독립유공자예우에 관한 법률」및「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람은「국민건강보험법」상 당연 적용 대상자가 아니고 본인의 원에 의하여 건강보험적용 신청 또는 적용배제 신청을 할 수 있는바, 신청인은 국가유공자로 건강보험적용배제 신청을 하고 배제 기간 중에 건강보험으로 진료를 받았으므로 피신청인 부담금에 대해 부당이득금 환수고지는 정당하다.

3. 사실관계

가. 신청인에 대한 건강보험 자격변경 사항 관련 피신청인의 전산자료에 따르면, 신청인은 국가유공자로 직장가입자 건강보험 적용을 받던 중 2004. 12. 31. (주)○○○에서 퇴직함에 따라 직장가입자 자격을 상실하고 2005. 1. 1. 지역가입자 자격을 취득하였다.

나. 신청인은 지역가입자 자격 취득한 이후 2005. 1. 11. ~ 2005. 2. 5. 5회에 걸쳐 일반병원에서 진료를 받았으며, 동 기간의 진료에 따라 피신청인부담금 1,069,180원이 발생하였다.

다. 피신청인이 제출한 신청인의 기재사항변경 이력조회 기재 내용(상실신고일 2005. 2. 15., 상실사유 국가유공자 건강보험 배제신청, 상실일 2005. 1. 1.)에 따르면 신청인은 2005. 2. 15. 국가유공자 건강보험 배제신청을 하였으며, 피신청인은 2005. 1. 1.자로 소급하여 신청인의 건강보험 지역가입자 자격을 상실 처리한 것으로 인정된다.

라. 피신청인은 신청인이 건강보험 자격상실 기간 중 2005. 1. 11. ~ 2005. 2. 5. 5회에 걸쳐 일반병원에서 진료 받았다는 이유로 2012. 10. 22. 신청인에게 이 민원 고지를 하였다.

4. 판단

가. 구「국민건강보험법」(2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 것) 제5조(적용대상등) 제1항은“국내에 거주하는 국민으로서 다음 각 호의 1에 해당하는지 외의 자는 이 법에 의한 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 1. 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자, 2. 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의하여 의료보호를 받는 자(이하"유공자등의료보호대상자"라 한다). 다만, 다음 각목의 1에 해당하는 자는 그러하지 아니하다. 가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자, 나. 건강보험의 적용을 받고 있던 자가 유공자등 의료보호대상자가 된 경우로서 보험자에게 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 자”라고, 같은 법 제9조(자격상실의 시기) 제1항은“가입자는 다음 각 호의 1에 해당하게 된 날에 그 자격을 잃는다. 1. 사망한 날의 다음 날, ⟨중략⟩, 6. 건강보험의 적용을 받고 있던 자로서 유공자등 의료보호대상자가 된 자가 건강보험의 적용배제신청을 한 날"이라고 규정하고 있으며, 피신청인의「자격관리 업무처리지침」은“4. 지역자격 상실사유 및 처리, ⟨중략⟩, 라. 유공자 등 의료보호대상자인 지역가입자가 적용배제신청, 1) 그 적용배제신청을 한 날, 2) 지역가입자가 유공자 등 의료보호대상자가 된 경우, 다) 직장가입자의 자격변동에 의하여 지역가입자가 된 경우에 공단이 확인하여 직권 처리한 경우에는 취득일로 소급하여 자격상실(단, 보험료를 납부했거나 보험급여를 받은 경우에는 본인이 건강보험 적용받기로 의사표시를 한 것으로 보아 신청한 날로 자격상실”이라고 규정하고 있다.

나. 피신청인은 신청인이 건강보험 적용배제 신청을 하고 배제 기간 중에 건강보험으로 진료를 받았으므로 공단부담금에 대해 부당이득금 환수고지는 정당하다고 주장하므로 살피건대, 구「국민건강보험법」제9조 제6호에 따르면‘유공자등 의료보호대상자’가 건강보험의 적용배제 신청을 하지 아니할 경우 건강보험 가입자가 되며, 적용배제신청을 할 경우 건강보험 자격 상실일은 적용배제 신청을 한 날이 되는 바, 신청인에 대한 기재사항변경 이력조회 기재 내용(상실신고일 2005. 2. 15., 상실사유 국가유공자 건강보험 배제신청, 상실일 2005. 1. 1.)으로 보아 신청인은 2005. 2. 15. 국가유공자 건강보험 배제신청을 하였으므로 2005. 2. 15. 전에는 건강보험 자격이 있으며, 따라서 신청일 전 2005. 1. 11. ~ 2005. 2. 5. 진료에 대해서는 건강보험의 적용을 받는 것이 타당할 것으로 보이는 점, 피신청인 업무처리지침에 지역가입자가 적용배제 신청 전에 보험급여를 받은 경우에는 소급하지 않고 적용배제 신청한 날로 자격상실 처리하도록 하고 있는바, 동 지침을 적용하더라도 피신청인은 배제 신청 전에 보험급여를 받은 신청인에 대해 신청일인 2005. 2. 15.자로 자격 상실 처리하는 것이 타당하다고 판단되는 점 등을 종합할 때, 피신청인이 신청인의 2005. 2. 15. 적용배제 신청에 대해 지역가입자 자격 취득일인 2005. 1. 1.로 소급하여 자격상실 처리하고 동 소급 기간 중 발생한 피신청인부담금에 대해 건강보험 자격 상실 기간 중에 건강보험으로 진료를 받았다는 이유로 행한 이 민원 고지는 취소하는 것이 타당하다고 판단된다.

5. 결론

그러므로 이 민원 고지의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제1항의 규정에 의하여 피신청인에게 시정을 권고하기로 하여 주문과 같이 의결한다.