1. 선천성이상아 의료비 부지급 시정 요구

결정 개요

1. 민원표시 2AA-2010-000000

2. 피신청인 A시 B구청장

3. 결론 시정권고

피신청인에게, 2013년 신청인에 대한 선천성이상아 의료비 부지급 처분을 취소하고 동 의료비를 지급할 것을 시정권고한다.

4. 결정일 2021. 1. 25.

이  유

1. 신청취지

보건복지부 ｢2013년 모자보건사업｣ 지침(이하 ‘이 민원 지침’)에 따르면, 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단받은 환아로서 출생 후 6개월 이내(퇴원일 기준) 수술 및 치료를 위해 발생한 치료비 중 본인부담금에 대해서는 선천성이상아 의료비(이하 ‘이 민원 의료비’)를 지원 받을 수 있도록 규정하고 있는데,

신청인 자녀(이하 ‘이 민원 아동’)의 경우 출생 20일 전에 질병코드 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단(Q2109) 받았고, 출생 후 6개월 이내(출생 후 약 80일) 수술을 받았으므로 피신청인에게 이 민원 의료비 지원을 신청했으나, 출생 전 선천성 이상을 진단 받았을 뿐 출생 후 28일 이내 진단 받지 않았다는 이유로 이 민원 의료비 지원에 대하여 부지급 처분한 것은 부당하니 도와 달라.

2. 피신청인의 의견

2013년 당시 이 민원 지침과 보건복지부의 질의·회신 결과를 고려하면, 이 민원 아동의 경우 출생 전 ‘임상적 추정’ 진단을 받았을 뿐 출생 후 28일 이내에 선천성 이상을 진단 받지 못했으므로 이 민원 의료비 지원 불가 처분은 타당하고, 현 시점에서 신청인의 주장을 수용하기 어렵다.

3. 사실관계

가. 이 민원 지침에 따르면, 이 민원 의료비 지원 목적, 대상과 지원 범위 등 주요 내용은 다음과 같다.

나. 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원

○ 추진목적

- 미숙아 및 선천성이상아에 대한 의료비를 지원하여 과다한 의료비 지출로 인한 치료 포기 등으로 발생하는 장애 및 영아 사망을 예방

- 미숙아 및 선천성이상아는 적기에 치료를 받지 못할 경우 장애가 발생할 우려가 높으며, 장애발생 시 사회적 비용 증가

- 저출산 문제의 해소를 위한 정책의 하나로 인식하고 지원대상을 확대하여 출생한 아이들을 건강히 돌보는 사회지원체계 구축

3) 선천성이상아 의료비지원

○ 근거(모자보건법 제10조 제2항)

- 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 임산부ㆍ영유아ㆍ미숙아 등 중 입원진료를 요하는 자에게 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 기타의 치료, 의료시설에 수용, 간호, 이송 등의 의료지원을 할 수 있음

○ 지원대상 질병 및 지원범위

- 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단받은 환아로서,

- 출생 후 6개월 이내(퇴원일 기준) 수술 및 치료를 위해 발생한 치료비 중 진료비 영수증에 기재된 본인부담금

○ 지원금액

- 본인부담금이 100만원 미만인 경우 전액, 100만원을 초과하는 경우 본인부담금 중 100만원을 제외한 금액에 대하여 80%를 추가 지원하고 1인당 최고지급액이 500만원을 초과할 수 없음

나. 이 민원 아동은 출생 전인 2013. 8. 14. A대학교병원에서 선천성 이상(Q2109 심실중격 결손 등) 진단을 받았고, 2013. 9. 8. C산부인과의원에서 출생하였으며, 2013. 11. 26.부터 2013. 12. 4.까지 A대학교병원에 입원하여 출생 후 82일째 되는 날인 2013. 11. 27. 심장병 수술을 받은 것으로 확인된다.

우심실과 좌심실 사이의 벽(칸막이)에 구멍이 생겨서 이를 통해 혈류가 지나가는 선천성 심장 질환(서울아산병원 의료정보)

다. 신청인이 제출한 이 민원 아동의 진료비 영수증에 따르면, 2013. 12. 26.부터 2013. 12. 4.까지 입원치료 받은 진료비총액은 15,367,894원이고, 이 중 환자부담총액은 4,368,845원으로 확인된다.

라. 신청인은 2013년 12월 피신청인에게 이 민원 의료비 지원을 신청했다고 주장하고 있고, 이에 대해 피신청인은, 당시 담당자의 전언에 따르면 이 민원 아동의 경우 다른 요건을 모두 충족하지만 출생 후 28일 이내 선천성 이상을 진단 받지 않아 이 민원 지침에 따른 지원 대상에 포함되지 않는 것으로 보았고, 이와 관련하여 당시 보건복지부에 유선으로 질의하여 지원이 불가하다는 답변을 받는 등 제반 사항을 고려하여 이 민원 의료비 지원 불가 처분(의사)을 신청인에게 전달했다고 주장하고 있다.

마. 신청인은 2013. 12. 22. 보건복지부에, 이 민원 아동에 대한 이 민원 의료비 지원 가능 여부를 질의한 피신청인에게 지원이 불가하다고 답변한 것을 다시 검토하고, 이 민원 의료비 지원이 가능하도록 조치해 줄 것을 요구하는 민원을 접수한 것으로 확인된다.

바. 이에 보건복지부는 2013. 12. 31. 지원이 어렵다는 취지로 신청인에게 회신한 것으로 확인되며, 주요 회신 내용은 다음과 같다.

○ 생후 28일 이내 진단을 기준으로 선정한 것은 28일 이내 진단이 될 수밖에 없는 정도로 현저한 기능적 장애를 동반하는 선천성 이상 질환을 우선 지원하기 위한 기준이고

○ 출산 전 검사를 통해 진단한 경우라도 수술 및 치료를 위해서는 출생 후 다양한 검사를 통하여 최종 진단하고 이를 근거로 수술 및 치료가 진행되고 있음을 반영하여

○ 선천성이상아 의료비 지원 결정 시 출생 후 28일 이내 진단이 이루어졌는지 여부를 판단하고 있음

○ 또한, 모든 선천성이상아를 지원할 수 없는 것은 국가재정(예산)의 범위 내에서 사업을 추진하기 때문임

사. 한편, 보건복지부 ｢2015년 모자보건사업｣ 지침에 따르면, 선천성이상아 의료비 지원에 있어서 지원 대상을 기존 출생 후 28일 이내 진단 받아야 하는 기준에서 이 민원 아동과 같이 임상적 추정으로 진단한 경우에도 지원 받을 수 있도록 지원 대상을 보다 명확히 규정한 것으로 확인되고, 구체적인 내용은 다음과 같다.

○ 지원 대상

- 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단받은 환아로서, 출생 후 6개월 이내 선천성 이상을 치료하기 위하여 입원하여 수술한 의료비

※ 임상적 추정으로 진단한 경우는 수술 치료 후 최종 진단이 임상적 추정 진단과 동일한 경우 인정할 수 있음

4. 판단

가. 관계 법령 등

<별지>와 같다.

나. 법원 판례

1) 대법원 2017. 1. 12. 선고 2015두2352 판결

행정처분을 한 처분청은 처분에 하자가 있는 경우에는 별도의 법적 근거가 없더라도 스스로 이를 취소하거나 변경할 수 있는바, 과징금 부과처분에서 행정청이 납부의무자에 대하여 부과처분을 한 후 부과처분의 하자를 이유로 과징금의 액수를 감액하는 경우에 감액처분은 감액된 과징금 부분에 관하여만 법적 효과가 미치는 것으로서 당초 부과처분과 별개 독립의 과징금 부과처분이 아니라 실질은 당초 부과처분의 변경이고, 그에 의하여 과징금의 일부취소라는 납부의무자에게 유리한 결과를 가져오는 처분이므로 당초 부과처분이 전부 실효되는 것은 아니다.

2) 대법원 1995. 5. 26. 선고, 94누8266 판결

행정행위를 한 처분청은 비록 그 처분 당시에 별다른 하자가 없었고, 또 그 처분 후에 이를 취소할 별도의 법적 근거가 없다 하더라도 원래의 처분을 존속시킬 필요가 없게 된 사정변경이 생겼거나 또는 중대한 공익상의 필요가 발생한 경우에는 그 효력을 상실케 하는 별개의 행정행위로 이를 취소할 수 있다.

3) 대법원 2004. 11. 26. 선고, 2003두2403 판결

행정처분이 당연무효라고 하기 위하여는 처분에 위법사유가 있다는 것만으로는 부족하고 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백한 것이어야 하며, 하자의 중대·명백 여부를 판별함에 있어서는 법규의 목적, 의미, 기능 등을 목적론적으로 고찰함과 동시에 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰함을 요한다.

다. 판단 내용

① 이 민원 의료비 지원은 모성 및 영유아의 생명과 건강을 보호하고 건전한 자녀의 출산과 양육을 도모함으로써 국민보건 향상에 이바지함을 목적으로 하는 ｢모자보건법｣의 도입 취지에 맞춰 과다한 의료비 지출에 대한 지원을 통해 출생 아동의 장애 및 사망을 예방하는 등 사회지원체계를 구축하는데 목적을 두고 있는 점,

② 이 민원 아동은 출생 26일 전 태아 상태에서 선천성 이상을 진단 받았고, 출생 후 6개월 이내 수술 치료를 받았으며, 신청인은 이 민원 아동의 선천성 이상 치료에 상당한 금액의 본인부담금을 부담한 것으로 확인되는 점,

③ 피신청인은 신청인의 이 민원 의료비 지원에 대하여 당시 지원 요건 중 다른 요건은 모두 충족하지만 “출생 후 28일 이내” 선천성 이상을 진단 받지 않았다는 이유만으로 지원불가 처분하였으나, 이 민원 의료비 지원의 목적에 비추어 보면 “출생 후 28일 이내”는 “28일”이라는 기간을 한정한 것이 아니라 “출생 후 28일”이 되는 시점을 한정한 것으로 보는 것이 타당한데도 이를 간과하거나 지나치게 제한적으로 해석함으로써 이 민원 의료비를 지원하지 않은 부당함이 있고, 보건복지부 역시 피신청인의 이 민원 아동 지원 여부에 대한 유선상 질의에 대하여 지원 제도의 도입 취지와 목적을 종합적으로 검토한 후 회신한 것으로 보기에는 다소 무리가 있어 보이는 점,

④ 법원은 법규의 목적, 의미, 기능 등을 목적론적으로 고찰함과 동시에 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰할 것을 요구하고 있는바, 국민에 대한 수익적 처분에 해당하는 이 민원 의료비 지원에 있어서도 지원의 목적과 의미 및 이 민원 아동에 대한 특수성까지 함께 고려했어야 하는데 이를 다소 간과한 것으로 볼 수 있는 점,

⑤ 보건복지부는 신청인의 민원 제기 후 이 민원 아동과 같이 출생 전 태아 상태에서 진단받은 경우에도 출생 후 동일 사유로 수술 받았다면 지원 대상에 포함하도록 2015년 지침을 개정하여 대상을 명확히 함으로써 동일한 민원이 제기되지 않도록 한 점,

⑥ 이 민원 의료비 지원 사업의 취지를 합목적적으로 고려하여 신청인에게 이 민원 의료비를 지원하는 것이 지원 사업의 취지나 공공의 이익을 크게 훼손하다고 보기 어려운 반면 자녀 양육에 대한 경제적 부담을 크게 완화함으로써 아동의 건강한 발달에 기여하는 바가 적지 않은 점 등을 종합적으로 고려할 때,

피신청인은 신청인에 대한 선천성이상아 의료비 부지급 처분을 취소하고 이 민원 의료비를 지급하는 것이 타당하다고 판단된다.

5. 결론

그러므로 이 민원 의료비 지원을 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제46조 제1항에 따라 피신청인에게 시정을 권고하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

<별지>

가. 관계 법령 등

1) ｢모자보건법｣

제1조(목적) 이 법은 모성(母性) 및 영유아의 생명과 건강을 보호하고 건전한 자녀의 출산과 양육을 도모함으로써 국민보건 향상에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

4. "신생아"란 출생 후 28일 이내의 영유아를 말한다.

6. "선천성이상아(先天性異常兒)"란 선천성 기형(奇形) 또는 변형(變形)이 있거나 염색체에 이상이 있는 영유아로서 대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 영유아를 말한다.

제10조(임산부ㆍ영유아ㆍ미숙아등의 건강관리 등) ② 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 임산부ㆍ영유아ㆍ미숙아등 중 입원진료가 필요한 사람에게 다음 각 호의 의료 지원을 할 수 있다.

1. 진찰

2. 약제나 치료재료의 지급

3. 처치(處置), 수술, 그 밖의 치료

4. 의료시설에의 수용

5. 간호

6. 이송

2) 2013년 ｢모자보건사업안내｣ 지침

나. 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원(207쪽)

○ 추진목적

- 미숙아 및 선천성이상아에 대한 의료비를 지원하여 과다한 의료비 지출로 인한 치료 포기 등으로 발생하는 장애 및 영아 사망을 예방

- 미숙아 및 선천성이상아는 적기에 치료를 받지 못할 경우 장애가 발생할 우려가 높으며, 장애발생 시 사회적 비용 증가

- 저출산 문제의 해소를 위한 정책의 하나로 인식하고 지원대상을 확대하여 출생한 아이들을 건강히 돌보는 사회지원체계 구축

○ 지원대상 질병 및 지원범위(215쪽)

- 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성 이상아로 진단받은 환아로서,

- 출생 후 6개월 이내(퇴원일 기준) 수술 및 치료를 위해 발생한 치료비 중 요양기관에서 발급한 진료비 영수증에 기재된 본인부담금을 지원하며 2회 이상 입원했을 경우 의료비 지원은 1회 입원 진료비에 한함.

○ 지원금액(216쪽)

- 본인부담금이 100만원 미만의 경우는 전액, 100만원을 초과하는 경우 본인부담금 중 100만원을 제외한 금액에 대하여 80%를 추가 지원하고 1인당 최고지급액이 500만원을 초과할 수 없음

3) 2015년 ｢모자보건사업안내｣ 지침

○ 지원 대상(189쪽)

- 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성 이상아로 진단받은 환아로서, 출생 후 6개월 이내 선천성이상을 치료하기 위하여 입원하여 수술한 의료비

※ 임상적 추정으로 진단한 경우는 수술 치료 후 최종 진단이 임상적 추정 진단과 동일한 경우 인정할 수 있음