진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선방안

2007. 8.

목   차

Ⅰ. 추진배경 및 경위	1

Ⅱ. 제도현황	2

Ⅲ. 부패사례	13

Ⅳ. 문제점 및 원인분석	21

Ⅴ. 제도개선방안	32

1. 진료비 허위․부당청구 판정기준 명료화	32

2.	진료비 청구 적정성 확인조사 투명성 제고	33

3.	요양기관 지도․감독관련 통합DB 구축	38

4. 위법행위에 대한 모니터링 및 자율적 개선 촉진	39

5. 위법행위에 대한 제재의 실효성 제고	42

Ⅵ. 조치사항	48

Ⅰ		추진배경 및 경위

1. 추진배경

□ 국민건강보험은 질병․부상 등으로부터 국민의 건강을 보장하기 위한 사회보장제도의 핵심적 부분으로서 중요한 기능을 담당하고 있으며, 매년 건강보험료 및 상당한 규모의 국고를 지원받아 운영되고 있음

< 연도별 진료비 및 국고 지원 규모 >

구분	2002	2004	2006
진료비	14조 6,510억원	17조 43억원	22조 4,623억원 ('02년 대비 53.3% 증가)
국고 (기금 포함)	3조 139억원	3조 4,830억원	3조 9,410억원 ('02년 대비 30.8% 증가)

□ 그러나 진료비 허위․부당청구 등 요양기관의 부정행위가 빈발, 국민건강보험 재정수지 악화는 물론 보험료 인상 등의 원인이 되고 있으며, 정부 의료정책 및 요양기관에 대한 국민적 불신 야기

※ '06년 전체 요양기관(74,686)의 약 10%(7,508개소)가 진료비 허위․부당청구

※ '06년 국민건강보험 747억원 적자 발생, 최근 4년간 1인당 건강보험료 55.7% 인상('02년 13,425원 → '06년 20,904원)

□ 따라서 요양기관의 부정행위를 방지하고 의료정책에 대한 국민의 신뢰를 제고할 수 있도록 요양기관의 진료비 청구 관련 제도를 투명하고 공정하게 개선할 필요

Ⅱ		제도현황

1. 의료서비스 관련 현황

□ 대상자 현황

○ 전 국민 4,907만 명의 96.3%인 4,724만 명이 국민건강보험에 가입

※ 나머지 183만 명(3.7%)은 저소득층 등으로 의료급여를 통해 의료보호

< 의료서비스 대상자 현황 >

(‘06. 11월 기준, 단위 : 천명)

구분	2004	2005	2006.10
계	48,901	49,154	49,076
건강보험	47,372	47,392	47,249
의료급여	1,529	1,762	1,827

※ 자료 : 국민건강보험공단

□ 의료서비스 기관 및 인력 현황

○ 의료기관ㆍ약국 등

(‘06. 12월 기준, 단위 : 개소)

총계	종합 병원	병원				의원				보건 기관	조산원	약국
		소계	의과	치과	한방	소계	의과	치과	한방
74,686	295	1,531	1,250	135	146	48,788	25,658	12,917	10,213	3,436	51	20,585

○ 의료인력

('06. 6월 기준, 단위 : 명)

계	의사	치과의사	한의사	약사	물리치료사	작업치료사	사회복지사
144,601	64,956	17,649	12,810	30,796	16,554	632	1,204

□ 의료서비스 운영주체

운 영 주 체	주 요 업 무
보건복지부	ㆍ사업의 관장자(管掌者)로서 정책 총괄 ㆍ진료비 기준 설정, 국민건강보험공단․건강보험심사평가원 지도․감독, 행정처분
국민건강 보험공단	ㆍ보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ㆍ진료비 지급 및 보험료 부과ㆍ징수
건강보험 심사평가원	ㆍ진료비 심사와 적정성 평가 ㆍ요양기관의 실질적인 현지조사 실시
의료기관, 약국 등	ㆍ환자에 대한 진찰 및 조제 등 의료서비스 실시 ㆍ진료비(진찰, 조제 등) 청구

□ 관계 법령

○ 국민건강보험법

- 건강보험 적용대상 및 보험료 부담의무 규정

- 진료비 청구 심사 및 지급에 관한 사항 규정

- 허위ㆍ부당청구 검사 및 과징금 등 행정처분기준 규정

○ 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙

- 진료의 방법, 절차, 범위 및 비급여 등에 관한 사항 규정

○ 의료법

- 의료기관 및 의료인의 범위 설정

- 의료인의 자격정지 및 면허취소에 관한 사항 규정

□ 의료서비스 재정수지

○ 국민건강보험 '06년 747억원 적자 발생, '07년 6,773억원으로 적자 확대 예상

- 급속한 고령화에 따른 의료비 급증과 암환자 등 중증환자에 대한 지원확대 추세

- '04~'06년 동안 요양기관 진료비 허위ㆍ부당청구액 850억원 발생

○ 국민의 건강보험료 빠른 속도로 증가

- 국민 1인당 월평균 보험료 : 13,425원('02) → 20,904원('06)

※ '02～'06년 동안 건강보험료 55.7% 인상(소비자물가는 12.6% 상승), 직장 보험료율은 보수금액의 3.63%에서 4.48%로 증가

○ 저소득층 대상으로 무상지원하는 의료급여 진료비도 '02년 1.9조원에서 '06년 3.9조원으로 2배 이상 증가(보건복지부 자료)

< 연도별 건강보험 재정수지 >

(단위 : 억원)

구 분		2002	2003	2004	2005	2006
1인당 월보험료		13,425원	16,248원	17,985원	19,104원	20,904원
직장보험료 보험료율		3.63%	3.94%	4.21%	4.31%	4.48%
건강보험	지 출 (진료비지원)	146,510 (138,993)	157,437 (149,522)	170,043 (161,311)	191,537 (182,622)	224,623 (214,893)
	수 입 (보 험 료)	138,903 (106,466)	168,231 (131,807)	185,722 (148,7457)	203,325 (163,864)	223,876 (182,567)
	당기수지	△7,607	10,794	15,679	11,788	△747

※ 자료 : 국민건강보험공단

2. 진료비 청구ㆍ지급절차

□ 진료비 구성

○ 진료비란 환자 등에게 실시한 의료서비스(의료행위 등) 대가로 지불한 비용을 통칭, 법률적으로 “요양급여비용”으로 명칭

< 진료비 세부 구성 >

진료비구성	보 험 급 여	비 급 여
진료비 부담율	공단 70%, 환자 30%	환자 100%
진 료 내 용	감기 등 일반진료	MRI, 초음파 등

※ 환자가 100% 부담하는 수술통증완화주사 등은 상한액을 정하여 보험급여 부분에 포함

○ 진료비 지불체계

			⑤ 심사결과 통보 ⑤ 심사결과 통보
보험가입자		건강보험관리공단 (진료비 지급 관리)		심사평가원 (진료비 심사ㆍ평가)
	① 보험료 납부
	③ 환자부담 (비급여 등)	⑥ 진료비 지급 (공단부담 분)
				④ 진료비 청구
② 의료서비스 (진료)
		요양기관

□ 진료비 청구

○ 요양기관은 진료 후 그 비용을 월 또는 주 단위로 입원ㆍ외래 및 조제별 등으로 구분하여 전자문서 교환방식 등으로 심사평가원에 진료비 청구

- 의원급 및 약국은 차등수가제를 적용하여 청구

	< 차등수가제(差等酬價制) >
◇ 요양기관의 적정진료 유도 및 환자 만족도 향상을 위해 의료인력 월평균 1인당 1일 진찰ㆍ조제건수가 75건을 초과하는 경우 진찰료와 조제료를 차감하여 지급하는 제도 ㆍ 의원급(의과, 치과, 한의원 등) 및 약국에 적용(병원급 이상 제외) ㆍ 의약분업 이후 외래환자 증가로 차등수가 적용 금액 증대 ('04년 681억원에서 '06년 849억으로 증가)

□ 진료비 심사

○ 요양기관에서 청구하는 진료비에 대해 심사평가원에서는 전산점검 등을 통해 진료비 적정여부를 심사하고, 그 결과를 국민건강보험공단에 송부

- 심사평가원 심사는 요양기관 청구명세서에 나타난 청구내역이 실제로 이루어졌다는 전제 하에서 진료의 적정(과잉, 착오 등) 여부 등을 판단

※ 요양기관 부당청구는 진료비 심사와는 별도로 수진자 조회 등의 과정을 통해 인지

□ 진료비 지급

○ 국민건강보험공단은 심사평가원으로부터 진료비 심사결과를 통보 받아 공제내역(환자부담분 과오, 요양기관 미환수금, 소득세 등) 정산 후 진료비 지급

- 국민건강보험공단과 은행 간 상호 연결된 전산망을 이용하여 요양기관에 진료비 지급

3. 진료비 허위ㆍ부당청구 확인 및 조사 절차

가. 확인절차 개요

허위ㆍ부당 청구 인지		ㆍ 주 관 : 보건복지부, 심사평가원, 건강보험공단 ㆍ 주요내용 : 약물 과다투여 등 모니터링, 수진자 조회, 자율시정통보제 실시, 민원제보 등
⇓ 조 사 의 뢰
현 지 조 사		ㆍ 주 관 : 보건복지부(실제 심사평가원에서 수행) ㆍ 주요내용 : 조사대상 선정, 현지조사 실시, 정산심사, 행정처분 등
⇓ 결 과 처 분
사 후 관 리		ㆍ 주 관 : 보건복지부(건강보험공단, 심사평가원 보조) ㆍ 주요내용 : 행정처분 및 이행실태점검, 과징금 및 부당이득금 징수관리 등

나. 허위ㆍ부당청구 인지

기 관 명	허위ㆍ부당청구 인지
심사평가원	ㆍ약제 과다투여, 진료비 지연청구 등이 높은 기관 모니터링 ㆍ과거 부당청구 유형을 분석한 자료를 바탕으로 추출 ㆍ본인부담금과다 등으로 민원이 발생한 요양기관 등
건강보험 관리공단	ㆍ진료내역 수진자 조회를 통해 부당청구 혐의기관 추출 ㆍ수진자 진료내역상 중복청구기관 ㆍ비위사실 및 민원제보 기관 등
보건복지부	ㆍ자율시정통보제를 통한 부당청구 인지 ㆍ대외 의뢰기관 및 사회적 물의를 일으킨 기관 ㆍ비위사실 및 민원제보 기관 등

다. 현지조사

〈 개  요 〉

○ 목   적 : 요양기관의 진료 및 비용청구가 적법ㆍ타당한 지에 대하여 현지 출장하여 조사, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분

○ 근거법령 : 국민건강보험법 제84조(보고와 검사)

국민건강보험법 제85조(과징금 등) 및 시행령 제61조

국민건강보험법 제95조(벌칙)

< 현지조사 절차 >

조사대상 선 정	⇒	현지조사 실 시	⇒	정산심사	⇒	이의신청	⇒	처 분	⇒	행정쟁송
ㆍ보건복지부 (심평원,공단 등 의뢰)		ㆍ보건복지부 주관 (심평원,공단 인력지원)		ㆍ심 평 원		ㆍ보건복지부 (심평원 검토)		ㆍ보건복지부		ㆍ보건복지부

□ 조사대상 선정(보건복지부)

○ 건강보험공단, 심사평가원에서 의뢰한 기관

○ 대외 의뢰기관 및 민원제보 기관

○ 2차에 걸친 자율시정통보에 불응한 기관

○ 제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야 등

□ 현지조사 실시(보건복지부 주관)

○ 조사반 : 보건복지부 주관으로 심사평가원, 건강보험공단의 전문 인력을 지원받아 조사(실제 심사평가원 주도)

○ 조사종류 및 기간

조 사 종 류	조 사 구 분	조 사 기 간
정기조사	ㆍ통상적인 부당청구 요양기관	ㆍ조사시점 기준 6개월 ㆍ허위청구 발견시 1년 ㆍ외부기관 의뢰, 민원제기 기관의 경우 최대 3년 조사
기획조사	ㆍ사회적 문제가 제기된 분야
긴급조사	ㆍ혐의 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있는 경우
특별조사	ㆍ실제 실시하지 않은 진료 등 허위청구에 대한 조사	ㆍ최근 1년분, 허위정도 심한 경우 최대 3년 조사

※ 현지조사 기간 연장 : 조사요원이 조사종료 1일전까지 구체적인 사유를 들어 유선, 팩스, 메일 등으로 연장 요청

○ 조사내용 및 방법

- 진료기록부 등 각종자료 및 청구내역 사실관계 확인

- 확인된 부당사항에 대해 요양기관 대표자 확인서 징구

- 보건복지부에 결과보고(부당 기관수, 추정부당금액 등)

○ 정산심사(심사평가원)

- 현지조사 확인서를 근거로 정산심사하고, 총부당금액 등 행정처분내역을 산출하여 보건복지부에 보고

○ 이의신청(보건복지부)

- 현지조사결과에 따른 행정처분 대상 기관에 대해 행정절차법 제22조 3항에 의거 의견청취 기회 제공

※ 의견은 보건복지부에 제출하고, 제출된 의견에 대해서는 심사평가원에서 검토하여 보건복지부에 보고

라. 위반행위에 대한 행정처분

□ 부당이득금 환수

○ 국민건강공단은 요양기관의 진료비 부당이득금을 징수하고, 그 중 환자 등이 초과 부담한 금액을 개별 지급(국민건강보험법 제52조)

< 요양기관 부당이득금 징수 현황 >

(단위 : 억원, 개소)

구분	부당이득금	요양기관수	비 고
계	850	20,988	연평균 전체 요양기관의 10% 정도가 허위ㆍ부당청구로 적발
2004	213	4,998
2005	306	8,482
2006	331	7,508

※ 자료 : 국민건강보험공단

□ 업무정지 처분

○ 진료기록부 등 관계서류 미제출 및 월평균 부당금액 및 비율이 처분기준에 해당되는 경우 1년 범위 내에서 업무정지처분, 5년 이내 다시 업무정지처분을 받은 경우 2배 가중(국민건강보험법 제85조)

< 현지조사 결과 업무정지 기관 현황 >

('06. 12월 기준, 단위 : 개소)

구분	조사기관수	부당기관수	적발률	업무정지	처분절차중
계	2,808	2,205	78.5%	724	647
2004	855	689	80.6%	219	10
2005	955	754	78.9%	208	66
2006	998	762	76.4%	297	571

※ 조사결과 부당청구 적발률이 78.5%에 달하고, 진료비 총액대비 부당금액 증가로 업무정지 기관수 증가추세(자료 : 심사평가원)

□ 과징금 처분(업무정지처분에 갈음)

○ 과징금은 총 부당금액의 5배로 하되, 업무정지기간이 50일 이하인 경우 부당금액의 4배 부과(국민건강보험법 제85조)

< 현지조사 결과 과징금 부과현황 >

('06. 12월 기준, 단위 : 개소, 억원)

구분	부당기관수	부당금액	과징금	비고
계	2,205	372.1	690	* 647개 기관이 처분절차중에 있어 과징금은 증가예상
2004	689	105.3	240
2005	754	92.8	213
2006	762	174	237

※ '06년의 경우 '05년 대비 부당금액이 87% 증가(자료 : 심사평가원)

□ 면허 자격정지ㆍ취소 처분

○ 진료비, 약제비를 허위 청구한 경우 10개월 범위 내 면허정지

○ 허위로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고 받아 그 형이 확정된 때 면허취소(의료법 제52조 및 제53조)

< 진료비 허위청구에 따른 의료인 행정처분 >

(단위 : 건)

구 분	자격정지	면허취소
2005	51건	2건
2006	38건	1건

※ 자료 : 보건복지부

□ 형사고발

○ 현지조사의 거부․방해, 허위자료 제출 및 자료 미제출, 업무정지 중 요양급여를 행한 경우 행정처분과 별도로 국민건강보험법에 의해 형사고발(국민건강보험법 제94조, 95조)

< 형사고발 실적 >

(단위 : 건)

구 분	병원급	의원급	약 국
계	2	23	4
2004	2	6	3
2005		5
2006		12	1

※ 의원급의 경우 '05년 대비 '06년 고발건수가 2배 이상 증가(자료 : 보건복지부)

마. 기타 사후관리

□ 업무정지처분 기관에 대한 이행실태점검

○ 타인명의로 개설하여 실질적으로 편법 운영하는지 연 1회 확인

□ 부당이득금ㆍ과징금 징수관리

○ 요양기관의 부당행위에 따른 부당이득금 및 업무정지처분에 갈음하는 과징금의 경우 미납기관 납부독려 및 체납처분

Ⅲ		부패사례

1. 진료기록 조작을 통한 진료비 허위․부당청구

○ 환자의 진료, 치료 및 약 조제 등 진료기록을 허위로 조작하여 진료비 허위청구

▸ 경기도 안산시 소재 ○○의원은 '04.9～'06.4월까지 친인척, 직원, 지인 등을 실제로 진료를 하지 않았음에도 진료기록을 허위로 조작하여 총 4,938건, 약 5천만 원의 부당이득을 취하였고, 인근 △△약국도 함께 공모하여 원외처방전을 전달하는 방식으로 약 1억원 허위청구

<'06년, 복지부 현지조사>

▸ 경기도 안성 소재 ○○의원은 비만진료를 하면서 진료가 없는 날에도 진료를 한 것처럼 진료기록을 허위로 조작하는 수법 등을 동원하여 총 4,308만원을 허위청구하여 약 66일간의 업무정지(예상) 처분

<'06년, 복지부 기획현지조사>

▸ ○○의원은 '02.12～'04.11월까지 24개월간 진료기록을 허위로 조작하여 3억 7천만 원의 부당이득을 취하였고, △△약국(원장의 부인이 운영)은 위 허위 처방전으로 약을 조제해준 것처럼 조작하여 3천만 원을 허위청구한 혐의로 형사고발<'05년, 청렴위 신고사건>

▸ 서울 성동구 소재 ○○의원은 '02.1～'04.7월까지 31개월 간 진료하지 않은 환자 100여 명의 주민등록번호를 도용하여 허위로 진료기록을 조작하고, 약국 2개소와 공모하여 가짜 처방전을 이용, 허위청구하는 수법을 동원, 총 10억여 원의 부당이득을 취득<'04년, 복지부 현지조사>

○ 진료비 이중청구

- 건강보험적용 대상이 아닌 비만치료, 라섹수술 등을 진료 후 환자로부터 진료비 100%를 받고서도, 이를 다시 보험적용이 되는 진료항목으로 조작하여 건강보험공단에 진료비 이중청구

▸ 서울 소재 ○○안과의원은 '06.3～5월, 9～11월 6개월간 비급여대상인 M-라섹수술을 시술한 뒤 환자에게 진료비를 100% 수령하고, 이 시술과 관계없는 “눈물샘의 기타장애”로 진료한 것처럼 조작하여 211만원 허위청구<'07년, 복지부 현지조사>

▸ 수원시 팔달구 소재 ○○의원은 '04.4～'06.7월까지 비급여대상인 비만 등을 진료한 후 환자에게 모든 비용을 받고 나서, 환자의 주민등록번호를 이용하여 “변비”를 진료한 것처럼 조작하여 건강보험공단에 약 1,900만원 허위청구<'06년, 복지부 현지조사>

▸ 인천시 계양구 소재 ○○한의원은 '03.3～'06.7월까지 단순비만치료를 위해 방문한 환자에게 침을 놓고 첩약을 조제한 뒤 개인당 20여 만 원을 받고, “부종”을 진료한 것처럼 조작하는 수법을 이용하여 3,200만원 허위청구<'06년, 복지부 현지조사>

▸ 경기도 고양시 소재 ○○의원은 비급여 대상인 비만치료 등을 위해 병원을 찾는 환자에 대해 진료비를 수령하고, “상세불명의 당뇨병” 등으로 조작하여 400여만 원 허위청구<'06년, 복지부 내부종사자 공익신고 조사>

▸ ○○내과의원은 '05.5～'05.10까지 비급여 대상인 채용신체검사를 실시한 후 환자에게 진료비를 100% 수령하고, 보험청구 가능한 “만성 바이러스 간염”으로 조작하는 수법 등을 동원하여 300만원 허위청구  <'05년, 복지부 현지조사>

○ 진료내역 과다계상

- 환자가 병원에서 실제로 진료 받은 내원일수를 조작하거나, 주사료ㆍ검사료 등을 부풀리는 방법으로 진료비 허위청구

▸ 서울 서초구 소재 ○○정신과의원은 '03.5～'06.4월까지 3년간 환자가 병원을 방문한 횟수를 임의로 조작하는 등 내원일수를 부풀리는 방법으로 약 1억2천만 원 허위청구<'06년, 복지부 현지조사>

▸ 인천시 소재 ○○의원은 '02.12～'04.11월까지 약 2년간 자신의 의원에서 환자 진료일수를 부풀리거나 가족들의 이름을 도용하는 수법 등을 이용하여 약 2억8천만 원 허위청구<'06년, 인천계양경찰서 조사>

▸ ○○의원은 '04.3～'05.2월까지 1년 동안 허리통증으로 5번 내원해 진료를 받은 김모(여ㆍ24)씨의 진료기록부를 20번 내원한 것으로 허위작성하는 수법 등을 동원하여 총 217건 약 2억원을 허위청구<'05년, 복지부 현지조사>

▸ 광주시 소재 ○○한의원은 '04～'05년 17개월 동안 환자의 내원일수를 증가시키는 수법을 동원하여 총 2,432건 2,400만원을 허위청구<'05년, 복지부 현지조사>

▸ 전북 군산시 소재 ○○병원은 '04년 상반기 500㎖ 수액제를 사용하고 마치 1,000㎖ 수액제를 투약한 것처럼 꾸미는 수법 등을 동원하여 4,200만원을 부당청구하였고, 익산시 소재 ○○병원은 13개월 밖에 안된 소아에게 입원기간 동안 매일 주사처방 한 것으로 조작하여 650만원 허위청구<'04년, 전주지검>

▸ ○○의원은 내원일수를 부풀리거나 방사선필름 대체 및 증량하여 청구하는 수법으로 924만원을 허위청구<'03년 청렴위 신고사건>

○ 법정본인부담금 과다징수

- 건강보험 및 의료급여 대상 진료비를 임의로 비급여 처리하여 환자에게 징수하거나 수가에 포함되어 별도의 비용을 징수할 수 없음에도 비용징수

▸ '06년 진료비 현지조사 결과 허위․부당 청구 유형 중 본인부담금 과다 징수가 37.1% 차지했으며, '06년 법정본인부담금징수 기획조사 결과 30개소 중 29개소(96.7%)가 위반한 것으로 나타남('06년 복지부 기획현지조사)

▸ 서울 영등포구 소재 ○○대학교 △△병원은 '05.1.1～6.30.까지 의료급여대상 진료비를 국가 등에게 청구하지 않고 의료급여환자에게 임의로 본인부담금 1.7억여 원(추정액)을 부당징수하였고, '06.4.1～9.30.까지 31.1억여 원(추정액)을 환자로부터 본인부담금 과다징수('06년 감사원 감사, 보건복지부 현지조사)

▸ 의료급여 청구금액 상위 5개 병원(대형요양기관)을 대상으로 본인부담금 징수실태를 점검한 결과 급여대상에 해당함에도 임의로 의료급여수급자에게 비급여로 5.5억여 원을 부당징수, 의료급여 수급권자 4,800명 중 진료비를 내지 않아도 되는 3,100명(64.6%)에게 부당청구('06년 감사원 감사)

▸ 서울소재 ○○대형병원은 의료급여환자의 진료비 6천7백만 원 중 보험적용범위를 초과한 2천4백만 원의 삭감을 우려해 건강보험공단에 청구하는 대신 의료급여환자에게 부당청구('06년 감사원 감사)

2. 의료인력 조작 및 무자격 진료

○ 의료인력 허위신고

- 의사 및 약사가 비상근, 퇴직, 고령 등으로 진찰ㆍ조제를 하지 않는 경우에도 상시 근무한 것처럼 허위로 신고하거나, 무자격자가 진료하는 등 진료비 허위 청구

▸ 경기도 용인시 소재 ○○의원은 물리치료사 1명당 30명이 넘는 인원을 청구하기 위해 근무하지 않는 자를 허위신고하여 577만원 허위청구<'06년, 복지부 내부종사자 공익신고 조사>

▸ 경기도 용인시 소재 ○○약국은 '03.9～'05.3월까지 약사 L씨를 비상근으로 고용하고 상근한 것처럼 허위로 신고하고 약재비, 조제료 등 총2,457만원 허위청구<'06년, 복지부 현지조사>

▸ '05.5월 의료인력 현황 현지조사 결과 조사대상 77개 기관 중 59개 기관이 비상근 의료인력을 상근한 것처럼 허위로 신고하여 7.6억원 허위청구<'05년, 복지부 현지조사>

▸ '04.4～6월까지 국민건강보험 관련 감사원 감사시 의사ㆍ약사 1,639명의 상시 근무여부를 확인한 결과 150개 요양기관이 비상근이거나 퇴직 등으로 근무하지 않는 152명에 대하여 상시 근무자로 신고하여 10억 7,032만원 허위청구<'05.1월, 감사원 감사결과>

▸ 서울시 중구 소재 ○○한의원은 '01.11～'04.11월까지 고령의 한의사 명의로 한의원을 개설하고, 실제 진료는 무면허자인 사무장이 환자를 진료하여 2억 5,000만원 허위청구<'04년, 복지부 현지조사>

▸ ○○신경외과는 상근물리치료사 인력을 허위로 신고하여 2,653만원 부당취득<'04년 청렴위 신고사건>

○ 기타 부당청구 사례

- 업무정지기간 동안 요양기관을 폐업 후 동일 장소에 타인 명의로 개설하여 본인은 봉직의로 근무하고, 정지기간이 종료되면 본인 명의로 재개설하여 진료비 부당청구

▸ 경기 화성시 소재 ○○의원 이△△은 60일 업무정지처분과 15일의 면허정지처분을 통보받은 후 의원을 업무정지기간과 동일한 기간을 휴업신고 한 후, 면허대여를 통하여 제3자를 개설자로 재개설하여 본인은 봉직의로 근무(실질적 운영)하다가 정지기간 종료 후 본인명의로 재개설하여 공단부담금 9,768만 원 부당 청구<'06년, 복지부 업무정지처분 이행실태조사>

▸ 부산시 소재 ○○한의원은 업무정지 행정처분(65일)을 통보받고 폐업신고 후 동일 장소에서 제3자를 대표자로 재개설하여 본인은 봉직으로 근무(실질적 운영)하다가 정지기간 종료 후 본인명의로 재개설하여 공단부담금1,600만원 부당청구<'07년, 복지부 업무정지처분 이행실태조사>

▸ '04～'06년 업무정지 이행실태 점검 결과 19개소 중 10개소가 업무정지기간 중에 요양급여를 실시하여 총 217억 원 부당이득을 취함

<'07년, 복지부 제출자료>

3. 현지조사 과정에서의 비리

○ 건강보험공단, 심사평가원에서 허위․부당청구 요양기관임을 인지하고도 현지조사 미의뢰

▸ 건강보험공단은 '04～'05년 동안 행정처분 대상이 되는 의원 8개소에 대해 현지조사시 과징금 2억 1,900만원 정도의 부당이득 환수가 가능함에도 불구하고 복지부에 현지조사 미의뢰<'06년, 복지부 감사결과>

▸ 심사평가원은 '03년 1,000만원 이상 환수 결정된 50개 요양기관 중 허위ㆍ부당청구로 행정처분 대상이 되는 19개 요양기관에 대해 복지부에 현지조사 미의뢰, 이중 광주시 소재 ○○의원은 부당금액이 1,900만원에 달해 업무정지 100일 행정처분 가능<'05년, 감사원 감사결과>

▸ 심사평가원은 '02.7～'04.1월 동안 현지조사를 받은 지 1년이 경과한 24개 기관과 확인심사를 받은 22개 기관 등 총 46개 요양기관에 대해 구체적인 근거 없이 조사대상에서 제외하여 복지부에 현지조사 미의뢰, 이중 12개소는 20일 내지 79일의 업무정지 행정처분 가능<'05년, 감사원 감사결과>

○ 보건복지부는 건강보험공단에서 현지조사 대상기관으로 의뢰하였음에도 현지조사 미실시

▸ 보건복지부는 '02.7～'04.1월까지 건강보험공단에서 허위ㆍ부당청구를 확인하고 현지조사를 의뢰한 255개 요양기관에 대하여 특별한 사유가 없는 한 현지조사를 실시하여 업무정지 등 행정처분을 하여야 함에도 불구하고 현지조사 미실시, 이중 158개 요양기관은 공단이 보고한 사실만으로도 업무정지 10일 이상의 행정처분 가능 <'05년, 감사원 감사결과>

○ 조사대상범위를 자의적으로 조정하여 부당청구금액 축소, 부당금액을 누락한 채 통보하여 행정처분대상에서 제외

▸ 건강보험공단에서 경상북도 구미시 소재 ○○의원이 '01.3～11월 동안 5,951만원을 허위청구한 사실을 근거로 조사 의뢰 하였으나, 복지부 정기현지조사시 심사평가원 조사담당자가 허위청구 기간은 제외하고 임의로 조사범위를 '01.12～'02.5월로 변경하여 116만원의 부당청구금액만을 적발하여 행정처분대상에서 제외됨, 실제 허위청구기간을 산입할 경우 202일의 업무정지 또는 4억원의 과징금 가능<'05년, 감사원 감사자료>

▸ 경상북도 소재 ○○의원에 대한 '03.9월 복지부 현지조사시 2,015만원의 허위․부당청구사실을 확인하고도 건강보험공단에서 부당이득금을 환수조치 하였다는 이유로 행정처분대상에서 제외, 부당청구 내역 산입시 업무정지 및 과징금 추징 가능<'05년, 복지부 감사자료>

○ 현지조사과정에서 요양기관 관련자로부터 금품․향응 수수

▸ 심사평가원 급여조사실 직원 4명은 순천소재 ○○병원에 대한 '03.10월 현지조사 중 원무과장으로부터 식사, 술, 숙박비 등으로 52만원 상당의 향응접대를 받음<'05년, 복지부 감사자료>

Ⅳ		문제점 및 원인분석

1. 진료비 허위․부당청구 판정기준 불명확

○ 허위․부당청구의 정의를 포괄적․추상적으로만 규정

- 위법행위에 대한 처분의 예측가능성이 낮고, 법령의 해석ㆍ적용과정에서 담당자의 자의적인 판단이 개입될 소지

※ 의료법, 국민건강보험법 등에서 허위․부당청구를 “사위 기타 부정(당)한 방법으로 진료비를 청구한 때”로 규정

○ 허위․부당청구의 구체적인 판정기준과 유형이 명확하지 않아 제재를 위한 법률 적용시 복지부 등 관계기관과 요양기관 간 견해차이 발생

※ '04～'06년 행정처분 대비 이의신청비율 20%, 허위청구 형사고발에 따른 “기소유예”, “혐의 없음”의 비율이 43.6%에 달함(보건복지부)

2. 현지조사 대상 선정 및 조사과정의 객관성․공정성 미흡

□ 조사대상기관 선정기준 불합리

○ 실제 부정청구행위가 있음에도 현지조사대상에서 제외

※ 건강보험공단에서는 업무처리요령에서 1년 이내 현지조사를 받은 기관을 조사의뢰대상에서 제외, 심사평가원에서는 '06년 현지(기획)조사 계획 수립시 최근 3년 또는 5년 이내 조사받은 기관을 제외(청렴위 실태조사)

※ 최근 3년 이내 진료비 허위․부당청구 행위로 행정처분을 받은 요양기관 724개소 중 15개소가 허위․부당청구로 다시 적발(심사평가원)

○ 국․공립 요양기관의 부정청구사례가 다수 있음에도 건강보험공단에서는 업무처리요령 규정('04.3)에 의거 현지조사 의뢰대상에서 제외

※ '04～'06년 국․공립요양기관에 대한 현지조사는 9개소에 불과하며, 그중 7개소(77.8%)가 행정처분을 받았음(1개 기관은 정산 중)

※ ○○보건원은 진료비를 정부에서 보조함에도 불구하고 1억5백만 원을 허위청구, 경남 ○○보건진료소 등 5개소는 환자의 방문일수를 증일청구하는 수법으로 944만원을 허위청구('06년, 심사평가원)

○ 허위․부당청구가 빈발하고 있음에도 제한된 대상범위(통계상 전체 요양기관의 1% 정도)만 조사하는 등 소극적인 현지조사

- 매년 전체 요양기관의 10%가 허위․부당청구를 하고 있고, 현지조사 결과 80%가 행정처분을 받는 등 고질적․관행적인 부패행위가 끊이지 않음에도 인력․예산부족을 이유로 조사대상 기관수를 한정

※ 요양기관들은 “재수없으면 걸린다”, “다른데도 다하는 관행인데 왜 나만 조사하느냐” 는 등 조사에 대한 부정적 인식 팽배

□ 조사대상 선정 심의과정의 공정성 미흡

○ 심의위원회 형식적 운영

- 토론과정 없이 서면회의로만 심의함으로써 담당자의 재량으로 조사의뢰 대상기관이 제외될 가능성

※ 건강보험공단에서는 '04. 3월 현지조사심의회 운영이후  대면회의를 개최한 적이 없고 담당자가 작성한 조사대상기관에 대하여 위원(4명)의 서명만 받는 식으로 심의회를 운영(청렴위 실태조사)

- 조사대상기관 제외사유와 근거 등 기록 부실

※ 건강보험공단의 경우 제외사유 및 근거 없이 “건강보험요양기관현지조사지침에 의거 검토되었음”이라고 '04. 3월 이후 매월 동일하게 기록(청렴위 실태조사)

○ 요양기관의 기본 정보(기관명, 대표자 등)가 공개된 상태로 심사함으로써 심사위원의 혈연․학연․지연 등 연고에 따른 조사대상기관 제외 우려

※ 심사평가원과 건강보험공단의 현지조사 대상기관 선정을 위한 심의회 운영시 요양기관 기본정보가 사전에 노출되어 있는 상태로 심의

□ 조사대상범위 자의적 운영

○ 허위청구 적발시 조사대상범위 확대에 대한 구체적 기준 없이 최소 6월에서 3년까지 자의적으로 운영

- 기본 6월분만 조사하고 나머지 기간의 허위ㆍ부당청구 행위 미조사

※ '06년의 경우 허위청구 등 부당의 정도가 심한 25개소에 대해서는 최대 36개월까지 조사기간의 확대가 가능함에도 6월분만 조사(청렴위 실태조사)

※ '04～'06년간 기본 6월분만 조사한 요양기관 1,343개소 중 1,080개소(80.4%)는 허위․부당청구로 행정처분을 받음(청렴위 실태조사)

< 조사대상범위 운영현황('04～'06) >

조사기관	6월이하	7월～12월	13월～18월	19월～24월	25월～36월	37월이상
2,511(개소) (의료급여 제외)	1,343 (53.5%)	474 (18.9%)	262 (10.4%)	167 (6.7%)	209 (8.3%)	56 (2.2%)

- 조사대상범위를 확대하지 않고 기본 6월분만 하여야 하는 이유(봐주기 의혹 해소를 위한)에 대한 소명 근거 부재

○ 조사대상범위 확대시 구체적인 기준과 승인절차가 없고, 조사기간 연장의 경우 유선, 팩스 및 메일 등으로 요청하여 조사수행과정의 책임성․투명성 미흡

□ 현지조사 관리체계 미흡

○ 조사대상 선정부터 현지조사까지 일련의 과정이 요양기관 및 업무단위별로 자료관리체계가 되어있지 않아 상호연계 및 현황 파악이 어려우며, 정당한 근거 없이 조사대상에서 누락시키는 등 부패발생 가능성 우려

< '05～'06년 건강보험공단 현지조사 실적 >

지사의뢰		⇒	지역본부		⇒	본 부		⇒	복지부 (심평원 조정)		⇒	복지부 (현지조사)
1,202(100%)			1,124			718(59.7%)			515			511(42.5%)

※ '05～'06년 동안 건강보험공단 지사에서 의뢰한 요양기관 1,202개소 중 511개소(42.5%)만 현지조사 실시, 심사평가원 지원에서 의뢰한 요양기관 278개소 중 233개소만 현지조사 실시(청렴위 실태조사)

○ 조사대상기관 선정, 조사범위, 조사과정, 정산심사, 행정처분 등의 적정성 여부에 대한 확인․점검 미흡

※ '00년 이후 복지부는 “진료비 현지조사”와 관련 업무위탁기관인 심사평가원과 건강보험공단에 대하여 감사를 실시한 사실이 없음(청렴위 실태조사)

□ 의료인력 변동 등 현황 파악 미흡

○ 요양기관은 차등수가제도에 따른 진찰료와 조제료를 차감지급 받지 않기 위해 의료인력 허위신고, 면허대여 등을 통하여 진료비 허위청구

○ 요양기관의 법정기간 내에 의료인력 변경 신고율 저조

※ '06년 법정기간(15일) 내에 의료인력 퇴사신고를 한 요양기관은 67.5%에 그치며, 60일 이상 소요된 곳도 9.1%에 달함(자료 : 심사평가원)

○ 요양기관의 의료인력 변경현황에 대한 미신고, 지연신고 및 허위신고에 대한 제재조항 미비

3. 위법행위에 대한 모니터링 및 제재의 실효성 미흡

□ 요양기관 부정청구에 대한 국민의 무관심

○ 일부 요양기관은 진료비 삭감을 우려해 환자에게 일단 비급여로 청구하고 환자가 심사평가원에 민원을 제기하는 경우에만 환급하는 등 도덕적 해이

※ '06년 국민들에게 환불 결정한 금액이 21.3억원으로 전체 진료비 확인요청건수의 30%에 해당(자료 : 심사평가원)

※ '06년 법정본인부담금 징수 관련 기획현지조사 결과 요양기관 30개소 중 29개소(96.7%)에서 총 17.7억여 원의 부당사실 적발(자료 : 심사평가원)

○ 환자는 진료비 청구과정, 확인에 관한 권리를 모르거나, 특별히 문제가 되지 않는 한 확인을 요구하지 않는 등 무관심

- 의료법 제20조 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 규정에 의거 환자에 대한 기록(진료․조산․간호기록부 등)의 열람 및 사본 요구가 가능하나 홍보 등의 미흡에 따라 활성화되지 못한 상태

※ '06년 심사평가원의 “진료비용 확인요청제도”를 통하여 건강보험 대상여부 및 본인부담금의 적정성 확인청구건수가 9,823건에 불과(심사평가원 심사건수 8억4천만 건의 0.001%)

○ 국민들의 진료내역 확인 권리 행사 실적이 미흡함에 따라 요양기관은 비교적 허위․부당청구가 용이

□ 위반행위에 대한 행정제재(업무정지처분 등) 실효성 미흡

○ 부당금액이 많은 대형병원에 대한 행정처분 미약

- 총 부당청구액 규모와 관계없이 부당비율(0.5%)과 월평균 부당금액 기준(15만원)으로 산정함에 따라 처분의 적정성 결여

※ 부당비율(총 부당금액/진료비용 총액)을 적용함에 따라 병․의원급에 비하여 현지조사 및 행정처분을 받을 가능성이 매우 낮음

- 대형병원의 경우 부당비율 및 진료비 환불금액이 가장 많음에도 불구하고 행정처분기준에 미달한다는 이유로 조사대상기관 선정 및 행정처분 대상에서 제외된 체 부당이득만 환수

※ 예시 : 연간 총 진료비가 3,500억 원을 웃도는 서울○○병원의 경우 0.5% 이상인 17억 5,000만 원(연간) 부당청구액이 최소 행정처분기준

▸ 현지조사 기관수 대비 적발비율은 종합병원 이상이 89.8%로 부당사실 확인비율이 가장 높고, 기관별 부당금액도 96.8백만 원으로 가장 높음

▸ 진료비용 확인요청건의 66.9%가 종합병원 이상에서 발생하였고, 전체 환불금액의 88.2%로 대부분을 차지('06년, 심사평가원)

▸ 최근 3년간 부당진료비 환불건수와 액수가 가장 많은 병원은 ○○대학병원으로 197건에 4억 7,330만 원이며, 진료비 부당청구액도 서울○○병원, ○○대학병원, ○○○○병원 등 대형병원들이 1,2,3위를 차지

< 허위․부당청구에 따른 요양기관 규모별 행정처분결과('04～'06) >

구 분	실사 기관 (A)	부당사실 확인기관 (B,B/A)	부당금액 (백만원) (C, C/B)	행정처분결과(기관)				처분 절차중
				소계 (D)	업무정지 (E,E/D)	과징금 (F,F/D)	부당이득금 환수(G,G/D)
계	2,511	1,936 (77.1%)	33,114 (17.1)	1,410	466 (33.1%)	446 (31.6%)	498 (35.3%)	526
종합병원 이상	59	53 (89.8%)	5,129 (96.8)	37	0 (0%)	2 (5.4%)	35 (94.6%)	16
병원급	151	128 (84.8%)	4,376 (34.2)	61	14 (23.0%)	29 (47.5%)	18 (29.5%)	67
의원급	2051	1,569 (76.5%)	19,873 (12.7)	1,188	410 (34.5%)	399 (33.6%)	379 (31.9%)	381
약국	250	186 (74.4%)	3,736 (20.1)	124	42 (33.9%)	16 (12.9%)	66 (53.2%)	62

○ 국․공립요양기관의 진료비 허위청구에 대한 제재 미흡

- 허위․부당청구에 대한 업무정지 및 과징금 처분은 하고 있지만, 부정청구 행위자에 대한 징계는 미실시

․업무정지(10~63일), 과징금(569~1,600만원) 및 의료인 자격정지처분(3~7월)을 받았음에도 불구하고 허위청구기관 중 5개소는 징계를 미실시하였고, 1개소는 불문처리

※ ○○시 학교보건원, 경남 ○○시 △△보건진료소 등 5개소의 허위청구에 대한 징계 미실시, 경남 ○○군 △△보건진료소 등 1개소 불문처리(청렴위 실태조사)

- 감사부서는 청렴위 실태조사를 통하여 보건진료소의 행정처분사실을 처음 인지하는 등 감독기관의 지도․감독 부실

○ 업무정지처분을 받고도 진료행위 지속

- 업무정지처분을 회피하기 위하여 요양기관 폐업 후 동일 장소에서 상호변경 또는 타인명의로 재개설하거나 장소를 옮겨 타인 명의로 재개설하는 등 요양급여를 계속 실시

- 건강보험법 및 의료법 위반에 따른 행정처분에 대하여 당해 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 요양기관이 승계한다는 근거 규정 미비

※ 업무정지 행정처분을 받은 경우 당해 요양기관 명의로만 일정기간 요양급여를 하지 못하도록 규정(국민건강보험법 제85조 제3항)

- 요양기관 개설시 행정처분 여부 확인과정 미흡

▸ 업무정지 처분을 받은 28개 요양기관 중 21곳(75%)이 원 처분 대상자가 편법 운영('06년, 심사평가원 업무정지처분 이행실태조사)

▸ '01년 업무정지처분을 받은 7개 기관 중 7개, '03년 9개 기관 중 8개, '04년 3개 기관 중 3개가 요양기관을 폐업하고, 같은 장소에서 제3자 명의로 개설('05년, 감사원 감사결과)

□ 위법행위에 대한 형사처벌 총체적 부실

< 허위청구에 따른 형사고발 절차 >

심사평가원		⇒	보건복지부		⇒	시․도		⇒	시․군		⇒	보건소		⇒	검찰청		⇒	법 원
현지조사 및 정산			처분 확정			송부			송부			고발			기소유예 혐의없음 구약식 기소			징역 벌금 선고유예

○ 허위청구 등에 대한 형사고발 운영 부적정

- 보건복지부에서 허위청구에 대한 형사고발을 보건소의 협조를 받아 수행하고 있으나 업무위탁에 대한 근거규정이 없어 시․도 및 보건소의 고발업무 수행 인지도 미흡 및 미고발조치가 대부분

※ '04 ～ '06년간 진료비 허위청구행위로 행정처분을 받은 요양기관(488개소) 중 고발조치는 52개소(10.7%)에 불과(청렴위 실태조사)

- 고발대상(요양기관 개설자), 고발기준(허위청구액 ○원 이상, 허위청구비율 ○% 이상 또는 허위청구를 한 모든 요양기관 등), 폐업 또는 업무정지한 경우 등 업무처리기준 부재

○ 요양급여기준 등에 대한 전문가 부족으로 고발업무 수행 한계

- 실제 진료비 현지조사를 담당하지 않는 보건소 담당자가 고발업무 수행

- 의료법 등에 허위청구 기준이 명확하지 못하여 기소․판결을 담당하고 있는 검찰청․법원의 판단기준 부재

○ 형사고발 결과 기소유예 등으로 인한 행정처분 감경사례 빈발

- 보건복지부 등에서 '04～'06년간 형사고발한 결과 벌금 이상의 처분을 받은 경우는 23.6%에 불과하고, 기소유예나 혐의 없음으로 종결되는 경우가 약 43.6%

- 형사고발을 함으로써 오히려 제재의 강도가 약해지는 역효과 발생

※ 업무․자격정지 등 행정처분의 감경(의료관계 행정처분규칙)

․ 기소유예 : 해당 처분 기준의 2분의 1의 범위 내에서 감경

․ 혐의없음 : 해당 처분 취소

․ 선고유예 : 해당 처분기준의 3분의 1의 범위 내에서 감경

○ 여러 행정기관을 거쳐 고발업무를 수행함에 따라 고발․기소 관리, 폐업시 방치, 최종 판결 여부 미확인 등 사후관리가 부실하고 미고발시 방치

□ 부당이득금 및 과징금 환수 미흡

○ 건강보험료는 납부 이행강제를 위해 독촉, 체납처분, 공매, 가산금 부과 등의 조치를 할 수 있도록 규정하고 있으나 부당이득금은 환수를 강제할 수 있는 명확한 규정 미비

▸ '05～'06년 부당이득금 899억원 중 98억원 미환수, H병원은 부당이득금 1억4,767만 원을 한 푼도 내지 않았으며, D정형외과는 1억7,670만 원 중 고작 27만 원만 낸 채 버티고 있음('06 건강보험공단 국정감사)

○ 부당이득금 분할납부제도 운영 부적정

- 법령에 근거 없이 부당이득금 분할납부제도를 건강보험공단 내부 업무처리요령으로 운영

- 분할횟수 승인기준도 없이 납부의무자가 신청하면 분할납부 승인

※ 부당이득금의 4～5배인 과징금의 경우 국민건강보험법 시행령 제61조 제1항 별표에 분할납부 근거를 두고 12개월 이내, 최대 24개월로 한정

< 부당이득금 분납 운영현황('04～'06, 국민건강보험공단) >

분납횟수		계		1~12월		13~24월		25~48월		48월 이상
기관수		118		97		12		8		1

○ 과징금 체납 방치

- 업무정지처분에 갈음하는 과징금 체납 과다

▸ 진료비 허위․부당청구에 따른 과징금 미납 요양기관이 151개소에 달하고, 미납금액이 75억여 원이며 미납기간이 3년이 넘는 요양기관이 12개소이고, 1억 원 이상의 과징금을 미납하고 있는 요양기관이 16개소('06. 6. 현재)

▸ 업무정지에 갈음하는 과징금을 내지 않으면서 건강보험공단에서 받아간 진료비는 540억 원이며 A병원은 '05. 5. 2억5,600만 원의 과징금을 부과 받은 이후 43억여 원의 진료비를 청구해 받아갔지만 '06. 6.까지 과징금 미납(보건복지부의 국회제출자료, 2006)

- 국가의 채무와 채권이 동일인에 속하는 경우에는 이를 상계처리 할 수 있음에도 방치

※ 국고금관리법 시행규칙 제77조(상계) ① 수입징수관·지출관 및 출납공무원은 「민법」 의 규정에 따라 국가의 채무와 채권이 동일인에 속하는 경우에는 이를 상계처리 할 수 있다.

Ⅴ		제도개선방안

	【 기 본 방 향 】
￭ 투명한 진료비 청구풍토 조성 ￭ 요양기관 부당행위 조사 및 관리체계 강화 ￭ 의료서비스 신뢰 회복 및 건강보험 재정 건전화

1. 진료비 허위․부당청구 판정기준 명료화

□ 허위․부당청구의 정의 및 유형의 구체화

○ 현재 추상적으로 규정되어있는 허위․부당청구의 정의를 구체화하고 그 유형을 예시

구 분	현 행	개 선
허위청구	◦ 의료법 제53조 : 관련서류를 위조․변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구	- 정의 : 실제 존재하지 않는 진료․조제행위에 대해 관련서류를 위․변조하는 등 부정한 방법으로 진료비 청구 < 예시 > ․입․내원(내방)일수 증일 및 허위청구 ․비급여대상을 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 청구 ․실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료 재료대를 청구
부당청구	◦ 국민건강보험법 제 85조 : 사위 기타 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때	- 정의 : 진료․조제행위는 실제 존재하나 관련 법령에서 정한 요양급여 및 진료수가기준을 위반하여 요양급여비용을 보험자․가입자 및 피부양자에게 부당청구 < 예시 > ․보건복지부 고시 및 산정기준을 위반하여 진료비용 청구 ․의약품(재료대), 검사료 등 대체․초과 청구 ․실제 사용량 등을 초과하여 청구 ․본인부담금 과다징수 등 ․미근무 의료인력에 따른 진료비용 청구 등

□ 허위․부당청구 기준의 법령화

○ 허위․부당청구 기준을 법령화함으로써 업무처리의 기준과 결과에 대한 예측가능성을 제고하여 요양기관과의 견해차이 해소

※ “독점규제 및 공정거래에 관한 법률 시행령”에서 불공정거래행위의 유형 및 기준을 상세하게 법령화

○ 진료비 현지조사의 당위성, 제재의 근거인 허위․부당청구 기준을 명확히 규정하여 현지조사, 행정처분 및 벌칙 등에 적용

⇒ 의료법령에 반영

2. 진료비 청구 적정성 확인조사 투명성 제고

□ 조사대상기관 선정기준 합리화

○ 조사 대상기관 선정 형평성 제고

- 최근 몇 년 이내에 현지조사를 받았더라도 행정처분기준에 부합하는 경우 조사대상에 포함

※ 진료비 허위․부당청구 행위로 현지조사를 통하여 업무정지처분을 받았음에도 또다시 부정청구하는 사례가 다수 발생

- 국․공립요양기관 등에서도 진료비 허위․부당청구 행위가 발생하고 있으므로 조사대상에 포함

※ ‘06년 국․공립요양기관 현지조사 결과 9개소 중 7개소가 과징금처분 받음

⇒『건강보험 요양기관 현지조사 지침』, 『국민건강보험공단의 현지조사심의회 운영기준』에 반영

□ 현지조사 대상 확대

○ 진료비 환불건수 및 환불액 상위기관 조사대상에 포함

-『진료비용 확인요청제도』에 의한 환불건수 및 환불액을 기준으로 일정 범위에 포함되는 요양기관 현지조사 실시

※ 진료비 환불 요양기관 중 현지조사를 받은 기관은 '05년 5개소, '04년 3개소에 불과('06년 보건복지부 국정감사)

○ 민원발생건수, 부당청구건수, 부당금액 상위 요양기관에 대한 기획현지조사 실시

※ '04～'06년 현지조사 결과 종합병원 1개소 당 부당금액이 96.8백만 원으로 가장 많고, 진료비용 확인요청에 따른 환불금액의 88.2% 차지('06년, 심사평가원)

< 조사대상 선정기준 강화 >

구 분	현 행	개 선(예시)
진료비 환불액	선택적으로 3～5개소 (선정기준 없음)	환불액 상위 5% 이내 또는 환불액 일정액 이상
대형요양기관 (종합병원 이상)	부당금액은 충족하지만 부당비율이 충족되지 않아 조사대상에서 제외될 가능성 많음	부당금액 일정액수 (1억원 / 6월) 이상

⇒ 『건강보험 요양기관 현지조사 지침』에 반영

□ 심의위원회 운영의 공정성․책임성 강화

○ 조사대상기관 선정, 정산심사, 의견청취 등을 위한 회의자료 작성시 요양기관 명단을 비실명으로 처리하여 연고 등에 따른 부패발생가능성 차단

○ 심의위원에 민간 외부위원 참여 및 위촉절차 마련

※ 현재 보건복지부, 심사평가원, 건강보험공단 담당자로 구성․운영

○ 대면심의를 원칙으로 운영하고, 부득이 서면심의로 할 경우에 그 사유를 적시하여 사전의결을 득한 후 시행

○ 회의록 작성을 의무화하고, 발언자, 발언 내용 특히 조사대상 및 행정처분 제외사유 등을 상세히 기록하여 책임성 강화

⇒ 『건강보험 요양기관 현지조사 지침』에 반영

□ 현지조사의 책임성․공정성 제고

○ 현지조사 실명제 도입

- 조사 대상기관 선정단계부터 이행실태 점검단계까지 각 단계별 담당자를 전산시스템에 기록․관리하여 책임성 제고

- 확인심사, 진료비 현지조사, 사후관리 과정에서의 누락, 금품 및 향응수수 등 부패행위를 방지

※ 국세청에서도 세무조사 진행과정 및 사후관리에 대한 “조사실명제” 도입 예정

○ 조사대상기관에 따른 이해충돌 회피 의무화

- 조사 요원이 조사 대상 요양기관과 학연․혈연 및 입사 전 근무 요양기관 등 개인적인 연고관계가 있을 경우 스스로 회피

- 조사 요원들의 연고 등에 의한 부패발생가능성 사전차단

○ 조사요원이 조사과정에서 하여야 할 일, 하지 말아야 할 일 등 현지조사 수행지침 규정

⇒ 『건강보험 요양기관 현지조사 지침』에 반영

□ 조사대상범위 확대 기준 및 절차 마련

○ 조사대상범위 확대요건 및 절차의 구체화․객관화

- 조사과정에서 허위청구 적발시 조사대상범위를 1년분으로 자동 확대하고, 조사대상범위를 확대하지 않을 경우 그 이유를 소명

- 조사대상범위를 1년 이상 확대시 허위청구 금액 및 비율 등을 고려한 구체적인 확대기준 마련

- 조사대상범위 확대시 그 구체적 이유와 근거를 첨부하여 보건복지부의 승인을 거쳐 확대하도록 하여 투명성․책임성 확보

⇒ 『건강보험 요양기관 현지조사 지침』에 반영

□ 현지조사에 대한 확인점검 및 평가 강화

○ 보건복지부 및 심사평가원은 조사대상기관 선정, 조사대상범위 운영, 조사과정, 정산심사, 행정처분 등의 적정성 여부에 대한 주기적 점검 실시

※ 국세청의 경우 지방청, 본청, 감사원에서 세무조사 확인점검 실시

⇒ 『보건복지부 및 심사평가원 연간 감사업무 추진계획』에 반영

○ 객관적인 수치로 계량화가 가능한 업무성과를 정기적으로 평가하고 그 결과를 인사 및 성과급에 반영

※ 평가대상 예시 : 현지조사 대상기관 의뢰건수, 행정처분 대상기관 적발률, 보험료 징수율, 부당이득금․과징금 환수율, 현지조사 누락건수, 감사지적사항 등을 반영

⇒ 심사평가원, 국민건강보험공단 인사규정에 반영

□ 조사대상 누락 등 부패행위에 대한 징계 강화

○ 현지조사 대상기관 미의뢰․미실시, 행정처분 대상기관 미통보, 형사고발  등 각종 누락행위에 대한 징계 강화

※ 행정처분대상임에도 현지조사 미의뢰(19개소)에 대하여 “주의”조치, 의뢰된 요양기관 현지조사 미실시(255개소)에 대하여 “경고” 조치, 현지조사후 정산결과 행정처분대상임에도 처분 미의뢰(113개소)에 대하여 “경고”조치만 취함(보건복지부 및 심사평가원 징계자료, 2005)

※ 세무조사의 경우 무마․누락․미실시에 대하여 중징계 및 형사고발을 함

○ 현지조사 절차 미준수 행위 징계조치

- 본부의 승인 없이 임의로 조사기간을 확대하거나 조사대상범위를 축소․확대하는 행위

- 허위․부당청구 행위가 있음에도 조사대상범위 확대 승인 미요청

⇒ 심사평가원․국민건강보험공단의 인사규정에 반영

3. 요양기관 지도․감독 관련 통합DB 구축

□ 진료비 현지조사 및 사후관리 관련 기록 체계화

○ 요양기관별로 현지조사 의뢰, 현지조사, 정산, 행정처분내역 산출, 행정처분, 이행실태, 형사고발까지 일련의 과정을 기록․전산관리

※ 주요 기록사항(예시) : 조사의뢰 내역, 심의위원회 회의결과(선정 및 제외사유), 현지조사 담당자 및 결과, 조사대상범위 확대 및 미확대 내역, 정산심사 및 처분결과, 조사 미실시기관 내역, 행정처분 이행실태조사 내역 등

⇒ “요양기관별 진료비 현지조사 관리시스템” 구축

□ 행정처분 이행점검 강화

○ 진료비 허위․부당청구로 업무정지처분을 받은 요양기관, 자격정지 및 면허취소자에 대한 이행실태조사 강화

○ 허위청구 전력이 있는 요양기관 등 취약분야 집중관리

- 허위청구 전력이 있는 요양기관에 대한 진료내역 통보, 수진자 조회를 집중 실시하고, 진료비 집중심사 대상기관으로 선정하여 허위․부당청구가 의심될 경우 현지조사 실시

※ 미국의 경우 보건복지부(DHHS) 감사관실의 부적절 청구 감사 세부내역에 따르면 진료비 부정청구 관리를 통하여 '96년 13.8%에서 '02년 6.3%로 부정청구 금액이 지속적으로 감소

⇒ 『건강보험 요양기관 현지조사 지침』에 반영

4. 위법행위에 대한 모니터링 및 자율적 개선 촉진

□ 허위․부당청구에 대한 국민의 관심 제고 및 신고 활성화

○ 현재 건강보험공단에서 일부 부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 “진료내역통보” 제도를 전 국민 대상으로 확대

- 요양기관으로부터 진료비 청구가 이루어진 모든 세대를 기준으로 진료받은 기록을 연 1회 정기 통보

※ ‘06년의 경우 417만 세대(전체 1,785만 세대 23.3%)에 대해 “진료내역통보” 우편 송달, 부당청구 12.8만 건 적발하여 13.7억 환수

※ 서울 은평구 소재 ○○의원의 경우 노인 무료진료를 빙자하여 개인정보 도용 후 ‘05~’06년 동안 2.4억원 부당청구하여 적발, “진료내역통보”에 의해 부당사실 최초 인지

- 통보내용은 본인이 진료내역 확인에 필요한 사항으로 하되, “요양기관명”, “방문일시ㆍ일수”, “입원ㆍ외래”, “진료비 내역”은 반드시 포함

※ 개인정보 및 사생활 보호를 위해 정신과, 비뇨기과 등 특수상병에 대해서는 개인별 “수진자 조회”를 통해 진료내역 확인

- “진료내역통보”를 통해 허위ㆍ부당청구 적발시 「진료내역 신고보상금」제도에 의거 소정의 보상금 지급

⇒ 『국민건강보험공단 업무처리요령』에 반영

○ 진료내역 등에 대한 국민의 알권리 강화

- 환자에 대한 진료내역 제공의무에 관한 사항을 요양기관 진료비 수납창구에 게시 의무화

※ 공개의무사항 : 의료법 제20조제1항(진료기록 열람․사본교부), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조(요양급여비용 계산서·영수증의 발급 및 세부산정내역)

- 진료내역통보서, 건강보험증, 건강보험료 납입고지서, 진료비 영수증 등에 『진료비 허위․부당청구 신고보상금제도』, 『진료비 확인요청제도』 안내

※ 진료비용 확인요청제도를 통하여 국민들에게 환불 결정한 금액이 '06년 21.3억 원으로 전체 진료비 확인요청건의 30%에 해당(심사평가원)

○ 진료비 세부산정내역 제공 거부 등에 대한 제재조항 마련

- 요양급여비용 계산서·영수증의 발급 및 세부산정내역 요구 거부, 진료내역 제공의무에 관한 사항 진료비 수납창구 미게시 등 대상

⇒ 의료법 제20조 (기록 열람 등), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조(요양급여비용 계산서·영수증의 발급 및 보존) 및 별지서식 제6호 내지 제12호,『국민건강보험공단 업무처리요령』에 반영

○ 진료비 허위․부당청구 신고 활성화

- 진료비 허위․부당 청구 신고보상금․포상금 증액을 통한 국민과 내부종사자의 신고 활성화 유도

구 분		현 행	개선(예시)
신고보상금 (진료내역 신고제)	최저금액	- 환수금 합산액 ․ 2만원 미만 : 6천원 ․ 2만원 이상 : 30%	- 환수금 합산액 ․ 2만원 미만 : 1만원 ․ 2만원 이상 : 50%
	최고금액	500만원	2,500만 원(5배)
신고포상금 (공익신고포상제)	최저금액	4만5천원	10만원
	최고금액	3,000만원	∙건보부담금 금액별로 세분화 ∙최고금액 1억원

※ 지급실적 : 신고보상제도는 '06년 5,300건 4,076만원(건당 7,690원) 지급, 공익신고 포상금제도는 '05～'06년 12건 2,299만원(건당 230만 원) 지급

⇒『진료내역 신고보상금지급규칙』, 『요양기관 내부종사자 공익신고 포상금 지급규칙』에 반영

□ 요양기관의 자율적 개선노력 촉진

○ 진료비 허위․부당청구 자진신고제도 도입을 통한 자율정화 및 법집행 실효성 제고

- 허위․부당청구 행위를 자진신고 하는 경우 부당이득금은 전액 환수하고, 업무정지 등 행정처분은 감면, 형사고발은 면제

※ 현지조사를 우려해 자진신고하는 편법을 방지하기 위하여 예비 확인심사 및 현지조사 의뢰 이후의 자진신고는 불인정하고, 진료비 허위․부당청구를 하고서 자진신고제도를 반복적으로 악용하는 것을 방지하기 위하여 이용한도(예시 : 최근 3년 이내 1회)를 둠

	【 자진신고제도 운영현황 】
ꋮ 공정위는 담합에 가담했어도 이를 공정위에 자진 신고하거나 관련 자료를 제공하는 등 조사에 협조하면 고발이나 과징금 부과 등의 제재 조치를 면제 또는 경감해주는 「자진신고자 감면제도(부당한 공동행위 자진신고자 등에 대한 시정조치 등 감면제도)」와 위장계열사를 통한 대기업집단 규제제도의 면탈행위를 방지함으로써 법집행의 실효성을 제고하기 위하여 「위장계열사에 대한 자진신고제도」 운영 ꋮ 노동부는 산업재해 자진신고 사업주에 대하여는 사법처리를 유보해주는 「산재은폐 자진신고제도」를 운영중이며, 고용․산재보험에 장기간 가입하지 않았던 사업체가 자진신고기간에 가입하면 과거 보험료의 일부를 감면해주는 「고용․산재보험료 자진신고·납부제도」를 운영 ꋮ 법무부는 강제추방을 당하지 않고 벌금을 내지 않으며 자진신고 후 1년 내에 본국으로 돌아가는 「불법체류 이주노동자 자진신고제도」를 운영 중이며, 과거의 분식회계를 자진 신고하는 기업은 형사처벌을 면제해주는 제도적 방안 마련 중 ꋮ 국세청은 양도소득 산출세액 10% 감면, 「양도소득세 자진신고납부제도」운영

⇒『의료법령』에 반영

○ 허위․부당청구 사전예방을 위한 교육 및 홍보 강화

- 행정처분을 받은 기관, 신규 개설기관 진료비 청구 관련 교육이수 의무화

※ 교육이수명령제도 운영 기관 : 공정위(불공정거래행위자), 청소년위(청소년성범죄자)

- 의료인력 보수교육과정에 “내부공익신고”, “자진신고”에 관한 사항 포함

- 의약단체 등을 통하여 현지조사제도의 안내, 요양급여 청구요령, 주요 부당청구 유형 및 사례 등의 정보제공으로 투명한 진료비 청구풍토 확산 유도

⇒ 의료법 시행규칙 제21조의2 (보수교육)에 반영

5. 위법행위에 대한 제재의 실효성 제고

□ 진료비 허위청구기관 실명 공개

○ 진료비 허위청구기관을 공개하여 진료비 청구의 투명성․적정성 제고 및 예방적 기능 강화

- 공개대상 허위청구의 정도(비율, 금액, 반복여부 등), 공개절차(행정처분 확정 후), 방법(언론 및 홈페이지), 공개내용(요양기관명, 위치, 진료과목 등)의 기준 마련 및 법령화

※ '06년 보건복지부의 현지조사결과 부당유형 중 허위청구가 28.4% 차지하고, 허위청구기관수(209개소)가 '04년(101개소) 대비 2배 증가

	【 다른 법령의 실명공개 사례 】
ꋮ 공정거래위원회(독점규제 및 공정거래에 관한 법률, 표시․광고법, 하도급법, 방문판매법, 전자상거래소비자보호법, 가맹사업거래의공정화에관한법률) : 법률 위반에 대하여 시정명령을 받은 사실을 공표(신문, 사업장, 전자매체에 공개토록하고 미이행시 고발) ꋮ 국세청(국세기본법), 관세청(관세법), 지자체(지방세법) : 고액․상습체납자 ꋮ 청소년보호위원회(청소년의 성보호에 관한 법률) : 청소년 성매매 등의 범죄를 범하고 형 확정된 자

< 한국, 미국, 일본의 진료비 허위청구기관 공개제도 비교 >

구분	한 국	미 국	일 본
공개근거	-	HIPAA (건강정보관련법률)	보험의료기관등의 등록에 관한 정령
공개방법	-	Web Site에 공개	공시 및 공표
공개범위	-	이름, 기관명, 주소, 생년월일, 퇴출일자 및 이유 등	기관명, 주소, 조치의 종류 등

< 한국, 미국, 일본의 진료비 허위청구기관 처분 비교 >

구분	한 국	미 국	일 본
행정 처분	- 1년 이내 업무정지처분 또는 환수금액의 4~5배 과징금 처분 - 허위청구시 면허자격정지처분 병과 - 임의적인 형사고발	- 공적건강보험프로그램에서 최소 3년에서 5년 이상 퇴출 - 민․형사상 소송 제기	- 지정(등록)취소 ※ 5년 이내 재등록 거부 - 환수금액에 40% 가산금 부과

⇒ 의료법에 반영

□ 위법행위에 대한 제재의 강화

○ 진료비 허위청구에 대한 형사고발 운영규정 마련

- 형사고발 대상․기준․절차를 구체적으로 규정하여 고발업무 체계화

- 형사고발의 전문성 확보를 위해 위반사실을 조사한 전문기관이 고발업무를 수행

※ 예시

ꋻ고발기준 : 허위청구 비율 ○% 이상, 허위청구액 ○원 이상

ꋻ고발절차 : 심사평가원, 건강보험공단 조사 → 보건복지부 처분 확정 → 심사평가원 또는 건강보험공단 고발업무 수행

⇒ 의료법령, 국민건강보험법령, 건강보험 요양기관 현지조사 지침에 반영

○ 국․공립요양기관의 진료비 허위․부당청구에 대한 관련자 책임 강화

- 의료인력에 대한 일정기간 이상의 면허자격 정지시 업무수행 불가에 따른 직권면직 등 신분적 조치

- 허위청구 요양기관 대표자 및 관련자 형사고발

- 행정처분 통보시 감사담당부서에 통보하여 징계누락 방지

※ 현재는 부당이득금 환수 및 업무정지에 따른 과징금 처분만 하고 있으나 국고에서 국고로 이동한 것에 불과하여 제재의 실효성 미흡

⇒ 국․공립요양기관의 인사규정, 건강보험 요양기관 현지조사 지침에 반영

○ 업무정지처분 회피에 대한 제재의 실효성 제고

- 건강보험법 및 의료법 위반에 따른 업무정지처분 장소적 효력 승계

- 업무정지 처분을 받은 후 폐업하고 동일 장소에서 개설자 명의를 변경하여 개설(실질적 운영)하거나, 장소를 이전하여 개설하거나, 다른 요양기관과 합병하여 요양급여를 계속하는 편법사례 방지

※ 약사법, 식품위생법, 먹는물관리법, 골재채취법, 축산물가공처리법 등에서 행정처분의 절차가 진행 중이거나 확정된 경우 행정처분 효력을 승계하도록 규정

- 요양기관 개설 및 변경 허가시 요양기관 및 의료인의 행정처분 여부 확인 의무화

⇒ 국민건강보험법, 의료법에 반영

○ 대형 요양기관의 위법행위에 대한 제재 강화

- 행정처분 산정기준인 부당비율(총 부당금액/요양급여비용 총액)과 월평균 부당금액에 총 부당금액 규모(금액규모별로 세분)를 반영함으로써 처분의 적정성․형평성 제고

※ 부당비율(총부당금액/진료비용총액)을 적용함에 따라 병․의원급에 비하여 종합병원 이상은 현지조사 및 행정처분을 받을 가능성이 매우 낮음

⇒ 국민건강보험법 시행령 제61조(과징금 등 행정처분기준) 별표5에 반영

○ 요양기관 의료인력 변동 미신고, 지연신고 및 허위신고에 대한 제재근거 마련

- 사위 기타 부당한 방법으로 의료인력을 신고하여 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하거나, 변동사항 미신고 또는 법정기한 내 지연 신고하는 경우에 대한 제재근거 마련

⇒ 국민건강보험법 제85조(과징금 등)에 반영

□ 부당이득금 및 과징금 환수 강화

○ 부당이득금․과징금 체납시 진료비 상계처리 규정 마련

- 허위․부당청구한 부당이득금을 내지 않고 버티는 사례를 방지하기 위하여 독촉, 체납처분, 가산금, 진료비와 상계처리 등 환수를 강제할 수 있는 명확한 근거 규정 신설

- 요양기관에 대한 특혜를 제거하여 국민건강보험 가입자와 형평성 제고

※ 국민건강보험법에서 가입자의 건강보험료 체납에 따른 가산금(5/100), 독촉, 체납처분, 상계처리를 규정하고 있으나 요양기관의 부당이득에 대하여는 별도의 규정이 없음

※ 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에서 체납과징금에 대한 가산금 부과

⇒ 국민건강보험법 제52조 (부당이득의 징수), 국민건강보험법 제85조 (과징금 등)에 반영

○ 부당이득금 분할납부제도 마련

- 부당이득금 납부 징수율을 제고하고, 요양기관의 원활한 경영을 통한 환자 불편 해소를 위하여 분할납부제도 법적근거 마련

- 건강보험료, 과징금 등의 분할납부기간 등을 고려하여 최대 12월의 범위 내에서 운영

※ 건강(지역)보험료의 경우 최대 18월 범위 내에서 분할납부

※ 부당이득금 규모는 과징금의 1/4 ～1/5수준이며 과징금의 경우 국민건강보험법 시행령 별표 “업무정지처분 및 과징금 부과의 기준”에서 최대 24월의 범위 내에서 분할납부 허용

※ 소득세법은 45일 이내, 관세법은 12월 이내 분할납부 허용

- 부당이득금 분납횟수 결정기준 구체화 및 분납승인취소 사유 규정

※ 연간 매출액 대비 부당이득금 규모를 고려하여 분납횟수를 산정하고, ○회 이상 미납시 분납 승인 취소

⇒ 국민건강보험법 제52조(부당이득의 징수)에 반영

Ⅵ		조치사항

○ 권고일자 및 대상기관 : 2007. 7.  , 보건복지부

○ 조치사항

구 분	세부개선과제	조치기한
진료비 허위․부당청구 판정기준 명료화	◦ 허위․부당청구의 정의 및 유형의 구체화 ◦ 허위․부당청구 기준의 법령화	'07. 12. '08. 8.
진료비 청구 적정성 확인조사 투명성 제고	◦ 조사대상기관 선정기준 합리화 ◦ 현지조사 대상 확대 ◦ 심의위원회 운영의 공정성․책임성 강화 ◦ 현지조사의 책임성․공정성 제고 ◦ 조사대상범위 확대 기준 및 절차 마련 ◦ 현지조사에 대한 확인점검 및 평가 강화 ◦ 조사대상 누락 등 부패행위에 대한 징계 강화	‘07. 12.
요양기관 지도․감독 관련 통합DB 구축	◦ 진료비 현지조사 및 사후관리 관련 기록 체계화 ◦ 행정처분 이행점검 강화	'07. 12. ‘07. 12.
위법행위에 대한 모니터링 및 자율적 개선 촉진	◦ 허위․부당청구에 대한 국민의 관심 제고 및 신고 활성화 ◦ 요양기관의 자율적 개선노력 촉진	'08. 8.
위법행위에 대한 제재의 실효성 제고	◦ 진료비 허위청구기관 실명 공개 ◦ 위법행위에 대한 제재의 강화 ◦ 부당이득금 및 과징금 환수 강화	'08. 8.