과 제 명	의료급여지급지연이자의 지급규정 신설
제 출 자	한경식 전문위원
의 결 일	08. 8. 20.
소관기관	보건복지가족부장관	분 야	보건복지
주 문	보건복지가족부장관은 국민건강보험공단이 건강보험심사평가원으로부터 의료급여비용심사결과통보서를 받은 날로부터 10일 이내에 의료급여를 지급하지 않으면 ｢국민건강보험법｣ 제75조 제2항 후단에 규정한 이자를 가산하여 지급하도록 ｢의료급여법 시행규칙｣ 제21조 제3항을 개정할 것을「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제47조에 의하여 제도개선 권고한다.

1. 현  황

○ 의료급여사업은 생활이 어려운 국민에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 기여함을 목적으로 하는 국비사업으로써 국민건강보험공단(이하 “공단”)이 업무를 위탁받아 시행하고 있다.

○ 의료급여사업에 소용되는 비용은 국가 또는 지방자치단체가 공동으로 부담하고 있으나, 보건복지가족부가 편성한 의료급여비 예산액에 따라 자동적으로 지방자치단체의 의료급여비가 편성되고 있다. 최근 수급자수의 증가 및 진료수가의 인상 등으로 매년 의료급여예산액은 증가하고 있는 추세에 있으며, 2007년 의료급여 예산은 3조 5천7백66억원으로써 2006년 대비 34% 증가한 것으로 나타났다.

【연도별 의료급여 예산현황】

(단위 : 억원)

구분	2002년도	2003년도	2004년도	2005년도	2006년도	2007년도
예산액	22,119	23,073	24,631	29,057	34,885	46,752
국 비	16,901	17,612	18,807	22,145	26,621	35,766
지방비	5,218	5,461	5,824	6,912	8,264	10,986

※ 자료제공: 보건복지가족부

○ 의료급여비는 의료기관이 의료급여지원대상자를 진료한 후 건강보험심사평가원에 심사를 거쳐 건강보험공단이 해당 의료기관에게 지급하도록 되어 있으나, 해당 의료기관은 건강보험심사평가원의 지급결정일로부터 1-3개월이 지연되어 의료급여비를 수급하고 있는 현실이다.

○ 그러나 수급자수 증가의 예측 어려움, 진료수가의 인상, 수급자 및 공급자의 적정의료 이용 및 제공인식 부족, 지방자치단체 등 관리운영기관의 관리 및 책임의식의 부족 등 복합적인 요인에 의하여 심평원의 지급결정일로부터 1개월 내지 3개월 지연되어 지급되는 의료급여액은 2007년도 기준 4,430억원에 달하고 있다.

【연도별 의료급여 체납현황】

(단위 : 백만원)

구 분	기준일	의료급여 체납액	비 고
2001년	2002. 01. 05	239,379	-
2002년	2003. 01. 04	98,902	-
2003년	2003. 12. 31	38,469	-
2004년	2004. 12. 31	109,806	-
2005년	2006. 01. 02	443,574	2005. 10. 이후 체납
2006년	2006. 12. 31	877,007	2006. 8. 이후 체납
2007년	2007. 12. 31	442,996	2007. 10. 이후 체납

※ 자료제공: 국민건강보험공단

2. 문제점

○ 해당 요양기관은 자체의 비용부담으로 의료급여수급권자를 진료한 이후 심평원의 심사를 거쳐 의료급여지급 금액이 확정되었음에도, 그 심사결정일로부터 약 1-3개월 후에 요양급여를 지급받게 됨으로써 여러 가지 경영상의 문제점을 초래하고 있다. 즉, 의료급여의 지연지급으로 인하여 해당 요양기관의 경영부실화, 직원들에 대한 임금의 지연지급, 의료급여수급권자에 대한 진료거부감, 선(先) 요양급여․후(後) 지급에 따른 대체 비용의 부담 등의 문제점이 발생하고 있다.

○ 그리고 요양급여의 지급지연에 따른 의료기관의 의료급여수권자에 대한 진료거부감에 따른 환자의 진료접근성을 저해하는 요인으로 작용하고 있다.

3. 개선방안

○ 정부의 의료급여수급권자의 인정기준 변동에 따른 자격변동, 지방자치단체의 의료급여수급권자의 관리소홀, 사회보장성 강화로 인한 의료급여수급권자의 범위확대 등에 따른 의료급여 예산편성의 부적합성으로 인하여 매년 의료급여의 지급이 지연되고 있는 것으로 판단된다.

○ 의료급여법 제27조 및 같은 법 시행규칙 제27조 제3항은 심평원으로부터 의료급여비용심사결과통보서를 송부 받은 공단은 시․도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지체 없이 지급해야 하고, 시․도지사는 추정의료급여비용을 공단의 지정계좌에 예탁하도록 규정하고 있다.

○ 의료급여법상의 의료급여지원제도는 헌법 제34조의 “인간다운 생활권”에 근거하여 생활이 어려운 국민에게 의료급여를 지원하는 것으로써 그 구체적 권리는 국가의 재정형편 등 요러가지 상황들을 종합적으로 감안하여 법률을 통하여 구체화할 때 비로소 인정되는 법률적 권리이고, 입법자에게 광범위한 입법재량권이 인정되는 공공부조의 성격에 해당되는 사회보장수급권이다(헌재 1995. 7. 21. 선고 93헌가14; 헌재 1997. 5. 29. 선고 94헌마33; 헌재 2002. 12. 18. 선고 2002헌마52; 헌재 2003. 7. 24. 선고 2002헌마522․604 및 2003헌마80․80(병합) 참조).

○ 의료급여지원제도가 국가의 예산확보를 전제로 광범위한 입법재량권이 인정되는 공공부조에 해당되는 사회보장수급권에 해당되는 것은 분명하지만, 의료급여법에 의하여 의료급여대상자로 선정된 경우에는 국가에 대하여 구체적 권리로 전환되는 것이고, 의료기관이 의료급여대상자를 진료한 후 심평원의 심사를 통하여 의료급여가 확정된 경우에는 의료급여지급액은 확정된 것으로 보아야 한다.

○ 의료급여지급의 지연은 소용되는 예산추정의 부적합에 따른 불가피한 사유에 의한 것이므로 국세 또는 각종 사회보험료의 과오납에 부당이득에 따른 지연이자와는 그 성격이 다른 것이라도, 이와 형평성을 고려하여 공단이 요양기관에게 의료급여를 지연하여 지급한 경우에는 소정의 지연이자를 지급하도록 하는 것이 타당하다고 판단된다.

○ 국민건강보험법 제75조는 납부의무자가 보험료를 과오납한 경우에는 즉시 그 초과납부액 또는 과오납을 환급금으로 결정하고 그 금액에 대하여는 2008. 9. 29.부터 대통령령이 정하는 이자(1년 만기 정기예금 이자율)를 가산하여 지급하도록 규정하고 있다. 다른 법률에서도 사회보험료 또는 국세 등이 과오납된 경우에 그 금액에 대해서는 소정의 연체이자를 지급하도록 규정하고 있다. 즉, 국민연금법 제100조와 같은 법 시행령 제73조는 보험료를 과오납한 경우에는 대통령령이 정하는 이자(1년 만기 정기예금 이자율)를 가산하도록 규정하고 있는 한편, 같은 법 제62조는 재직자노령연금의 수급권자가 연금지급의 연기를 희망하는 경우에도 매 1개월마다 1천분의 5를 가산하여 지급하도록 규정하고 있다. 그리고 국세기본법 제52조와 같은 법 시행령 제30조 및 같은 법 시행규칙 제13조의 2는 국가가 국세환급금을 세금에 충당하거나 지급한 때에는 그 납부일 또는 지급결정을 한 날까지의 기간과 금융기관의 예금이자율을 등을 참작하여 국세청장이 고시하는 이자율에 따라 계산한 금액을 국세환급금에 가산하도록 규정하고 있다.

○ 위의 관련규정과 의료급여지원제도의 법적 성격을 종합하여 판단하면, 의료기관은 의료급여대상자의 요양급여에 대한 심평원의 심사결정일로부터 구체적으로 의료급여를 청구할 수 있는 구체적인 권리를 취득한 것이다. 따라서 국가의 예산부족 등을 이유로  요양급여대상자에 대한 진료비 지급을 지연하였음에도 요양급여지원제도가 공공부조에 해당된다는 이유로 지연이자를 지급하지 않아도 된다는 보건복지가족부의 견해는 사회보장수급권의 법리와 관련규정의 입법취지를 오해한 것으로 판단된다.

○ 요컨대, 국가의 귀책사유로 확정된 요양급여의 지연에 따른 책임은 국가가 부담하는 것이 당연한 것이므로 최소한 법률에 의한 지연이자를 해당 요양기관에게 지급해야 함은 당연하다고 판단된다. 그리고 국민건강보험법상 심평원의 요양급여심사결정서를 통지받은 날로부터 공단은 특별한 사정이 없는 한 5일(공휴일 제외) 이내에 해당 요양기관에게 요양급여를 지급하고 있다.

○ 따라서 공단이 심평원으로부터 요양급여심사결정서를 통지받은 날로부터 5일 이내에 해당 요양기관에 요양급여를 지급하고 있는 점과 보험가입자가 해당 월의 보험료를 그 다음달 10일까지 납부하도록 한 규정한 국민건강보험법 제69조 및 체납보험료의 일정비율을 가산하여 징수하도록 한 같은 법 제71조와의 형평을 고려하여 공단이 심평원으로부터 의료급여비용지급통보서를 받은 날로부터 10일 이내에 의료급여를 지급하지 아니한 때에는 국민건강보험법 제71조에 의한 가산금을 지연이자로 지급하도록 하는 입법개정이 필요하다.

※ 신․구조문 대비표

구분	현행 법령	개선방안
의료급여법 시행규칙	제21조(급여비용의 심사․지급) ③ 제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부 받은 공단은 법 제27조의 규정에 의하여 예탁 받은 시·도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지체 없이 지급하고 급여비용지급내역이 기재된 의료급여비용지급통보서를 시장·군수·구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다.	제21조(급여비용의 심사․지급) ③ 제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부 받은 공단은 급여비용을 해당 의료급여기관에 10일 이내에 지급하고 급여비용지급내역이 기재된 의료급여비용지급통보서를 시장․군수․구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다. 다만, 공단이 의료급여의 지급을 지체한 경우에는 그 지급기한이 경과한 날로부터 ｢국민건강보험법 ｣ 제75에 제2항 후단을 준용한다.