과 제 명	건강보험 급여제한 예외대상자 확대
제 출 자	전성휘 조사관
의 결 일	08. 12. 15.
소관기관	보건복지가족부장관	분 야	보건복지
주 문	보건복지가족부장관은 건강보험료를 6회 이상 체납하였다 하더라도 급성질환자, 임산부, 희귀․난치성 질환자에 대하여는 급여제한을 하지 않도록 「국민건강보험법」 제48조 제5항을 개선할 것을 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제47조에 의거 제도개선 권고한다.

1. 현  황

가. 현행 국민건강보험법에 의하면, 세대단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간 동안 체납하는 경우 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 제한하고 있으며, 여기서 ‘대통령령이 정하는 기간’은 2008. 9. 3. 법령 개정으로 기존 총 체납횟수 3회 이상 체납한 경우에서 총 체납횟수 6회 이상의 경우로 변경되었다.

나. 이러한 건강보험료 체납자에 대한 급여제한은 대부분 지역가입자에게서 발생하며, 직장가입자의 경우 월 급여액에서 보험료를 원천징수하여 납부하고 있고 납부의무가 사용자에게 있기 때문에 사용주에게만 급여제한이 이루어지고 있는 실정이다.

다. 국민건강보험공단의 자료에 따르면, 2008. 9. 현재 건강보험료를 체납한 사업장은 56,000개소로 체납액은 2천 5억원인데 반해, 지역가입자는 총 1,992,000세대로 체납액은 1조 4천 5백 6십억원에 이르며, 지역가입 체납세대 중 약 49.9%인 994,000세대가 월 3만원 이하의 보험료를 납부하는 세대로 나타났다.

○ 연도별 체납현황

(단위: 천세대/사업장, 억원)

구 분		2005	2006	2007	2008.9
합계	세대 (사업장수)	1,987	2,139	2,108	2,048
	체납금액	12,633	15,330	17,217	16,565
지역	세 대 수	1,952	2,093	2,055	1,992
	체납금액	11,566	13,873	15,547	14,560
직장	사업장수	35	46	53	56
	체납금액	1,067	1,457	1,670	2,005

○ 지역가입자 체납현황(월부과, 소득, 재산현황)

2008.10.10기준(단위: 천세대)

부과금액 구분		계	1만원이하	1만원~ 2만원	2만원~ 3만원	3만원~ 4만원	4만원~ 5만원	5만원~ 10만원	10만원이상
총합계	건수	1,992	148	501	345	235	174	410	180
	금액	14,560	317	1,336	1,820	2,025	1,893	4,842	2,326

※ 3개월이상 유자격 체납기준

라. 또한, 2007. 5. 31. 현재 보험료 3회 이상 체납세대의 연간소득 및 재산현황을 살펴보면, 연간소득이 100만원 이하인 세대가 86.1%이고, 재산이 100만원 미만인 세대가 84.1%로 대부분이 보험료 납부능력이 없거나 부족한 저소득층인 것으로 나타났다.

○ 보험료체납자 연간소득 및 재산현황(2007. 5. 31. 현재)

구분	연간소득		재산
	세대수	비율	세대수	비율
100만원 이하	1,076,224	86.1	1,051,824	84.1
300만원 이하	65,673	5.3	15,658	1.3
500만원 이하	35,085	2.8	10,759	0.9
1,000만원 이하	43,962	3.5	24,267	1.9
5,000만원 이하	26,687	2.3	105,316	8.4
1억 이하	591		25,135	2.0
10억 이하	94		17,021	1.4
20억 이하	0	0.0	263
20억 이상	1		74
전체	1,250,317	100.0	1,250,317	100.0

마. 이러한 체납세대 중 급여제한을 받고 있는 지역가입자 세대수는 2007. 8. 현재 약 209만 세대로 2004년 129만 세대에 비하여 3년 만에 60% 이상 증가하였으며, 이는 지역가입자 4세대 가운데 1세대가 급여제한을 받고 있는 것으로, 국민건강보험공단은 생계형 체납자에 대한 보호방안으로 체납보험료를 탕감해 주는 결손처분제도를 운영하고 있으나 결손처분의 경우에도 도덕적 해이를 우려해 체납보험료의 전액을 면제해주는 것이 아니라 체납 보험료의 일부만 결손처분을 해 주고 나머지는 스스로 납부하도록 하고 있는 실정이다.

○ 연도별 3개월 이상 보험료 체납으로 인한 지역가입자 급여제한 세대 수

구분	2004년	2005년	2006년	2007년
급여제한 세대수	129만 세대	159만 세대	139만 세대	209만 세대
지역가입자 전체 세대 중 비중	15%	19%	17%	28%

* 2006년도는 생계형 체납자들을 대상으로 체납보험료를 대규모로 탕감하여 일시적으로 나타난 현상임.(건강보험료 체납자 급여제한, 차상위계층 건강권 침해 실태와 개선방향, 시민건강증진연구소, 2008. 3. 인용)

○ 연도별 결손처분 추진현황

2008.10.10. 현재(단위 : 세대, 억원)

시 행 일	건수	결손액	보험료	가산금	체납처분비	비 고
2005	876,335	3,819	3,349	470
2006	221,048	794	691	103
2007	139,816	390	336	50	4
2008.9	760,170	3,585	3,145	439	1

바. 우리나라의 건강보험료 체납과 관련된 제도는 크게 ‘보험료 체납에 대한 제재조치’와 ‘체납보험료 발생억제 또는 체납자 구제를 위한 지원제도’로 구분할 수 있는데, 보험료 체납에 대한 제재조치로는 급여제한, 독촉장 발부, 가산금 부과, 체납처분, 부당이득금 징수, 결손처분 사후관리, 체납보험료 특별관리 전담팀 운영이 있으며, 체납발생억제 또는 체납자 구제를 위한 지원제도로는 보험료 경감, 보험료 분할납부, 급여제한기간 중 보험급여 소급인정, 자진납부기간 운영, 저소득․취약계층 건강보험료 지원사업 등이 시행되고 있다.

사. 국민건강보험공단의 2007년도 자료에 의하면, 3개월 이상 체납자들을 대상으로 한 전화설문조사에서 지난 6개월간 몸이 아파도 병의원을 이용 못한 경험이 있는 경우가 남자 89.4%, 여자 97.5%였고, 체납기간동안 병의원을 이용할 때 사용한 방법으로는 본인이 전액 부담한 경우가 가장 많았고, 보험적용을 받은 경우 순이었고, 타인의 보험증을 빌린 경우도 있었던 것으로 나타났다. 또한, 체납된 보험료를 납부하고 병원을 이용한 경우는 13.3%에 불과하였다.

○ 체납기간 동안 병의원을 이용할 때 사용한 방법

구분		계	보험증을 빌렸음	본인전액부담	무작정 사용	분할납부 신청 후 사용	체납보험료 납부후 사용
성별	남	51	3.9	64.7	15.7	5.9	9.8
	녀	24	0	33.3	29.2	16.7	20.8

2. 문제점

가. 우리나라의 건강보험료 체납자 관리는 급여제한, 체납보험료에 대한 가산금 부과, 체납자 의료이용시 부당이득금 징수 등 체납자에 대한 불이익이 강력하고 중복적이다. 특히 급여제한제도는 보험료 체납자가 서비스를 이용할 때 현장(병의원, 약국 등)에서 보험급여를 직접 제한하지 않고 서비스 이용 후 건강보험공단이 사후적으로 발생한 비용을 체납자에게 ‘부당이득금’으로 간주하여 환수하는 방식으로 관리되고 있어 이에 대한 관리비용이 2007년의 경우 약 43억원에 이른다. 이러한 건강보험료 체납자 관리제도는 중복적으로 처리되어 체납자에게 이중, 삼중의 고통이 되고 있을 뿐만 아니라, 이 급여제한이 체납세대주뿐만 아니라 세대원에게도 적용되어 보험료가 체납될 경우 장애인, 희귀질환자 등 의료약자들도 보험혜택을 받지 못하는 문제가 발생하고 있다.

나. 건강보험료 체납자들에 대하여 보험급여혜택을 받지 못하도록 하는 것은 사실상 의료보장의 사각지대를 의미하는 것으로 이는 사회보장에서 ‘보험급여를 받을 권리’를 침해하는 것이며, 향후 보험수가 인상, 건강보험 보장성 개선, 노인인구 증가 등으로 인하여 보험료가 계속 인상될 경우 보험료 체납자가 더욱 증가할 것으로 예상되는바, 이로 인한 의료보장 사각지대가 더욱 확대될 것으로 보여진다.

다. 더욱이 급여제한제도는 보험료를 부담하는 세대단위로 적용되기 때문에 재산과 소득활동 능력이 없는 자 등 사실상 보험료 연대납부 능력이 없는 이들에게도 무차별적으로 적용되고 있는 실정으로 정작 보험급여가 반드시 필요한 이들에게조차 의료권을 제약하여 결국에는 그들을 의료보장의 사각지대로 전락시키는 요인으로 작용하고 있다.

라. 그러나 급여제한 제도가 일정부분 징수율을 높이는 데 효과가 있고, 성실한 가입자와의 형평성 및 보험재정의 악화를 야기할 수 있으므로 지금 현재 급여제한 제도를 폐지하는 것에 대하여는 충분한 검토가 있어야 할 것으로 판단된다. 따라서 우선 급여제한 제도의 보완을 통해 의료권에 막대한 지장을 받는 급성질환자, 임산부, 희귀난성질환자 등은 그 의료권을 보호하는 방안을 마련할 필요가 있다 할 것이다.

3. 제도개선방안

○ 건강보험료를 6회 이상 체납하였다 하더라도 급성질환자, 임산부, 희귀․난치성 질환자에 대하여는 급여제한을 하지 않도록 「국민건강보험법」 제48조 제5항 개정

※ 신․구 조문 대비표

구 분	현행 법령	개선방안
국민건강보험	第48條(給與의 제한) ⑤제3항 및 제4항의 규정에 불구하고 제70조의2의 규정에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 납부한 경우에는 보험급여를 실시할 수 있다. ⑥제3항 및 제4항의 규정에 따라 보험급여를 실시하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 "급여제한기간"이라 한다) 중 실시된 보험급여에 대하여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 한하여 그 보험급여를 인정한다.	第48條(給與의 제한) ⑤제3항 및 제4항의 규정에 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 한하여 보험급여를 실시할 수 있다. 1. 제70조의2의 규정에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 납부한 경우. 다만, 제70조의2의 규정에 따른 분할납부 승인을 받은 자가 정당한 사유 없이 2회 이상 그 승인된 보험료를 납부하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 임신․출산, 급성질환, 희귀․난치성 질환의 경우 <신설> ⑥ (현행과 같음)