과 제 명	의료기관 선택진료제 개선
제 출 자	신동택 조사관
의 결 일	08. 12. 15.
소관기관	보건복지가족부장관	분 야	보건복지
주 문	보건복지가족부장관은 의료소비자의 실질적인 의료서비스 선택권을 강화하도록 「의료법」 제46조 및 「선택진료에 관한 규칙」에 의거하여 시행되는 의료기관 선택진료 관련사항을 별지의 개선방안과 같이 개선할 것을「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제47조에 의거 제도개선 권고한다.

1.  선택진료제도의 개요 및 변천과정

가. 선택진료제도의 개요

○ ‘선택진료제’는 과거 ‘특진’, ‘지정진료’라는 이름으로 불리워지던 것으로 2000년 이후부터 ‘선택진료’라는 명칭으로 변경되어 현재에 이르고 있다. 의료기관에서 특정한 의사를 선택하여 진료를 받는 경우 건강보험에서 정해둔 진료수가 이외의 추가적 비용을 환자가 전액 부담하도록 하는 것을 의미한다.

○ 「선택진료에 관한 규칙」제2조 내지 제6조에는 선택진료를 수행할 수 있는 의료기관은 병원급 이상으로 종합병원과 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원이 포함되고, 선택진료 의사자격은 전문의를 받은 후 10년 경과한 의사, 면허취득 후 15년이 경과한 치과의사 및 한의사, 대학병원 또는 대학부속한방병원의 조교수 이상인 의사로서, 선택진료의료기관의 장은 상기요건을 갖춘 재직 의사등의 80퍼센트 범위안에서 추가비용을 징수 할 수 있는 선택진료 담당의사로 지정하도록 하고 있다.

○ 또한 선택진료비가 부과되는 서비스 항목은 진찰, 의학관리, 검사, 영상진단 및 방사선치료, 마취, 정신요법, 처치 및 수술, 침․구 및 부황 등 8개 분야이며, 선택진료비를 각각 건강보험 진료수가를 기준으로 20～100%범위 내에서 병원장이 결정할 수 있도록 했다.

○ 선택진료비는 환자 또는 보호자가 신청한 선택진료 의사가 직접 진료한 행위에 국한해서만 부담하도록 되어 있으며, 선택진료에 의한 추가비용의 전액을 환자가 내도록 하고 있다.

○ 그 외 선택진료는 환자 또는 보호자가 신청서 또는 전화 등 통신매체를 이용해서 신청과 해지를 할 수 있도록 하고 있으며, 병원은 진료과목별로 선택진료의사와 일반의사의 명단 및 진료시간표, 선택진료의사의 경력과 세부전문분야, 그리고 선택진료비를 받는 진료항목과 선택진료비의 금액을 표기하도록 하고 있다.

나. 선택진료제도의 변천과정

○ 선택진료제는 ‘특진’이라는 이름으로 1962년 국립대학교 의과대학 소속 교수들이 사립대학 의과대학 소속 교수들보다 낮은 급여를 받는 것에 대한 보상방편으로 시작되었으며, 이후  1991년 ‘지정진료’,  2000년 ‘선택진료’로 명칭을 바꾸어 변천되어 왔다.

○ 1991년 지정진료제가 되면서 레지던트 수련병원이면서 400병상 이상인 민간병원까지 확대되었고 2000년 선택진료제가 시행되면서 치과병원, 한방병원을 포함하되, 의원급을 제외한 전체 병원으로 대상기관이 확대되었다.

○ 의사의 자격은 특진제가 처음 시작되던 1963년에 국립대의대부속병원 소속 의사 및 전임강사로 제한되었으나, 1991년 지정진료제로 변경되면서 의사, 치과의사는 자격취득 후 10년이 경과되었거나 대학병원 전임강사 이상인 자로 확대, 2000년 선택진료제로 변경되면서 대학병원에서는 조교수로 정원 확대방식을 활용해 나갔다.

○ 특진제는 1989년 전국민의료보험 실시, 1991년 최초로 민간병원으로의 적용 확대, 2000년 선택진료제로의 변화과정에서 의약분업 도입, 단일건강보험 출범과 같이 보건의료제도의 큰 변화시기와 맞물리면서 의료계의 수익보전 방안으로의 변화를 보여주고 있다.

○ 선택진료를 시행하는 기관은 모두 212개로 병원급 이상 의료기관 2,377개의 8.9%로 종합전문요양기관 43개, 종합병원 81개, 병원 70개, 한방병원 8개, 치과병원 10개의 의료기관에서 시행하고 있으며, 선택진료 비용은 2004년 4,368억원에서 2007년 8,977억원으로 3년 사이에 두배 이상 증가하고 있다(보건복지가족부 2008).

2. 문제점

○ 선택진료제는 환자에게 의사선택권을 부여하고 그 대가로 건강보험에서 정해둔 진료수가 외의 추가적 비용을 환자가 전액 부담하도록 하는 것으로, 의사에 대한 충분한 사전정보의 제공과 이를 토대로 한 선택의 대가로 비용을 추가 부담하는 기본원칙을 내포하고 있으나, 실제 적용과정에서는 의료소비자인 환자의 입장보다 오히려 의사나 병원의 수입보전 방안으로 이용되고 있어, 국민의 권리의식의 발전수준에 훨씬 못 미치는 정도에서 의료부문의 주된 민원중의 하나로 대두되어 왔다.

○ 주된 문제로 지적된 사항을 보면, 의료소비자가 특정의사를 선택하지 않았는데 선택진료를 받게 된 경우, 대부분의 대학병원의 다수 진료과목이 선택진료의사로만 구성되어 일반의사 선택이 어려운 점, 암 등 중증 환자의 비급여 진료비 중 선택진료비가 커지고 있는 문제, 선택진료에 대한 구체적 정보제공 및 설명의무 불이행, 선택진료비의 ‘법정비급여’ 분류에 따른 비용 과다부담,  선택진료비 산정기준의 문제, 선택진료신청서 임의변경  등의 문제가 이번의 선택진료 피해사례조사 및 개선방안연구 수행과정에서 제기되었다.

가. 선택진료비의 ‘법정비급여’ 분류에 따른 의료비용 과다 산정기준이 되고 있음

○ 현재「건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙」에서는 선택진료비를 ‘법정비급여’로 분류하고 있으나, 건강보험 진료수가에 근거하여 선택진료비를 부과하고 있음에도 불구하고 의료수가를 정하지 않는 ‘법정비급여’ 항목에 포함시킴으로서 과도한 의료비 부담을 초래하는 원인이 되고 있다.

○ 선택진료비는 별도로 구분되는 서비스 개체가 아니며, 건강보험 급여서비스에 대하여 건강보험 진료수가에 근거하여 비례적으로 부과되는 비용이다. 일반적으로 ‘법정비급여’는 가격을 정해두지 않으며, 의료기관의 자율에 맡겨두고 있으나 선택진료비는 「선택진료에 관한 규칙」별표에 의하여 비용의 상한을 정하고 있다. 이처럼 선택진료비는 일반적인 다른 법정비급여 서비스와 달리 법적 근거를 갖추고 있어 건강보험관리대상영역에 포함되어야 할 필요가 있다.

※ 의료비는 크게 요양급여와 비급여로 구분되며, 요양급여는 질병·부상 등의 진료·치료 등에 대한 기본적인 급여로 환자 본인부담금이 포함되고, 비급여에는 미용․성형 등 생활에 크게 지장이 없는 분야로서 신체의 필수 기능개선이 목적이 아닌 경우의 질환이 해당됨

나. 비급여의 가장 큰 비중을 차지하는 선택진료비로 인한 환자부담 증가

○ 이처럼 선택진료제는 사실상 환자들에게 의사선택이 주어지지 않으면서도 일반서민 등 환자의 의료비 부담을 크게하는 요인이 되어 왔고, 특히 암 등 희귀난치질환 중증질환자들의 의료비 부담요인으로 되어 왔다.

○ 건강보험 입원환자의 경우 비급여비용 부담 중 선택진료비가 차지하는 비중이 2004년 13.1%에서 2006년 24.5%로 10%이상 증가하였으며, 2006년 외래환자의 진료비 구성에서도 비급여 부담 중 선택진료비가 21.8%로 높은 비중을  차지하는 것으로 조사되었다.

○ 또한, 암 환자의 비급여 진료비 중에서 선택진료비가 37%, 입원의 경우 31.5%, 외래진료시는 52.8%로 비급여 전체비용 중에서 높은 비율을 차지하고 있다.(2008. 보건복지가족부).

다. 다수의 대학병원에서의 일반의사 선택이 어려움

○ 위원회의 선택진료운영 실태조사 결과, 선택진료를 시행하고 있는 212개 병원 중 84개 병원의 197개 진료과목에서 선택진료 의사로만 운영하고 있는데 진료과목별로는 흉부외과 14개병원, 비뇨기과 11개병원, 신경외과․정형외과 9개병원, 안과․외과․산부인과 8개병원, 신경과 6개병원으로 조사되었다(2008. 의료기관 선택진료 피해사례조사 및 개선방안 연구보고서, 국민권익위원회).

○ 이처럼 선택진료제도는 선택진료의사를 재직의사의 80퍼센트의 범위에서 의료기관의 장이 지정할 수 있도록 하고 있으나, 대부분의 대학병원에서는 사실상 선택진료 의사로 전부 운영함으로써 일반의사에게 진료를 받기 어려운 문제가 발생하고 있다. 대학병원을 이용하는 환자들에게는 일반의사의 선택폭이 적어 거의 필수적으로 선택진료의사를 선정할 수 밖에 없는 실정이며, 이는 의료급여 등 저소득층 환자들에게는 경제적 부담으로 작용함과 동시에 위화감을 갖게 하는 문제도 제기되고 있다.

라. 의료기관의 선택진료 신청서의 임의변경 및 선택진료제 설명의무 불이행

○ 현행 「선택진료에관한규칙」제2조에는 선택하여 진료를 요청하거나 그 변경 또는 해지를 요청하는 경우 각 경우의 선택진료신청서를 정하고 있고, 제6조에는 선택진료에 관한 의사 등의 정보․추가비용․금액 등을 환자 또는 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시 또는 비치토록 의무화 하고 있으나, 의료기관에서는 선택진료신청서 양식을 임의로 변경하여 사용하는 경우가 증가하고 있고, 특히 일부의료기관에서는 선택진료 의사를 포괄적으로 선택하는데 동의하도록 강제하는 표현까지 담고 있어 문제가 되고 있다(아래 사례 참조).

○ 다수의 병원들은 선택진료신청서 양식에 진료지원과의 선택진료의사의 이름을 표기하도록 하면서 일반진료의사는 배제되어 있어 마치 선택진료의사를 정하는 것이 필수적인것처럼 강요되고 있다는 점이다.

○ 또한, 진료과목별 의사정보(명단, 경력․세부전문분야 등), 진료시간표, 추가비용 금액을 게시하지 않은 경우, 환자가 신청한 의사가 아닌 다른 의사이름으로 선택진료비를 부담하게 된 경우도 발생하고 있다. 환자입장에서는 선택진료에 관한 정보를 제대로 알지 못하면서 의료기관의 권유 등에 의하여 선택여지 없이 신청을 할 수 밖에 없는 점이 문제로 제기되어 왔다.

[선택진료신청서 임의변경 사례]

1. 신청인이 선택한 의사가 환자의 진료를 위해 진료지원과 선택진료의사를 지정하여 진료를 의뢰한 경우 별도 신청없이 동신청서로 갈음함을 동의하며, 진료지원과 선택진료의사가 실시한 진료(검사, 영상진단, 치료, 수술, 마취 기타)에 부과되는 선택진료료를 부담하겠습니다. - C병원, S병원, B병원

2. “진료지원과의 선택진료는 선택의사에 위임합니다” (H병원)

“의료법 제46조 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택진료를 신청합니다. 또한 진료지원과의 선택진료 신청도 별도의 신청없이 동 신청서로 대신할 것을 동의합니다.”(E병원)

3. “선택진료의사에게 진료를 신청하면 검사․영상진단․방사선치료․마취․처치․수술 등에 대해서도 선택진료비가 부과됩니다” (S병원 안내문)

3. 제도개선방안

○ 선택진료비를 ‘건강보험 법정본인부담금’의 범위에 포함하도록 개정하여 건강보험법시행령 제22조에 따른 ‘건강보험 본인부담상한제’ 적용대상이 되도록 함으로써 암 등 중증환자의 의료비 부담 경감, 선택진료에 대한 구체적인 정보제공 및 설명의무를 명시하고, 불이행시「의료관계행정처분규칙」에 제재규정 마련, 일반의사 범위의 확대를 통한 실질적 선택범위 확대, 그리고 의료기관의 선택진료신청서 양식의 임의변경 방지를 위한 제재규정의 신설 등을 통하여 문제 해소 및 환자의 알 권리 보장을 높여 민원예방과 국민의 의료서비스에 대한 신뢰를 높일 필요가 있다.

1) 현행 법정비급여에 해당하는 선택진료비를 ‘건강보험법정본인부담금’의 범위에 포함

가. 개선취지

○ 선택진료비의 전액을 환자가 부담하고 비용부과 방식은 건강보험 진료수가를 기준으로 한다는 점에서는 변화가 없으나, 분류상 ‘법정비급여’에서 국민건강보험공단 관리영역으로 포함되는 건강보험 본인부담제에 적용되도록 하여 ‘건강보험 본인부담상한제’가 적용되도록 함으로써 고액 환자의 의료비 부담을 경감시키는 효과를 발생시킬 수 있다.

○ 현행 제도에서는 ‘법정본인부담금’과 ‘선택진료비’ 모두 건강보험 진료비용에 근거하여 부과하도록 비율로 정해져 있으나, ‘비급여’ 비용은 건강보험 진료비용 비례방식으로 부과되지 않고 있다.

○ 특히 건강보험급여비용에 대한 심사를 통해 건강보험 진료비용에 근거하여 부과되는 ‘법정본인부담금’과 ‘선택진료비’ 모두 감소될 수 있다. 즉, 선택진료비가 법정본인부담으로 분류되면 환자가 초과하여 병원에 미리 납부했던 선택진료비는 ‘건강보험 본인부담상한제’에 포함되어 고액환자에게 의료비 부담이 경감되는 효과가 발생한다.

※ 건강보험 본인부담상한제 : 비급여(법정, 임의 모두)를 제외한 건강보험 진료비용중 환자의 법정본인부담액이 6개월을 기준으로 200만원이 초과할 경우 초과된 금액의 전액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도(건강보험법 시행령 제22조). 비급여 비용이 포함되지 않아 암 등 고액환자들의 경우 이 비용은 제외되어 실질적인 환자부담을 줄여주지 못하는 문제가 제기됨.

나. 개정내용

○ 선택진료비를 「건강보험요양급여기준에 관한규칙」[별표2]의 비급여대상에서 국민건강보험법 시행령[별표2] 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액(제22조 제1항 관련) 제3호 다목으로 신설하여 국민건강보험공단 관리범주에 포함되도록 함.

※ 신․구조문대비표

구분	현행	개정
건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙	[별표2]비급여대상(제9조제1항관련) 4. 카. 의료법 제37조의2의 규정에 의한 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용	[별표2]비급여대상(제9조제1항관련) 4. 카. (삭제)
국민건강보험법 시행령	[별표2] 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액(제22조 제1항 관련)제3호 다. (신 설)	[별표2] 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액(제22조 제1항 관련)제3호 다. 의료법 제46조의 규정에 의한 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용

2) 선택진료의사의 지정 범위를 하향조정하여 환자가 의료서비스를 실질적으로 선택하도록 개선

가. 개선취지

○ 현행 80%범위내에서 선택진료의사를 지정하는 선택진료제는 실제요양과정에서 환자에 대한 의사 선택권을 지나치게 제약하면서도 의료비부담요인이 되어왔다. 이는 특정 진료과에 경력이 짧은 일반의사가 한 두명 있다 하여도 더 경력 있는 80%의 다수 의사들 중에서 선택하게 되며, 그에 따른 비용을 부담하게 되는 구조적인 요인으로 작용하고 있다.

따라서, 모든 진료과에서 선택진료 또는 일반진료를 자유롭게 선택할 수 있도록 선택진료의사의 지정범위를 상당비율 하향조정할 필요가 있다.

○ 위원회 설문조사결과 전체 의사가 10명일 경우 일반의사가 몇 명쯤이 적정할 것으로 생각하는가에 대한 설문에 대해서는 5명이라고 응답한 비율이 33.7%로 가장 많았으며, 6~7명이 13.9% 등으로 조사되었다. 이는 환자들이 경험적으로 적정수의 일반의사가 보장되기를 원하는 것으로 이해 될 수 있다(의료기관 선택진료 피해사례조사 및 개선방안 연구보고서, 국민권익위원회 2008).

나. 개선내용

○ 「선택진료에 관한 규칙」제4조(추가비용징수의사등의 자격 및 범위) 모든 진료과에서 선택진료 및 일반진료를 자유롭게 선택할 수 있도록 선택진료 의사의 지정범위를 병원수준별로 구분하여 상당비율로 하향 조정하여 환자의 실질적 선택권이 보장될 수 있도록 개선

3) 선택진료신청서식의 임의변경 및 위임을 금지하도록 규정하고, 선택진료제의 형해화 방지를 위하여 규정된 신청서식을 사용하도록 제재규정 마련

가. 개선 취지

○ 위원회 조사결과, 다수 의료기관에서 선택진료 신청서양식을 임의로 변경, 또는 위임 형식으로 악용하고 있으며,「선택진료에 관한 규칙」에서 제시하고 있는 양식과 문구를 따르지 않고 있는 것으로 나타났다.

○ 특히 선택진료신청서 양식에 진료지원과의 선택진료 의사의 이름을 표기하면서 일반진료의사는 표기하지 않아 마치 선택진료의사를 대상으로 선정하는 것이 선택진료제라는 것처럼 되어 있어,「선택진료에 관한 규칙」의 내용에 위배되는 내용까지 포괄적으로 위임한 것처럼 양식의 문구를 임의 변경하여 사용하는 의료기관도 있었다.

○ 이와 같이 의료기관의 불법, 편법적인 선택진료신청서 서식의 임의변경 사용을 방지하기 위한 제재규정을 마련하여, 일반 환자들이 스스로 의료서비스를 선택할 수 있도록 개선할 필요가 있다.

나. 개선내용

(1) 「선택진료에 관한규칙」제2조 제1항 별지 제1호․제2호 서식에 의한 신청서에 선택진료의사의 선택을 의사에게 위임할 수 없도록 명시하고

(2) 규정에 정한 신청서 서식사용을 위반할 경우 제재규정을 마련 동일 신청서를 사용하도록 개선

※ 신․구조문 대비표

구분	현행 법령	개선방안
의료관계행정처분규칙	[별표] 행정처분기준 2.개별기준 나. 의료기관의「의료법」 및 「의료법시행규칙」을 위반한 경우 1)~27) 생략 28) 의료기관의 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고받아 그 형이 확정된 경우 29) (신 설)	[별표] 행정처분기준 2.개별기준 나. 의료기관의「의료법」 및 「의료법시행규칙」을 위반한 경우 1)~27) 생략 28) 현행과 동일 29) 선택진료에관한규칙 제2조에서 정한 신청서 서식을 사용하지 아니한 경우 - 1차 위반 : 시정명령 - 2차 위반 : 업무정지 15일 - 3차 위반 : 업무정지 1개월

4) 의료기관은 환자에게 선택진료에 대한 구체적 정보제공․설명의무를 이행하도록 개선

가. 개선취지

선택진료에 대한 구체적인 정보제공 및 설명의무를 「의료법」 및 「선택진료에관한규칙」에 명시하고, 불이행시「의료관계행정처분규칙」에 제재규정 마련

나. 개선내용(신․구조문대비표 참조)

(1) 의료법 제46조 제3항 개정, 선택진료 내용, 절차 및 방법 등에 관하여 서면으로 알려주도록 개선

(2) 선택진료에관한규칙 제6조 개정, 환자의 요청이 있을시 선택진료의사 사진 제공, 추가비용징수 내역산정기준 및 금액에 대한 진료비 청구내용을 서면으로 제공하도록 개선

(3) 의료관계행정처분규칙(보건복지가족부령 제1호)[별표] 행정처분기준 2.개별기준 나. 29) 신설 하여 의료기관이 환자에게 선택진료 내용, 절차 및 방법을 서면으로 알려주고, 진료과목별 선택진료 담당의사, 일반의사에 대한 정보제공 및 시간표, 선택진료내역, 산출금액을 환자에게 제공하도록 하며, 이를 제공하지 않을 경우 제재할 수 있도록 개선

※ 신․구조문대비표

구분	현행 법령	개선방안
의료법	제46조 (환자의 진료의사 선택 등) ③의료기관의 장은 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 환자 또는 환자의 보호자에게 선택진료의 내용·절차 및 방법 등에 관한 정보를 제공하여야 한다.	제46조 (환자의 진료의사 선택 등) ③의료기관의 장은 제1항의 선택진료 요청이 있을 경우 즉시 선택진료 환자 또는 환자의 보호자에게 선택진료의 내용, 절차 및 방법 등에 관하여 보건복지가족부령이 정하는 내용을 서면으로 알려주어야 한다.
선택진료에 관한 규칙	제6조 (선택진료의료기관의 의무) 선택진료의료기관의 장은 다음 각호의 사항을 기재한 안내문을 선택진료신청서 접수창구 등 환자 또는 그 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시 또는 비치하여야 한다. 1. 진료과목별로 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등과 추가비용을 징수하지 아니하는 의사등의 명단 및 진료시간표 2. 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등의 경력·세부전문분야 등 환자 또는 그 보호자가 특정한 의사등을 선택할 수 있는 정보 3. 추가비용을 징수하고자 하는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준에 의하여 산출된 금액	제6조 (선택진료의료기관의 의무) ① 선택진료의료기관의 장은 다음 각호의 사항을 기재한 서면을 선택진료의 요청이 있는 즉시 환자 또는 환자보호자에게 제공하여야 한다. 1. 진료과목별로 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등과 추가비용을 징수하지 아니하는 의사 등의 사진, 명단 및 진료시간표 2. 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사 등의 경력, 세부전문분야 등 환자 또는 그 보호자가 특정한 의사등을 선택할 수 있는 정보 ② 선택진료의료기관의 장은 다음 각호의 사항을 기재한 진료비를 청구할 때에 서면으로 환자 또는 환자보호자에게 제공하여야 한다. 1. 추가비용을 징수하고자 하는 선택진료의 내역(진료일시별로 구별하여 제시한다) 2. 추가비용의 산정기준에 의하여 산출된 금액
의료관계행정처분규칙	[별표] 행정처분기준 2.개별기준 나.2.개별기준 나.의료기관의「의료법」및「의료법시행규칙」을 위반한 경우 1)~27) 생략 28)의료기관의 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고받아 그 형이 확정된 경우 29) (신설)	[별표] 행정처분기준 2.개별기준 나.2.개별기준 나.의료기관의「의료법」및「의료법시행규칙」을 위반한 경우 1)~27) 생략 28) 현행과 동일 29) 법제46조 제3항을 위반하여, 선택진료에관한규칙에서 정한 선택진료의 내용, 절차 및 방법에 관하여 환자에게 서면으로 설명하지 아니하거나 선택진료의 내역 및 산출금액을 제공하지 아니한 경우 - 1차 위반 : 시정명령 - 2차 위반 : 업무정지 15일 - 3차 위반 : 업무정지 1개월

4. 의료기관 선택진료 개선을 위한 정책제안

□ 개요

○ 현행 선택진료제의 불합리성, 과도한 부담문제 등 심각성을 고려할 때,  ‘선택진료제는 제도의 재설계에 해당하는 수준의 근본적 재검토’가 필요함. 선택진료제가 의료기관에서 의료서비스의 질 향상을 위한 동기가 되었다는 긍정적인 점은 강화하되, 환자의 선택권이 주어지지 않고 추가부담 비용이 과다한 점 등 불합리한 면은 개선이 필요할 것임.

○ 우리나라 의료제도에서 선택진료의사와 일반의사가 제공하는 의료서비스에서 질적 차이를 얼마나 어떻게 인정할 것인가의 문제가 존재함. 현재의 방식으로는 선택진료의사와 일반의사가 제공하는 서비스의 질적 차이를 주장할 근거가 제대로 제시되지 않고 있으며, 의료서비스의 질적 차이를 입증할 근거로서는 부족함.

○ 전세계적으로 볼 때 환자의 선택권을 확대하고 보장하려는 경향이 늘어나고 있고, 이는 의료서비스 질에 대한 평가를 바탕으로 결과를 공개하고, 또한 주치의제를 실시하여 주치의가 환자와 상의하여 중증질환 치료를 위한 의사 또는 병원을 선택하도록 보완하고 있음.

※ 외국의 경우 선택진료제가 없어도 환자가 의사를 선택할 자유가 없는 것이 아님. 외국에서도 환자가 원하는 의사에게 진료를 받을 수 있음. 다만, 원하는 의사들에게는 환자가 대기하고 있으며, 대기시간을 감수하고 특정의사에게 진료를 받겠다는 의지가 있어야 함. 이런 점에서 ‘대기’는 곧 ‘비용’을 의미하며 특정의사에게 대기하여 진료를 받는다고 해서 별도의 추가비용을 부담하지 않음.

□ 정책수단 원칙

환자, 병원, 제도적 차원에서 선택진료 개선을 위한 원칙

구 분	원칙의 내용
환자 차원	- 환자에게 선택권의 보장 : 언제나 모든 진료과에서 일반진료가 가능해야 함. - 환자의 의료비 부담 경감 - 질 좋은 의료서비스의 보장 - 의료서비스의 질 관련 환자의 알권리 보장
병원 차원	- 의료서비스의 질 향상 동기 부여 - 적정진료 유도 - 병원의 경영투명성 유도
제도적 차원	- 건강보험 수가 및 급여체계와 모순 해결 - 의료급여제도, 의료법과의 모순 해결

가. 종합병원과 병원의 경우

○ 종합병원과 병원은 선택진료 시행기관이 늘어나고 있으며, 병원의 선택진료 수입규모가 더 이상 커지기 전에 다른 제도로 대체할 수 있도록 유도할 필요성이 있음.

- 적절한 정책수단 : 평가보상방식으로 전환 추진

○ 종합병원급 이하에서는 선택진료제 폐지, 환자부담 폐지 검토 필요함.

나. 종합전문병원의 경우

○ 43개 기관 모두 선택진료를 시행하고 있으며, 병원마다 선택진료에 대한 수입 규모가 7~9% 수준으로 단계적 접근이 불가피함.

종합전문병원의 보편적 수준은 건강보험 수가에 반영하여 환자부담을 줄이고, 병원이 선택진료 수입에 대한 의존성을 낮추도록 유도할 필요가 있음.

- 적절한 정책수단 : 건강보험 수가에 일부 반영으로 환자부담 경감하고 선택진료 규모를 줄인뒤, 종합전문병원도 평가보상방식으로 전환 추진

1) 선택진료제도 단계적 개선방안 - 선택진료제 1단계 중심의 정책제안

(선택진료제 개선의 단계적 접근 - 정책수단의 변화)

< 현행 >          < 1단계 >            < 2단계 >

～ 2009년      2010 ～ 2012년       2013년 ～

선택진료

전액 환자부담

<종합전문병원>

건보수가반영

+ 환자부담

<종합병원, 병원>

평가보상으로

전환

평가보상 전환

건보수가 반영

□ 목표

○ 환자부담 경감

○ 종합전문병원 : 건강보험 수가에 반영 및 환자부담 경감

종합병원, 병원 : 평가보상방식으로 전환

○ 환자의 선택권 보장

- 선택진료 정보제공 확대, 선택진료제 안내 설명 의무 강화

- 선택진료의사와 일반진료의사의 균형 필요 (일반진료의사 확대 필요)

○ 선택진료를 건강보험 법정본인부담 영역으로 건강보험 관리영역에 포함

□ 내용

○ 2007년 기준 종합전문병원 선택진료 규모의 50%를 건강보험 수가에 반영.

○ 종합전문병원은 100% 선택진료 기관임에 따라 보편적 수준을 측정하여 건강보험 수가에 반영

- 이를 위해서는 건강보험 수가계약을 종합전문병원이 별도로 결정할 수 있도록 제도변경이 필요함.

○ 선행을 전제로 다음과 같은 제도 가능

- 선택진료에 대한 환자부담 경감 : 건강보험 진료비 총액 대비 7% 상한

- 모든 진료과에 선택진료의사 및 일반진료의사 비율 각 50%로 균형을 잡아서 모든 진료과에서 언제나 선택진료 혹은 일반진료 선택이 가능하도록 함.

○ 종합병원과 병원은 ‘평가보상 방식’으로 전환

- 종합병원과 병원 중 평가신청 기관에 한하여 평가 후 보상 실시

- 재정 : 건강보험 재정중 종합병원과 병원 진료비 규모의 5%를 설정

※ 2007년 기준 종합병원과 병원의 선택진료 규모는 전체 진료비 규모의 약 4%

- 평가방식 : 의료기관평가 등 기존 평가에서의 지표와 건강보험심사평가원에서 개발된 지표중 선택, 조합하여 활용

- 보상방식 : A등급, B등급, C등급으로 구분 차등보상

○ 선택진료 의료기관의 의료서비스 질 관리 철저 필요

- 선택진료 의사의 허가 : 의료기관이 보건복지가족부장관에 신청하여 허가하도록 함.

- 모든 진료과에서 언제나 일반진료가 가능하도록 의무화

- 선택진료의사의 명단과 선택진료료 비율을 건강보험심사평가원에 보고

․건강보험심사평가원에서 선택진료의사에 대한 평가지표 개발, 모니터링

○ 선택진료를 건강보험 법정본인부담 영역으로 재분류

- 건강보험 관리 영역으로 포함.

- 건강보험 본인부담상한제에 반영하여 고액환자의 부담 경감

- 건강보험 진료비 심사 결과를 반영하여 초과납부한 선택진료료 환불

→ 선택진료에 대한 민원 감소 효과 발생

2) 선택진료비 산정기준 개선

○ 8개 항목의 선택진료비 추가비용 산정기준을 단순화하게 되면, 근거 없는 8개 항목분류와 추가비용 산정기준의 불합리성 문제를 해소하고, 선택진료비 규모에 대한 환자의 알 권리를 강화할 수 있음.

○ 2007년 기준 종합전문요양기관의 선택진료비 규모는 12.1%로 이중 50%를 건강보험수가에 반영하게 되면 약 6%정도가 남게 되지만, 선택진료제도를 운영하고 있는 의료기관에 미칠 영향을 고려하여 7%로 상향조정함.

○ 이는 전 국민 조사결과의 뜻에도 부합함. 전 국민 조사에서 전체적인 선택진료비 부담 규모에 대해서 건강보험 진료수가 기준의 10%이하로 부담할 의향이 있다는 응답이 79.4%로 가장 많았고, 수술비는 20%까지 부담할 의향이 있다는 응답자가 76.6%로 가장 많았음. 마취료의 경우도 10%까지 부담할 의향이 있는 자가 72.6%로 가장 많았음.

○ 이러한 국민의견에 비추어 볼 때 건강보험 총진료비의 7%를 선택진료비 추가비용 상한으로 개선할 필요성이 있음.

○ 개선내용 : 선택진료항목과 추가비용을 단순화 하기 위하여「선택진료에관한규칙」의 [별표]선택진료의 항목과 추가비용 산정기준을 삭제하고, 추가비용을 건강보험 총진료비의 7% 선에서 할 수 있도록 개선

3) 기타 정책제안

(1) 선택진료에 따른 환자부담액을 낮추기 위하여 현재 선택진료의 규모중 일부를 건강보험 수가에 반영하여야 한다. 특히 현재 건강보험 수가가 의료기관의 유형별로 결정되고 있으므로 이러한 상황에 맞추어 선택진료 수입을 반영할 수 있음. 그러나 이는 종합전문요양기관과 같이 모든 기관이 선택진료를 시행하는 경우에만 적용이 가능할 것이다. 선택진료 시행 기관의 비율이 30% 수준인 종합병원과 4% 수준인 병원은 건강보험 수가에 반영하는 것이 적절하지 않을 것임.

※ 건강보험정책심의위원회에 선택진료 규모중 어느 정도를 건강보험 수가에 반영할 것인가에 대한 안건을 상정하여 결정하고, 이를 수가에 반영할 세부방법에 대한 결정이 필요함. 의료공급자와 건강보험 가입자의 합의 필요.

(2) 보건복지가족부는 선택진료제의 원만한 해결을 위한 계획제시 필요

특히 다른 나라에서와 같이 ‘의료서비스의 질에 대한 평가후 보상’ 방식으로 제도를 대체하는 방식으로 검토하는 것이 바람직할 것이다. 앞서 언급한 바와 같이 선택진료 시행 기관의 비율이 30% 수준인 종합병원과 4%인 병원은 평가보상 방식으로 즉시 대체하는 것이 바람직할 것임.