요양급여 심사 및 진료수가 제도개선 공청회

2008. 3. 4.

	국민권익위원회
	Anti-Corruption & Civil Rights Commission

				목 차

Ⅰ. 개   요	5

Ⅱ. 제1세션	9

◆ 토론진행 : 양봉민 교수(서울대 보건대학원)

◆ 발  제

1. 요양급여 심사, 조사 및 사후관리	11

- 김진현 교수(서울대 간호학과)

2. 요양급여 진료수가 합리화	59

- 이용재 교수(호서대 사회복지학과)

◆ 토   론

1. 전철수(대한의사협회 보험부회장)	89

2. 이득로(손해보험협회 자동차보험본부장)	91

3. 조경애(건강세상네트워크 공동대표)	101

4. 양동권(한국산재중앙법인단체연합 상임대표)	109

5. 이호성(한국경영자총협회 사회정책본부장)	119

6. 황진선(서울신문 논설위원)	125

Ⅲ. 제2세션	131

◆ 토   론

1. 이동범(건강보험심사평가원 개발상임이사)	133

2. 임희택(보훈복지의료공단 의료지원실장)	141

3. 염민섭(보건복지가족부 보험급여과장)	147

4. 조병기(노동부 산재보험과장)	159

5. 김희수(국토해양부 자동차손해보장팀장)	167

6. 김태현(금융위원회 보험과장)	171

※ 별첨 : 박상근(대한병원협회 보험위원장)	177

인  사  말  씀

안녕하십니까?

국민권익위원회 부위원장 이영근입니다.

바쁘신 일정 중에도 불구하고 오늘『요양급여 심사 및 진료수가 제도개선 공청회』에 큰 관심을 갖고 참석해 주신 방청객 여러분을 환영하면서 감사의 말씀을 드립니다.

아울러 오늘 공청회의 사회를 맡아주신 양봉민 교수님, 주제발표를 해주실 김진현 교수님과 이용재 교수님, 토론자로 참여하신 서울신문 황진선 논설위원님과 관계자 및 전문가 여러분께 각별한 감사를 드립니다.

우리 위원회는 2008년 부패방지와 국민 권익보호를 위하여 국민고충처리위원회, 국가청렴위원회, 행정심판위원회가 모여 새롭게 출발하였으며 지난 2월 27일 출범 1주년을 맞았습니다.

지난 1년간 우리 위원회는 억울함이 없는 나라, 깨끗한 사회를 만들어 간다는 목표 아래 불편·불합리하거나 부패를 유발하는 제도·법령을 근본적으로 개선하는 데 심혈을 기울여 왔습니다.

오늘 『요양급여 심사 및 진료수가 제도개선 공청회』는 이러한 제도개선의 연장선상에서 개최된다고 할 수 있습니다.

잘 아시다시피 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험제도는 질병․부상으로부터 국민의 건강과 생명을 보장하기 위한 사회안전망으로서,

선진복지국가 실현의 중추적인 역할을 담당하고 있으며 모든 국민들의 일상생활과 가장 밀접한 관계에 있습니다.

따라서 국민의 입장에서 불편함이 없이 최대의 혜택을 누릴 수 있도록 제도가 운영되어야 한다고 생각됩니다.

하지만 여러분께서도 아시다시피 일부 요양기관 및 수급자의 부정행위가 발생하고 있으며, 동일한 진료임에도 진료비 차이가 크게 나는 등 요양급여 심사와 진료수가 체계가 미흡하다는 지적도 있습니다.

오늘의 공청회를 통하여 요양급여 심사 및 진료수가 체계가 개선되어 재정낭비와 국민불편 및 부담이 말끔히 해소되었으면 합니다.

참석자 여러분께서도 개별 부처 및 단체의 이해관계를 떠나 국민의 권익보호와 재정낭비 방지차원에서 제도개선의 필요성에 대한 인식을 공유하시고 열린 마음으로 좋은 방안과 의견을 제시하여 주셨으면 합니다.

우리 위원회에서는 오늘 공청회에서 제시되는 의견들을 적극 반영하여「요양급여 심사 및 진료수가」제도개선방안을 마련하여 가까운 시일 내에 관계부처에 권고할 계획입니다.

참석자 여러분의 활발한 토론을 거쳐 요양급여 심사 및 진료수가 제도의 합리성․효율성을 높일 수 있는 제도개선안이 마련되기를 기대하면서,

아무쪼록 오늘의 공청회가 우리나라 보건의료체계 발전의 초석을 다지는 뜻 깊은 계기가 되길 바랍니다.

다시 한 번 바쁘신 중에도 이 공청회를 빛내주시기 위해 참석해 주신 여러분께 진심으로 감사의 말씀을 드립니다.

대단히 감사합니다.

2009.   3.   4.

국민권익위원회 부위원장 이 영 근

Ⅰ. 개       요

요양급여 심사 및 진료수가 제도개선

□ 목 적

○  요양급여비용 심사 및 진료수가의 합리적 제도개선 방안을 모색하기 위한 관계기관, 전문가, 시민단체 및 관련단체 등이 참여하는 공청회를 통해 국민적 공감대를 확산

□ 주제․토론내용

요양급여비용 심사 및 진료수가의 합리성․효율성 제고를 위한 제도개선

	≪ 토 론 내 용 ≫
○ 진료수가 체계 합리화 ○ 요양급여 심사체계 효율화 ○ 요양급여 현지조사 효율화 및 사후관리 강화

□ 일 시 : ‘09 . 3. 4(수), 14:00 ～ 17:30(3시간 30분)

□ 장 소 : 국민권익위원회 청렴교육관

□ 참석자 : 정부, 학계, 전문가, 시민단체 및 관련단체 등 각계
인사(약 150여명)

□ 진행순서

○ 제1세션 및 제2세션으로 나누어 진행

시 간	주 요 내 용
14:00~14:10(10‘)	▪ 국민의례, 인사말씀(국민권익위원회 부위원장)
◇ 제1세션
14:10~16:00(110‘)	▪ 사회자 : 양봉민 교수(서울대 보건대학원) ▪ 발제자 - 김진현 교수(서울대 간호학과) - 이용재 교수(호서대 사회복지학과) ▪ 토론자 - 전철수(대한의사협회 보험부회장) - 이득로(손해보험협회 자동차보험본부장) - 조경애(건강세상네트워크 공동대표) - 양동권(한국산재중앙법인단체연합 상임대표) - 이호성(한국경영자총협회 사회정책본부장) - 황진선(서울신문 논설위원)
16:00~16:10(10‘)	▪ 휴 식
◇ 제2세션
16:10~17:10(60‘)	▪ 토론자 - 이동범(건강보험심사평가원 개발상임이사) - 임희택(보훈복지의료공단 의료지원실장) - 염민섭(보건복지가족부 보험급여과장) - 조병기(노동부 산재보험과장) - 김희수(국토해양부 자동차손해보장팀장) - 김태현(금융위원회 보험과장)
17:10~17:30(20‘)	▪ 질의응답, 종합토론
17:30	▪ 폐 회

Ⅱ. 제 1 세 션

요양급여 심사, 조사 및 사후관리

서울대학교 간호학과

김 진 현 교수

요양급여 조사, 심사 및 사후관리

김진현 교수(서울대학교 간호학과)

Ⅰ. 연구의 배경

□ 건강보험․산재보험․자동차보험․개인의료보험(실손형), 의료급여, 보훈, 공상 등은 질병․부상 등으로부터 국민의 건강과 생명을 보장하기 위한 사회적 안전장치로서 보험료를 징수하거나 국고지원을 받아 운영되고 있음.

○ 2007년 전체 요양급여비용은 건강보험 32조 4천억원, 의료급여 4조 6천억원, 산재보험 7,600억원, 자동차보험 1조 7천억원 등 총 41조원 규모로 추정됨.

<표 1> 2007년도 요양급여비용 현황

(단위: 억원)

구 분	계	건강보험	의료급여	보 훈	산재보험	자동차보험	민간의료보험(실손형)	외국인, 노숙자 등
요양급여	406,183	323,892	45,855	4,309	7,630	16,968	7,447	82.2
국고지원 (기금포함)	84,188	36,718	41,321	3,227	2,840	-	-	82.2

주 : 1) 자동차보험․개인의료보험(실손형)은 2006년 손해보험사 경과보험료.

2) 요양급여비용은 환자 등에게 실시한 의료서비스(진찰, 약제, 치료재료, 처치․수술 및 기타의 치료, 입원, 간호, 이송 등) 대가로 지불한 비용. 일반적으로 “진료비 또는 의료비”로 통칭

□ 건강보험과 의료급여는 전문기관인 건강보험심사평가원의 심사를 통하여 요양급여가 효율적으로 관리되고 있으나, 산재보험․자동차보험․개인의료보험 등은 전문적이고 체계적인 심사․평가 시스템이 미흡하여 요양급여의 효율적인 관리가 이루어지지 않고 있으며, 동일 또는 유사 상해․질병임에도 보험종류(요양급여 지급 주체)에 따라 진료 내역(평균 요양급여비용, 입원일수 등)과 진료수가의 차이가 매우 크게 나타남.

○ 뇌진탕 산재환자의 1인당 평균 진료비가 건보환자에 비하여 975만원(15배)이 더 많았고, 평균입원기간도 101일(14배)이나 긴 것으로 나타남(2008.9.)

□ 따라서 일부 요양기관 및 수급자의 부정행위 방지, 기업과 국민의 부당한 보험료 부담 경감, 국가의료정책의 불신 해소를 위하여 요양급여 심사, 진료수가, 조사 및 사후관리시스템을 합리적이고 효율적으로 개선할 필요성 대두

Ⅱ. 요양급여비용 심사제도 운영 현황

1. 요양급여 일반 현황

□ 의료서비스 대상자 및 의료서비스 기관 현황

○ 2007년도 의료서비스 제공 대상은 건강보험 4,782만명, 의료급여 185만명, 보훈 173만명, 산재보험 1,253만명, 자동차보험 1,502만대 가입자 등임.

○ 의료서비스 제공기관은 종합병원 308개소 등 총 76,818개소에 달함.

□ 요양급여 관련 기관 및 주요업무

○ 건강보험 요양급여와 관련된 기관으로는 보건복지가족부, 각 지방자치단체, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등이 있으며 각 기관별 주요 업무는 <표 2>에 제시된 바와 같음.

<표 2> 국민건강보험 및 의료급여 관련 기관 및 주요업무

기관명	주 요 업 무
보건복지 가족부	ㆍ사업의 관장자로서 정책 총괄(국민건강보험법, 의료법) ㆍ요양급여기준 및 수가 결정, 행정처분, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 지도․감독
지자체	ㆍ의료급여기금 및 의료급여 수급자 관리 ㆍ서울시 50%(국가 50%), 15개 시도 20%(국가 80%)
국민건강 보험공단	ㆍ보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ㆍ보험료 부과ㆍ징수 및 요양급여비용 지급
건강보험 심사평가원	ㆍ요양급여 심사와 적정성 평가 ㆍ보건복지가족부의 요양기관 현지조사 지원

○ 산재보험의 요양급여와 관련된 기관은 노동부, 근로복지공단, 산재의료원 등이 있으며 각 기관별 주요 업무는 <표 3>에 제시된 바와 같음.

<표 3> 산업재해보상보험 관련 기관 및 주요업무

기관명	주 요 업 무
노 동 부	ㆍ사업의 관장자(管掌者)로서 정책 총괄(산업재해보상보험법) ㆍ요양급여 기준 설정, 행정처분, 근로복지공단 지도․감독
근로복지공단	ㆍ보험 가입자 자격관리, 산재보험료 부과ㆍ징수 ㆍ요양급여 심사․지급 및 현지조사 실시
산재의료원	ㆍ산재환자 요양급여 실시

○ 자동차보험의 요양급여와 관련된 기관은 매우 다양한데 국토해양부, 금융위원회, 금융감독원 등이 있으며 각 기관별 주요 업무는 <표 4>에 제시된 바와 같음.

<표 4> 자동차보험 관련 기관 및 주요업무

기관명	주 요 업 무
국토해양부	ㆍ자동차보험 등 자동차 관련 정책 수립(자동차손해배상보장법) ㆍ대인․대물사고의 손해배상 보장기준 마련
금융위원회	ㆍ보험에 관한 조사․연구 및 기본정책 수립(보험업법) ㆍ보험금 지급 및 손해사정 방법 규정 ㆍ보험요율의 산출원칙 및 보험중개사 등의 준수사항
금융감독원	ㆍ보험회사의 인허가 및 관리 감독 ㆍ보험범죄신고센터 운영 및 부당청구 조사, 예방교육․홍보
자동차보험 진료수가 분쟁심의회	ㆍ자동차보험진료수가에 관한 분쟁의 심사․조정 ㆍ진료수가기준 조정에 대한 건의
손해보험협회	ㆍ손해보험사 경영통계 및 분석 ㆍ사고예방 및 보험금 누수 방지
손해보험사	ㆍ보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ㆍ요양급여 검토․지급 및 보험료 부과ㆍ징수
보험개발원	ㆍ보험요율 산출, 보험상품 개발 ㆍ보험연구조사, 보험관련 정보 구축

○ 민간의료보험의 요양급여 관련 기관으로는 금용위원회, 보험개발원(민간기관) 등이 있으며 각 기관별 주요 업무는 <표 5>와 같음.

<표 5> 민간의료보험 관련 기관 및 주요업무

기관명	주 요 업 무
금융위원회	ㆍ보험금 지급 및 손해사정 방법 ㆍ보험요율의 산출원칙 및 보험중개사 등의 준수사항
보험개발원	ㆍ보험요율 산출, 보험상품 개발 ㆍ보험연구조사, 보험관련 정보 구축
보 험 사	ㆍ보험판매, 보험가입자 자격관리 ㆍ보험료 부과ㆍ징수, 의료비 지급

2. 요양급여 심사

요양급여심사란 청구된 진료비가 건강보험법 등에서 정한 일정한 기준과 원칙에 따라 올바르게 청구되었는지를 확인하는 업무.

□ 건강보험·의료급여에 대해 심사평가원에서는 전산 점검 등을 통해 요양급여 적정 여부를 심사하고, 그 결과를 국민건강보험공단에 송부

□ 산재보험 및 자동차보험의 요양급여는 각각 근로복지공단 지역본부와 개별 손해보험사에서 요양급여 적정 여부를 심사하고 검토함.

3. 행정처분 및 벌칙

□ 행정처분 일반

○ 의료인에 대한 행정처분 (의료법, 의료관계행정처분규칙)

- 허위진단서 발급 및 진료기록부 허위 작성 : 자격정지 1개월

- 진료비 허위청구 : 허위청구금액과 하위청구비율에 따라 자격정지 1월~10월

- 자격정지 처분기간 중에 의료행위를 하거나 3회 이상 자격정지 처분 : 면허취소

- 산재보험 진료비 허위청구 : 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금(산업재해보상보험법)

○ 요양기관에 대한 행정처분

- 요양급여 허위청구로 금고 이상의 형을 선고: 허가취소 또는 폐쇄 (의료법, 의료관계행정처분규칙)

- 건강보험 요양급여 허위부당청구: 1년의 범위 안에서 요양기관의 업무정지 또는 5배 이하의 과징금 (국민건강보험법)

- 진료비 허위부당청구: 지정취소, 진료제한 또는 1.5～3배의 과징금 (산업재해보상보험법)

- 검사 거부․방해․기피, 허위보고, 자료 미제출: 1년의 범위 안에서 요양기관의 업무정지 또는 5배 이하의 과징금, 1천만원 이하의 벌금 (국민건강보험법)

□ 국민건강보험 및 의료급여

○ 3년간 건강보험 및 의료급여 허위․부당청구 현지 확인조사 적발률은 78.6, 적발금액은 474억원, 허위청구비율은 31.6%임. 2007년 전체 요양기관(76,818) 중 건강보험 및 의료급여 부당이득 환수조치 결정기관은 56.6%이며, 환수율은  82.8%임 (표 6).

○ 3년간 건강보험 및 의료급여 허위․부당청구로 현지 확인조사에서 적발된 요양기관의 행정처분비율은 91.7%임.

<표 6> 현지조사 실적 및 행정처분 현황 (2005~2007)

(단위: 개소, %, 억원)

구분	조사 기관	부당 확인 기관	적 발 률 (%)	적발금액				행정처분 기관					부당이득금
				소계	허위청구	부당청구	허위 비율	소계	처분율	업무정지	과징금	처분중	부당이득 환수결정기관수	금액	환수율
계	2,850	2,240	78.6	474	150	324	31.6	1,525	62.5	720	679	126	129,878	1,099	88.0
’05	955	755	79.1	102	43	59	42.2	488	64.4	239	247	2	42,472	472	93.0
’06	998	760	76.2	201	51	150	25.4	500	65.0	256	238	6	43,915	314	90.0
’07	897	725	80.8	171	56	115	32.7	537	57.8	225	194	118	43,501	313	82.8

주 : 부당금액은 추후 정산심사 및 행정처분과정에서 변동될 수 있음.

자료 : 건강보험심사평가원(2008). 국민건강보험공단(2008).

□ 산업재해보상보험

○ 2007년도 현지조사 적발률이 100%에 달하며, 적발금액 중 허위청구액이 52.7%에 달함. 특히 허위청구비율이 2006년도에 비하여 4.4배 증가. 2007년 산재지정 의료기관(4,904) 중 부당이득 환수조치 결정기관은 27%이며, 환수율은 67.4%임 (표 7).

○ 2005～2007 적발기관 중 행정처분비율이 53.8%이나 행정처분기관 중 지정취소 및 진료제한 비율은 11.8%임.

○ 미환수액은 진료비 상계처리 중 또는 수사기관 합동실사 의료기관으로 검찰에서 조사 중인 의료기관임.

<표 7> 현지조사 실적 및 행정처분 현황 (2005~2007)

(단위 : 개소, %, 억원)

구분	조사 기관	부당 확인 기관	적 발 률 (%)	적발금액				행정처분 기관					부당이득금 환수결정
				소계	허위액	부당액	허위 비율	소계	처분율	지정 취소	진료제한	경고	기관수	금액	환수율
계	664	656	98.9	112	34	78	27.2	353	53.8	9	29	315	2,467 (약국 270)	112	86.3
'05	218	215	98.6	32	7	25	22.8	108	50.2	0	10	98	495 (약국 57)	32	100.0
'06	215	210	97.7	36	4	32	12.0	92	43.8	3	7	82	646 (약국 50)	36	97.2
'07	231	231	100.0	44	23	21	52.7	153	66.2	6	12	135	1,326 (약국 163)	44	67.4

주 : 부당금액은 추후 정산심사 및 행정처분과정에서 변동될 수 있음.

자료 : 근로복지공단(2008).

□ 자동차보험

○ 보험금 부당청구자에 대해서는 형법상 사기죄를 적용하여 형사처벌 : 10년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하 벌금 (형법 제347조)

- 구속인원 : 2006년 6,858명, 2005년 4,777명

- 2004～2007년간 병원관계자가 자동차보험 사기에 연루되어 적발된 요양기관은 305개소, 적발금액은 179.2억원으로 나타남.

Ⅲ. 요양급여비용 심사제도의 문제점과 원인

1. 문제점

□ 동일 또는 유사 상해·질병임에도 보험 종류(건보·산재·자보)에 따라 진료내역(진료량, 평균진료비, 입원율 및 입원기간)의 과도한 차이 발생 (표8, 표9, 표10, 표11)

○ 뇌진탕(두개내 손상)의 경우 건강보험 1인 평균 입원진료비는 71만원인데 비해, 산재보험은 14.82배인 1,045만원으로 나타남. 뇌진탕(두개내 손상)의 경우 건강보험 평균 입원일수는 8일인데 비해, 산재보험은 14배인 112일로 나타남.

○ 경추염좌의 경우 건강보험 평균 입원율은 0.9%인데 비해, 산재보험은 71.67배인 64.5%, 자동차보험은 86.4배인 77.8%로 나타남.

○ 자동차보험(단순 5가지 상병)은 평균진료비․입원일수가 건강보험에 비하여 0.89～3.08배 차이가 나는 반면 평균입원율은 4.04～86.4배 차이가 나타남.

○ 건강보험 입원환자 평균입원율에 비하여 의료급여는 2배, 산재보험은 327배, 보훈은 15배, 자동차보험은 618배 수준임.

<표 8> 보험종별 입원환자 1인당 평균진료비 비교

구 분	건강보험(A)	산재보험(B)	B/A(배)	자동차보험(C)	C/A(배)
두안골골절	1,717,128	7,769,585	4.53	1,535,712	0.89
대퇴골골절	2,720,449	8,014,759	2.95	7,368,003	2.71
경추염좌	569,614	3,856,116	6.77	568,607	1.0
무릎염좌	719,121	4,087,295	5.68	910,864	1.27
뇌진탕(뇌좌상)	705,671	10,454,754	14.82	942,026	1.34

주 : 1) 건강․산재보험 상병명은 한국표준상병분류기준이며, 복합상병인 경우 주상병 기준

2) 자동차보험은 단순상병이며, AIS-CODE로 각각 122, 722-4, 202, 702-2, 102

자료 : 건강보험공단('07), 근로복지공단('07), 보험개발원('06)

<표 9> 보험종별 입원환자 평균입원일수

구 분	건강보험(A)	산재보험(B)	B/A(배)	자동차보험(C)	C/A(배)
두안골골절	11.9	82	6.89	15.2	1.28
대퇴골골절	28.0	101	3.61	86.1	3.08
경추염좌	10.4	58	5.58	8.2	0.79
무릎염좌	11.6	58	5.0	12.1	1.04
뇌진탕(뇌좌상)	8.0	112	14.0	11.5	1.44

주 :  1) 건강․산재보험 상병명은 한국표준상병분류기준이며, 복합상병인 경우 주상병 기준

2) 자동차보험은 단순상병이며, AIS-CODE로 각각 122, 722-4, 202, 702-2, 102

자료 : 건강보험공단('07), 근로복지공단('07), 보험개발원('06)

<표 10> 보험종별 입원환자 평균입원율

구 분	건강보험(A)	산재보험(B)	B/A(배)	자동차보험(C)	C/A(배)
두안골골절	20.5	57.4	2.80	94.5	4.61
대퇴골골절	23.5	78.6	3.35	95.0	4.04
경추염좌	0.9	64.5	71.67	77.8	86.4
무릎염좌	1.2	63.9	53.25	63.4	52.8
뇌진탕(뇌좌상)	12.8	65.0	5.08	64.3	5.02

주 : 1) 건강․산재보험 상병명은 한국표준상병분류기준이며, 복합상병인 경우 주상병 기준

2) 자동차보험은 단순상병이며, AIS-CODE로 각각 122, 722-4, 202, 702-2, 102

자료 : 건강보험공단('07), 근로복지공단('07), 보험개발원('06)

<표 11> 2007년 보험종별 입원환자 비교

구 분	건강보험	의료급여	산재보험	보훈	자동차보험
평균진료비(천원)	2,073	5,020	5,962	4,236	1,031
1인 1일 평균진료비(원)	5,680	13,753	78,514	109,285	-
평균입원일수(일)	15.8	79.7	76	18	13.2
입원비율(%)	0.11	0.22	36.0	1.6	68.0

주 : 입원비율 = 입원환자수/총진료자수. 보훈은 국비환자 기준.

자료 : 건강보험공단('07), 근로복지공단('07), 보험개발원('06)

□ 과잉진료 및 부당한 요양급여 지출에 따른 보험료 상승으로 선의의 국민과 기업에게 부담 전가

○ 부당한 요양급여 지출은 공․사보험의 재무건전성을 악화시켜 보험료 상승요인으로 작용하며, 이 과정에서 다수의 선량한 국민과 기업에게 부담을 전가

입원율 증가		⇒	치료기간 장기화		⇒	진료비 증가		⇒	보험료 증가
최고 86.4배 (경추염좌, 건보와 자보차이)			최고 14배 (뇌진탕, 건보와 산재차이)			최고 15배 (뇌진탕, 건보와 산재차이)			국민, 기업 및 국가의 보험료 부담 증가

<그림 1> 과잉진료 및 보험사기 증가로 인한 보험료 증가

□ 요양기관은 보험종별로 요양급여를 진료비 심사․지급기관(심평원, 근로복지공단, 13개 손보사, 22개 생보사 등)에 청구함에 따라 불편을 야기하는 등 행정낭비 발생

□ 요양급여비용 서면청구에 따른 행정․경제적 낭비 및 심사의 비효율성 발생

○ 자동차․개인의료보험(실손형)은 요양급여 청구시 100% 서면으로 청구함에 따라 청구서 작성 및 발송에 소요되는 인력, 우편요금, 종이 및 인쇄비용 등 행정적․경제적 낭비 발생

○ 전자청구건수비율 : 건강보험(99.2%), 산재보험(95.8%), 자동차보험(0%), 실손형 개인의료보험(0%)

○ 요양기관의 진료비 심사․청구 실무자를 대상으로 건보, 산재 및 자보의 청구시스템 및 심사결과에 대한 의견을 조사한 결과, 요양급여의 청구방법․절차, 심사기준의 명확성 및 심사결과, 요양급여 지급시기 등 모든 항목에서 건강보험에 대한 신뢰도가 가장 높게 나타남 (표 12).

<표 12> 요양급여 청구방법, 심사결과 등에 대한 인식도조사

(5점 척도)

설문 항목	건강보험	산재보험	자동차보험
청구방법이 간단하다(EDI 등)	3.8	2.5	1.5
청구절차가 간단하다(첨부서류, 양식)	3.5	2.1	1.9
심사기준이 명확하다	2.8	1.7	1.1
심사결과가 납득할 만하다	3.1	1.6	1.8
요양급여 지급시기가 적절하다	3.3	2.5	2.3

자료: 입법공청회 자료집('05.3.)

○ 요양급여 서면청구에 따른 심사의 신속성․정확성 등 생산성 저하

- 심사기관에서는 수작업 접수, 접수증 서면 발급 등의 절차 필요하며, 심사시 수가․약가를 수작업으로 대조하고 조정금액을 계산

<표 13> 서면청구의 비효율성

구 분	서면청구	전자(EDI)청구	서면청구의 비효율성
청 구	▹명세서 출력․분류․포장․발송(월 1회) ▹명세서 사본 보관	▹입력자료 송신(주1회) ▹명세서 전산매체 보관	▹요양기관 인력․비용 낭비(종이, 인쇄비, 우편료, 급여비 지급 지연에 따른 이자 비용)
접 수	▹명세서 수작업 접수 ▹접수증 서면 발급 ▹데이터 전산입력	▹명세서 전자문서 수신 ▹접수증 실시간 전자문서 송신 ▹데이터 입력 불필요	▹심사기관 접수 및 자료입력 인력 낭비
자료범위	▹필수 항목	▹명세서상의 전체 자료 ․세부진료내역을 활용하여 심사의 생산성 향상	▹효율적인 심사의 어려움
심 사	▹수가․약가 수작업 계산	▹수가․약가 등 전산자동계산 ▹선택과 집중에 의한 심사	▹심사의 신속성․정확성․ 효율성 미흡
현지확인조사	▹제한적인 수작업 선정	▹사전조사 가능 ▹현지조사 전산지원	▹현지조사 효율성 미흡
의료정보 구축	▹제한적인 수작업 선정	▹환자별, 병원별, 상병별 질병 등의 자료 구축	▹제한적인 자료 구축

□ 자동차보험 요양급여 지급분쟁 심화

○ 요양급여 지급기준 및 심사결과에 대한 손해보험사와 요양기관간의 분쟁 심화. 1999년(745건) 대비 2007년(9,143건) 분쟁심의 청구건수 12.3배 증가

○ 직권조사의 권한이 없는 분쟁심의위원회는 보험사와 요양기관의 합의를 유도하는 데 주력하여 심사결과에 대한 양 당사자의 불만 고조

- 분쟁심의회 심사종결시 이의가 있어도 이의신청절차가 없어 경제적·시간적 비용이 많이 소요되는 소송을 제기하여야함.

	< 자동차보험 진료수가분쟁심의회 >
◇ 설립근거: 자동차손해배상보장법 제17조 ◇ 설립취지: 자동차보험 진료비는 사적 당사자간의 채권․채무관계로서 분쟁시 민사소송절차로 해결하여야 하나 교통사고가 상시․지속적으로 발생하여 일일이 소송으로 해결하기에는 시간, 비용, 전문성 등에 한계 내포 ◇ 업무: 자동차보험진료수가에 관한 분쟁의 심사․조정(보험업계와 의료업계의 협의체 성격), 진료수가기준 조정에 대한 건의 등 ◇ 위원: 18명(보험사 추천 6명, 의료계 추천 6명, 국토해양부장관 추천-공익대표 6명) ※전문위원회: 20개 진료과목, 전문의 133명이 심의회 청구사건에 대한 심사의견 작성, 심의회 자문 수행(비상근) ◇ 운영비용: 심사수수료 5만원(보험회사, 요양기관), 분담금('07년 3.7억원)

□ 개인의료보험(실손형) 요양급여 적정성에 대한 심사․평가절차 부재

○ 보험사는 요양급여의 심사·평가 없이 요양기관이 환자(보험계약자)에게 발급한 영수금액을 지급

○ 계약자는 번거로운 청구절차 및 비용을 이유로 소액보험금은 포기하는 사례 발생. 실손형 개인의료보험(실손형)은 진료비가 소액으로 빈번히 발생하고 있으며, 피보험자가 의료비를 낸 후 보험회사에 청구하는 ‘상환제’로 운용.

□ 국가차원의 보건의료관리시스템 미흡

○ 부상․질병통계 등 연계관리가 이루어지지 않는 등 국가 차원의 종합적인 의료정보 미구축으로 의료정책 수립 및 효율적 대응 곤란

○ 산재환자 진료비를 근로복지공단과 건강보험공단에, 자동차사고 환자의 진료비를 손해보험사와 건강보험공단에 이중청구

□ 의료서비스의 질 평가 등 환자에 대한 의학적 보호시스템 미흡

○ 자동차․개인의료보험(실손형) 환자에게 제공되는 의료서비스의 질에 대한 적정성 평가체계 부재

□ 산재․자동차사고 환자의 진료기록 조작을 통한 요양급여 허위․부당청구

○ 진료기록부를 허위로 조작하거나 진료내역을 부풀리는 방법으로 요양급여 허위청구

○ 산재․교통사고 환자의 요양급여비용을 근로복지공단․손해보험사로부터 지급받고도 건강보험공단에 이중청구

○ 국․공립병원에서 요양급여 허위․부당청구

2. 원인분석

□ 요양급여 심사기관이 여러 기관으로 분산되어 있어 국가차원의 효율적․체계적인 요양급여 심사 미흡

<표 14> 보험종류별 심사기관

산재보험	자동차보험	개인의료보험 (실손형)	건강보험, 의료급여, 보훈, 공상(사학․군인․공무원: 본인부담 및 비급여 제외), 외국인 및 노숙자, 응급대불
근로복지공단	손해보험사 (13개사)	보험사 (22개사)	건강보험심사평가원

○ 산재보험은 보험제도의 특성을 이유로, 자동차․개인의료보험(실손형)은 민간보험이라는 이유로 보험자별 개별심사

○ 건강보험, 의료급여, 공적연금 및 보훈진료 등은 각 보험별 특성을 가지고 있으나 요양급여 심사의 전문성․중립성과 체계적 심사를 이유로 심사평가원에 심사 위탁

□ 요양급여의 전문적․체계적․객관적 심사 미흡

○ 산재보험은 요양기관의 청구내역과 실제 진료내역 확인에 중점을 두고 있으며, 상병별․진료항목별 분석 등 다양한 통계분석을 위한 전산체계 미흡

- 산재지정병원과 산재의료원(노동부 산하기관)의 심사조정률에 차이가 크게 발생

- 2004～2006년 산재의료원에서 26.6억원의 부당청구, 이중 5개소는 2회 적발

- 2007년 산재지정병원의 요양급여 심사조정률은 1.25%인데 비해 산재의료원은 0.29%에 불과하며, 1% 이상 조정된 산재의료원은 단 1개소도 없으며, 심사조정률이 0.01%인 산재의료원도 2개소임

○ 손해보험사(자동차보험)는 심사권한이 없으며 진료기록 열람 후 검토

- ‘자동차보험 진료수가기준’이 있지만 손해보험회사별로 심사기준 적용에 차이가 있으며, 진료비 조정이유와 세부내역을 요양기관에 미통보

○ 보훈환자 위탁진료비(200개 위탁병원)는 2005.10부터, 5개 보훈병원은 2008. 10.부터 전문심사기관인 심사평가원에 심사업무 위탁

- 광주보훈병원은 2003～2005.6.까지 기본진료료에 포함되어 별도로 청구할 수 없는 행위(145건)와 재료비(66건) 222.4억원을 중복청구(감사원 감사결과, 2006.2.)

○ 건강보험․의료급여 등은 4단계에 걸쳐 요양급여 심사(그림 2)

① 전산 자동점검 → ② 심사직원 심사 → ③ 심사위원(또는 전문위원) 심사 → ④ 심사위원회

□ 심사인력의 전문성 미흡

○ 산재․자동차․개인의료보험의 요양급여 심사․조사체계는 건강보험에 비해 전문성과 심사시스템이 상대적으로 미흡

- 건강보험 상근 전문인력 1,082명, 산재보험 상근 전문인력 207명, 자동차보험 상근 전문인력 196명 (표 15)

<표 15> 보험종별 심사조직 현황 (‘05년 3월 기준)

구분	건강보험	산재보험	자동차보험
심사 기구	건강보험심사평가원 (본원 및 7개 지원)	근로복지공단 (본부 및 6개 지역본부)	손해보험사 (본사 및 지역본부)
담당 부서	◦ 본원: 심사실, 평가실 등 ◦ 지원(7)	◦ 본부 : 진료비심사팀 ◦ 지역본부 : 보상부	◦ 본사: 보상팀, 재택근무 ◦ 지역본부, 지사
심사 평가 인력	◦ 비상근 제외 전문인력 1,082명(전 직원의 64%) ․의사 상근 32명(비상근 598명), 약사 36명, 간호사 947명, 의료기사 67명 ◦ 심사전담인력 864명	◦ 비상근 제외 전문인력 207명 ․의사 상근 19명(비상근 1,620명), 간호사 178명 ◦ 심사인력 : 지역본부 68명 (심사․지급․조사업무 병행) 본부 10명 기획·지원	◦ 비상근 제외 전문인력 196명 ․의사 6명 ․간호사 313명(재택근무 포함) ․보상담당직원 3,111명 ※ '05. 3. 기준

자료 : 심사평가원. 근로복지공단. 보험개발원.

<그림 2> 건강보험․의료급여 요양급여 심사업무 처리 흐름도

심사평가원

접 수

요양기관

요양급여

▪ 기재점검

▪ 자동점검

▪ 전문가점검

▪ DUR점검

▪ 상병점검

지표기관

정밀기관

심사직원심사

(1차심사)

심사위원심사

(2차심사)

심사위원회심사

(3차심사)

심사결정

통  보

건강보험공단

요양기관

▪ 청구

- EDI

- 전산매체

- 서면

▪ 기재점검

청구서 및 명세서의 필수기재 사항 누락, 착오 등을 미리 점검

▪ 자동점검

- 수가,약가 등 단가점검과 계산착오사항 점검

- AFKLU 점검 : 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F),

코드착오(K), 수탁기관 기관착오(L), 의약분업 예외코드 착오

및 심사불능 착오 등  요양기관 청구오류건에 대하여 수정.

보완 처리 가능

▪ 전문가점검

자동점검 완료된 명세서의 청구내역 중 수가, 약가 등 심사

기준중 정형화가 가능한 기준을 프로그램화하여 전산으로         점검하고, 결과는 전산조정 또는 메시지 처리함

▪ DUR점검

병용금기, 연령금기에 해당하는 약제를 전산으로 점검․ 조정

▪ 상병점검

급증하는 심사대상건의 적시, 적정심사처리를 위한 방안으로

표준화, 정형화가 가능한 다빈도 상병을 대상으로 전산심사를

하는 시스템

▪ 심사직원 심사

- 진료경향 분석, 수가․약가 등 일반사항 및 심사기준 범위내 심사

- 전문의․ 약학적 판단이 필요한 경우 등은 심사위원에게 심사의뢰

▪ 심사위원 심사 및 전문심사(Peer review)

- 심사직원이 의뢰한 건에 대한 전문 의․약학적 타당성 심사

- 진료기록부, 검사결과, 진료의사 소견 등 자료확인 심사 및 의견청취 심사 등

** 전문심사

- 의료현장에 재직하고 있는 비상근심사위원이 실시

- 진료과목 또는 전문분야별로 보다 전문적이고 의학적인 심사를 통하여 심사의

전문성과 공정성 제고

▪ 심사위원회 심사

- 전문과목별로 고도의 의학적 판단을 요하는 사항

- 심사 기준설정이 필요한 사항

- 기타 합의에 의한 결정이 필요로 하는 사항의  심의결정

- 전문과목별 분과위원회 및 중앙심사평가조정위원회 심의

○ 자동차보험은 의료 비전문가인 손해보험회사 보상담당직원에 의해 요양급여를 심사․결정하는 비중이 97.4%로 대부분을 차지하며, 본사 요양급여 심사파트에서 결정되는 자체 심사는 2.5%임 (표 16).

<표 16> 자동차보험 심사 현황(2006)

(단위 : %, 명)

구분	보상담당자	본사 심사파트	외부심사 (손보협회)	소송	계
구성비	97.4	2.5	0.1	0.0	100.0
진료인원	1,401,789	35,791	1,488	19	1,439,087

주 : 2007년도 진료수가분쟁심의회 심사청구건수 9,143건은 본사 심사파트에 포함.

자료 : 보험개발원, 진료인원 1,439,087명을 대상으로 구성비 분석

□ 요양급여 심사의 효율성 미흡

○ <표 17>에서 보는 바와 같이 입원환자 요양급여비용 심사조정액 비율 비교시 건강보험은 1.54%, 산재보험은 0.92%로 나타남

(전체환자 기준 건강보험 0.82%, 산재보험 1.22%)

- 산재보험은 과잉진료의 소지가 있음에도 심사조정액 비율이 크게 차이가 나지 않음

○ 입원환자 요양급여비용 심사조정건수 비율 비교시 건강보험은 28.98%, 산재보험은 1.93%로 나타나고, 반면 전체환자 기준으로 요양급여비용 심사조정건수 비율을  비교하면 건강보험 3.90%, 산재보험 13.19%로써 산재보험의 건수비율이 더 높게 나타남.

○ 자동차보험의 경우 보험회사 심사조정액 비율은 5.3%이고, 자동차보험 분쟁심의회 심사조정액 비율은 18.0%로 나타남.

<표 17> 보험종별 요양급여 심사실적(2007)

구 분	건강보험(의료급여 포함)		산재보험
	계	입원환자	계	입원환자
요양급여 청구건수(A)	1,033,597,157	9,390,187	968,708	245,429
요양급여 지급건수(B)	993,300,892	6,668,792	959,306	240,692
심사조정건수(C)	40,296,265	2,721,395	127,778	4,737
심사조정건수 비율(A/C)	3.90%	28.98%	13.19%	1.93%
요양급여 청구액(D)	36조 7,622억원	11조 9,866억원	6,028억원	5,152억원
요양급여 지급액(E)	36조 4,818억원	11조 7,893억원	5,955억원	5,104억원
심사조정액(F)	3,026억원	1,849억원	73억원	48억원
심사조정액 비율(D/F)	0.82%	1.54%	1.22%	0.92%
심사인원(G)	864명	-	78명	-
심사예산(H)	556억원	-	27억원
1건당 심사비용(H/A)	54원	-	2,785원	-
1인당 심사건수(A/G)	1,196,293건	-	12,419건	-
심사직원 1인당 심사 요양급여(D/G)	334억원	-	77억원	-
요양급여 대비 심사비 투입률(D/H)	0.15%	-	0.45%	-

주 : 산재보험은 78명이 심사와 현지조사 업무 병행

자료 : 심사평가원, 근로복지공단

□ 부적절한 약제처방에 대한 관리 미흡

○ 같은 약을 동일 의료기관내 타 진료과목 또는 여러 의료기관에서 중복 처방이 가능

- 1회에 6가지 이상의 약품 처방 4,107,409건, 14가지 이상 41,707건, 처방 1회당 평균 약품목수는 4.12개로 주요 선진국의 2～3배(미국 1.7개, 일본 2.2개)로 과다처방 심각(2007년 심평원 국정감사자료)

- 국가보훈 국비환자 진료인원 140,358명 중 연간 진료일수(입원일+내원일+투약일) 365일 초과자가 47.3%, 1,000일 초과자 8.6%(감사원 감사결과, '08.9.)

○ 판매 금지․품목허가 취소된 의약품 관리체계 미흡

- 2006～2008.6. 식약청에서 불량의약품 120건을 회수하도록 행정처분하였으나 회수율은 8.1%에 불과(식약청 내부자료)

- 2004～2005.6. 식약청이 판매금지 또는 품목허가 취소된 의약품 922만 7,582건이 의료기관 등에서 처방․조제('05년 보건복지부 국정감사자료)

○ 병용․연령금기 의약품 처방 관리 미흡

- 2004～2008.6.까지 병용․연령 금기 의약품 처방은 114,994건, 발육장애를 야기할 수 있어 2세 미만에 처방이 금지된 ‘모메타신 후로에이트’ 성분의 의약품이 759명에게 829건 처방(심사평가원 자료)

- 1983～2004년까지 22년간 사망한 미국인 5천만명을 분석한 결과 1년에 1만명(22만명)이 약을 과다복용하거나 잘못 복용해 사망(미국 캘리포니아대 데이비드 필립 박사팀)

□ 선의의 피해자에 대한 보험료 환급 규정 미흡

○ 요양급여 허위․부당청구는 대부분 보험사고 발생 후 2～3년이 경과한 후에 적발되고 있어 부당청구로 인한 선의의 피해자가 이미 납부한 할증보험료에 대한 환급, 할인 등이 이루어지지 않고 있음.

○ 2006년 11월 금융감독원은 각 보험회사에 보험사기로 인한 피해자에 대하여 보험료 할증 취소 등 구제방안을 강구하도록 통보, 각 보험사는 환급 신청 부재, 부당청구자에게 지급된 보험금의 회수 곤란 등을 이유로 미이행.

□ 현지조사 대상 요양기관 선정 및 조사과정의 효율성․공정성 미흡

○ 보험자간 요양급여 허위․부당청구 적발기관 정보공유 미비로 비효율적인 현지실사시스템 운영

- 건강보험 진료비 허위부당청구로 적발된 요양기관은 산재보험 진료비도 부정청구를 했을 개연성이 매우 높음에도, 산재보험 현지실사 대상기관 선정시 한 곳도 선정하지 않는 등 정보공유 미흡(2006년 감사원 감사자료)

○ 현지조사 대상기관 선정, 조사대상기간, 조사후 처리절차 등 효율성․공정성 미흡

- 산재보험의 경우 조사대상기간을 3년을 설정․조사하여 행정처분시 허위․부당청구 비율을 적용함에 따라 의심기간을 집중적으로 조사하는 것에 비하여 결과적으로 미약한 행정처분이 이루어짐

- 2007년 현지조사 대상기간을 3년으로 조사한 비율이 94.4%임.

□ 행정처분 부실운영, 행정처분을 받은 의료인 및 요양기관 관리 미흡

○ 허위청구, 진료기록부 허위작성 등에 대한 의료인 행정처분 누락

○ 처분기준보다 중하거나 경하게 행정처분하는 등 행정처분의 신뢰성과 형평성이 저하

○ 행정처분을 받은 요양기관 및 의료인의 업무정지 처분기간 중 요양급여 실시하였으나 이에 대한 벌칙규정 부재

Ⅳ. 주요 선진국의 요양급여 심사체계

○ 주요 선진국은 상이한 재원조달방식, 다양한 의료전달체계에도 불구하고 진료비 심사와 지급, 진료수가체계는 건강보험을 기준으로 통일된 시스템에 의해 운영하고 있음.

- 진료내역은 상해정도나 부위에 따라 달라지며, 사고의 원인이나 보상주체에 따라 달라지지 아니함.

- 주요 선진국 중 일본만 산재(노재)보험은 건강보험과 별도로 심사, 자동차보험은 환자가 건보와 자보 중 선택한 결과에 따라 심사

○ 보험종류와 상관없이 환자는 진료를 받고, 건강보험이 심사결정·지급한 후 산재․자동차보험과 정산(선진료 후정산제도 - 환자에 대한 의료서비스와 요양기관의 진료비 지급을 보장)

- 진료비 심사는 오직 의료적 전문성에 기초하여 의학적 기준으로 수행

<표 18> 주요 선진국의 요양급여 심사 및 수가체계

구 분	NHI (National Health Insurance)	NHS (National Health Service)	비 고
국 가	독일, 프랑스, 일본 등	이탈리아, 스웨덴, 영국, 캐나다 등
보험자	분리	통합 / 분리
요양급여심사	일원화	일원화	일본은 보험종별로 제3자 심사
요양급여지급절차	선진료 후정산	NHS 전담/정산	지급과 심사 분리
진료수가체계	일원화	일원화	일본은 진료수가 가산 - 산재(건보의 120%) - 자보(건보의 140%)
급여범위 및 기준	일원화	일원화	사전승인에 의거 비급여 가능
기왕증 진료비	일원화로 해결	일원화로 해결	주치의가 최초 판정

V. 제도개선방안

□ 기본방향

○ 중립적․객관적인 위치에서 전문성․공정성 있는 요양급여 심사 실시

○ 투명한 요양급여 청구풍토 조성

○ 일부 요양기관 및 수급자의 부정행위 조사․관리체계 강화

⇒ 국민과 기업의 불필요한 보험료 지출 방지, 효율적인 의료서비스 제공

1. 요양급여 심사체계 효율화

1) 요양급여 심사업무 일원화 체계 구축

□ 중립적․객관적인 위치에서 요양급여를 전문적․체계적으로 심사

○ 보험자 또는 의료서비스 공급자 어느 쪽에도 기울지 않는 중립적․객관적인 위치에서 심사업무 수행(제3자 심사제도)

○ 독립성․전문성 확보를 통하여 종합적인 심사 실시(요양급여의 적정성, 비용 효과성 및 의료서비스의 질 평가 실시)

< 1 안 >

○ 별도의 법령을 제정, 전문기관에서 의학적 전문성에 기초하여 모든 요양급여비용을 통합 심사․평가․조사하는 ‘의료심사평가원(가칭)’ 설립(현 건강보험심사평가원 확대 신설)

- 심사일원화 대상(11종) : 건강보험, 의료급여, 보훈, 산재보험, 자동차보험, 실손형 개인의료보험, 공상(공무원, 사학, 군인), 외국인 및 노숙자, 응급대불

- 비급여 항목과 교통사고환자 직불청구비에 대한 심사업무 포함

- 심사평가원의 전문 인력, 전산시스템 등의 인프라를 통하여 요양급여를 심사함으로써 국가자원의 효율적 이용

⇒ 가칭『요양급여비용의 심사 및 요양급여의 평가에 관한 법률』제정

< 2 안 >

○ 개별 법령에 산재․자동차․실손형 개인의료보험 등의 요양급여비용 심사․평가․조사업무를 심사평가원에 위탁하는 법적 근거 마련

- 심평원에 심사업무를 위탁하고 있는 요양급여: 건강보험, 의료급여, 보훈, 노숙자, 공무원·군인·교원의 공무상 재해, 외국인 근로자 및 응급의료

⇒ 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 등 개별 법령 개정

<표 18> 심사일원화․심사위탁․개별심사의 차이점

구 분	심사일원화	심사위탁	개별심사
법 령	특별법	개별법	개별법
심사기관	특별법에 의한 심사기관	각 개별법에서 위탁한 심사기관	각 개별법에 의한 심사기관
업무추진방법	고유업무	위탁업무	고유업무
권한과 책임	자체기관	원칙적으로 심사를 의뢰한 기관	자체기관
특 징	◦국가차원의 체계적인 심사 ◦의료서비스의 질평가 ◦보건의료통계 구축	◦전문성, 효율성, 비용 효과성을 이유로 위탁 ◦심사건수 예측곤란으로 안정적인 조직운영 곤란	◦별도의 조직, 인력 운용 ◦전문성, 효율성, 비용 효과성 미흡

피보험자(수진자)		보험자
① 의료서비스	④ 요양급여비용 지급	③ 심사결과 ⑤ 심사비용 통보 지급
요양기관	② 진료비 청구 ③ 심사결과 통보	심사평가원

<그림 3> 건강․산재보험, 의료급여, 보훈, 공상 등의 심사체계

피보험자 (수진자)	② 진료사실통보	중앙집적기관 (또는 생략)	⑥ 비례보상액 통보 ⑦ 보상액 지불	보험회사 (생보․손보)
① 의료 서비스	③ 지불보증 (자동차보험) ⑧ 진료비 지급	⑤심사 ⑨심사 결과 비용 통보 지급
요양기관	④ 진료비 청구 ⑤ 심사결과 통보	심사평가원

<그림 4> 자동차․개인의료보험(실손형) 심사체계

※ 추가적인 EDI를 구축할 필요 없이 업무위탁으로 비용절감, 의료기관 행정편의 도모

※ 공․사보험의 중복청구 및 과잉진료 예방

※ 중앙집적기관은 원활한 행정처리, 보험사기 적발, 중복가입 사전방지를 위해 필요하며 진료비 지급기능과 피보험자 보장여부 심사 업무 수행

< 3 안 >  2안 + 자동차․개인의료보험(실손형) 자율 위탁계약

○ 공공보험(산재보험, 공무원·군인·사학 공상 비급여 등)은 심사위탁

○ 민간보험(자동차․실손형 개인의료보험) 요양급여 심사를 자율적으로 심사업무 위탁계약 체결(심사평가원과 개별 보험사간)

- 자동차보험이 자동차손해배상보험법에 의해 가입이 강제된 사회보험적 성격을 가지고 있는 동시에 민간영역임.

- 실손형 개인의료보험은 민간영역이나 건강보험 비급여항목과 본인부담금을 보장함에 따라 건강보험과 연동되고 있음.

○ 개별 보험사별로 자율 위탁, 일정 금액 이상만 위탁, 매년 계약을 변경할 수 있는 점 등 심사건수의 예측곤란으로 심평원의 조직․인력․시스템 구성에 어려움

○ 요양기관도 환자에 따라 심평원 및 비위탁 손보사로 요양급여를 청구함에 따라 청구방법․절차 등이 각각 달라 행정낭비 추가 발생

⇒ 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 등 개별 법령 개정

< 4안 >  2안 + 자동차․실손형 개인의료보험 자율 통합 심사

○ 공공보험(산재보험, 공무원·군인·사학 공상 비급여 등)은 심사위탁

○ 생보․손보사들이 공동으로 요양급여 심사조직을 자체적으로 운영

- 사보험에 대한 전문성을 보장, 심사자와 지급자가 동일하여 절차가 단순

- EDI를 별도로 구축(추가비용 발생)하여야 하며, 보험자가 심사를 함에 따라 의료기관의 이의제기 가능성이 커 동의를 구하여야 함

- 민간기관이 개인질병정보 등을 통합관리함에 따라 국민의 반대 예상

피보험자 (수진자)	②진료사실통보	민영심사기관	⑤비례보상액 통보 ⑥보상액,심사비 지불	보험회사 (생보․손보)
①의료 서비스	③지불보증 (자동차보험) ④진료비청구	⑦심사결과 및 진료비 지급
요양기관

<그림 5> 민영심사기관 중심의 자동차․개인의료보험심사체계

2) 요양급여 심사일원화 및 위탁에 따른 업무연계

□ 피해자에 대한 보험료 환급 의무화

○ 부당청구로 인해 보험료가 할증된 선의의 보험계약자에 대한 환급절차, 환급방법 등을 포함한 환급 의무화 방안 마련

- 피해자인 보험계약자의 신청이나 부당청구자에게 지급된 보험금의 회수여부와 무관하게 보험회사에서 자동적으로 환급 또는 할인

⇒『선의의 피해자에 대한 할증보험료 환급 의무화 지침』마련(금융감독원)

□ 보험료 산정 시 요양급여 허위․부당청구 추정액 차감

○ 보험업법에 의한 보험요율 산출기관의 장은 자동차보험 진료비 부당청구 추정액을 매년 산출하여 손해보험회사에게 제공하고,

○ 손해보험회사는 자동차보험료 산정시 보험요율 산출기관의 장으로부터 통보받은 요양급여 허위․부당청구 추정액을 총손해액에서 차감하여 보험료를 선 인하할 수 있도록 자동차보험료 산정체계 개선

⇒ 자동차보험료 산정체계 개선(금융감독원)

□ 심사일원화 및 위탁후 보험사의 진료기록열람 보장

○ 피해자에 대한 보상금액 산정, 사후관리 등 보험사 손해사정업무의 지속 수행을 위한 요양기관의 진료기록 열람을 보장

⇒ 자동차손해배상보장법령 개정

□ 가짜환자, 부재환자, 보험사기 등의 점검․수사결과 반영

○ 입원 중 취업, 무단 외출, 외박 등 점검결과를 요양급여 심사에 반영

○ 검․경의 보험사기 수사결과를 진료비 정산시 반영

⇒ 산재․자동차보험 요양급여 심사기준에 반영

□ 보건의료정보(요양급여 심사․평가와 관련된 통계 등 각종 자료를 DB화)를 구축하여 국가의 주요 정책결정시 활용

⇒ 보건의료정보 DB 확대 구축 (보건복지가족부)

3) 요양급여 전자청구시스템 활성화

□ 자동차․개인의료보험(실손형) 요양급여 전자청구(EDI) 활성화

○ 전자청구시 요양급여비용 지급기간 단축으로 요양기관에 경제적 인센티브 제공

- 예시 : 전자청구시 10일 또는 15일 이내, 서면청구시 40일 이내 비용 지급

- 비용효과 : 지급기간 단축, 출력용지 및 등기요금 절감, EDI 청구요금 공제시 요양기관에 768억원 이익(건강보험·의료급여 719억원, 산재보험 21억원, 자동차보험 28억원) (표 19)

○ 전자청구시 제출서류 간소화 및 보험종별 청구서식 표준화를 통하여 요양기관의 원무행정 간소화, 심사업무의 효율성 제고

- 병원이 진료비를 조기에 지급받기 위해 요양급여를 전자청구

- 시스템 구축비용(보험자) 및 청구비용(요양기관) 부담주체 명확화

⇒ 자동차․실손형 개인의료보험 요양급여 심사기준에 반영

<표 19> 요양급여 전자청구 심사시스템 도입 효과

구 분	도 입 효 과
요양기관	◦ 요양기관 요양급여 청구 업무 간소화 및 심사청구비용 절감 ◦ 요양급여 지급기간 단축으로 요양기관 경영효율성 제고 ◦ 심사결과에 대한 세부내용 인지로 청구의 정확성 도모
심사기관	◦ 심사업무 효율성․생산성 향상, 현지조사업무 효율성 제고
국 가	◦ 종합적인 의료정보 구축 및 인쇄․물류비용 절감

4) 합리적인 요양급여 심사기준 수립

□ 동일 또는 유사한 질병․상해에 대한 표준진료지침 및 약제처방지침을 마련

○ 비용부담이 크고 청구빈도가 높은 상해․질병부터 표준진료 및 약제처방지침을 마련하여 보험종별 상이한 진료량 및 요양급여를 적정하게 관리

○ 보상이나 재활서비스 등 기타 급여는 각 보험종별 특성에 맞게 관리되어야 하지만, 의료서비스는 의학적 근거 및 임상지침을 중심으로 진료의 적절성 확보

○ 미국의 경우 적절한 치료방법을 규정한 프로토콜을 보험사와 의료기관이 서면으로 계약, 독일의 경우 상병의 경중에 따라 등급을 매겨 해당 치료법의 범위 내에서 진료(포괄수가제 적용)

※ 근골격계질환의 구체화되고 세분화된 표준 요양기간 및 지침 마련 필요(미국, 일본, 독일의 경우 질환종류 및 상해정도에 따른 적정요양기간 및 요양관리, 물리치료 지침, 근로복귀시기 등을 구체적으로 제시)

⇒ 표준진료지침 및 약제처방지침을 마련

○ 의약품 적정사용 및 약제비 적정화를 위하여 부적절한 약제 처방에 대한 집중 심사

- 집중심사대상(예) : 다품목 약제 처방 빈도, 동일성분 중복 투여, 소화기관용 약 병용처방 빈도, 저함량 배수처방 등

○ 2007년 약제비 심사조정률은 건강보험 0.675%, 산재보험 0.014%, 보훈 0.83%

○ 2005.10.부터 보훈위탁병원 요양급여를 심평원에 위탁. 보훈위탁 약제비는 심사위탁전 2004년 조정률은 0.1%(0.6억원)이었으나, 심사위탁 후에는 '07년 조정율 0.83%(6.39억원)로 8배 증가

⇒ 약제 처방에 대한 집중 심사

□ 의약품 처방조제지원시스템(DUR)을 산재․자동차․개인 의료보험에 적용

○ 부적절한 약제 투여 및 약물남용이 우려되는 약제처방을 예방하기 위하여 건강보험에 적용하고 있는 의약품 처방조제지원시스템을 산재․자동차․개인의료보험(실손형)에 적용

○ 병용금기(2,417품목), 연령금기(520품목), 급여중지된 안전성 관련 의약품(389품목) 등 총 3,326품목에 대하여 의약사가 일일이 파악할 수 없고, 환자가 이미 약물을 복용한 이후에는 환자의 안전을 보장할 수 없음.

○ DUR(Drug Utilization Review)은 미국에서 의약품의 오남용으로부터 환자의 안전을 보호하기 위하여 연방법(Cord of Federal Regulation)에 규정

○ 약물사고에 대한 책임소재를 따질 수 있는 법적 근거 마련

- DUR시스템 사용시 금기․금지된 약물 처방사유 기재를 의무화하고, 미사용시 금기․금지된 약물 처방사유와 처방약품명을 환자에게 별도의 서면으로 통지

- 병용금기 의약품을 처방받은 환자 중 65.6%가 이 사실을 알지 못하거나 전혀 기억하지 못함('08년 심평원 DUR시스템운영 관련 시범모니터링 결과)

○ 개인정보 보호 및 유출에 대한 대책 및 벌칙 규정

⇒ 의료법, 국민건강보험법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 개정

□ 산재․자동차사고 환자에 대한 입원기준 등 상병별 입원진료지침 마련

○ 요양기관(의사)이 입원진료가 불필요하다고 의학적으로 판단한 자동차사고 환자에 대해 퇴원 및 1·2차 요양기관으로의 전원(轉院) 지시를 할 수 있는 법적 근거 및 환자의 이행의무 규정

- 예: 치료의 종결, 치료예정기간의 단축, 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경, 1·2차 요양기관 또는 재활치료센터로의 전원조치 할 수 있는 근거 규정 마련(산재사고 입원환자는 이미 시행중)

손해보험사	③ 급여중단 통보	심사평가원
④ 급여중단	③ 급여중단 통보	① 심사의견 조회 ② 퇴원/전원 의견
환자	② 퇴원/전원 지시	요양기관(의사)

<그림 6> 입원이 불필요한 환자의 퇴․전원 조치 흐름도

○ 의사로부터 퇴원 또는 1·2차 요양기관으로의 전원 지시를 받은 환자의 이행의무 및 이의제기 절차 규정

- 교통사고 입원환자의 입원일수 1일 감소시 요양급여 약 403억원 절감효과(국토해양부 자동차손해배상보장법 규제영향분석서, '08.5.)

- 교통사고 입원환자가 호전돼 더 이상 입원이 불필요함에도 불구하고 보험금 수령 목적으로 퇴원을 거부하거나, 상급병원에서의 치료를 선호함에 따라 요양급여 중 입원료와 식대가 차지하는 비율이 42.6%를 차지

○ 산재․자동차사고 입원환자의 희망에 따라 조기 퇴원하거나 의학적 판단에 따른 퇴원․전원조치 등의 사유 발생시 요양기관은 요양급여를 지급하는 보험자와 심사평가원에게 퇴원 사실을 지체 없이 통보

⇒ 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법 개정

□ 개인의료보험(실손형)의 요양급여 사전심사 및 위탁 근거 마련

○ 실손형 개인의료보험 요양급여의 심사의 법적 근거와 공정하고 전문적인 심사를 위한 심사업무의 위탁 법적 근거 마련

○ 심사결과의 당연 적용 및 이의제기절차 규정

○ 비급여 진료의 심사기준 수립을 위한 보험사, 의료단체, 공익 등 각계 대표자로 구성된 ‘개인의료보험(실손형) 진료비 심사위원회’ 구성

⇒『보험업법』개정

□ 기왕증에 대한 요양급여 심사기준 마련

○ 전문적인 의학적 판단에 근거한 기왕증에 대한 판정 및 관여도 평가기준, 절차 및 요양급여․보상금 감액 기준 등을 규정

진료비 청구

심사평가원 접수

▪ 수진자 급여내역 조회

(공단 급여 DB 활용)

: 기왕증 진료유무 확인

▪ 진료기록부 확인

정밀심사

심사결과 통보

심사직원심사

-일반사항 및 심사

-기준 범위내 심사

심사(전문)위원심사

-전문의학적 판단에의한 요양급여

-적정성 여부 심사

심사위원회심사

-심사기준 설정

-합의결정이 필요한  사항

보험자

요양기관, 수진자

<그림 7> 산재․공상 요양급여 기왕증 심사업무 절차

□ 심사일원화 및 위탁에 따른 요양급여 심사비용 지불방식, 산정기준 마련

○ 심사일원화시 안정적인 재정운영을 위해 각 보험 요양급여 심사총액의 일정비율을 요양급여 실시기관(보험자)으로부터 분담금 징수

○ 심사위탁시 심사총액의 일정비율 또는 건당(입원, 외래, 약국, 보건기관)  일정액의 수수료를 부과함.

<표 20> 현행 요양급여 심사비용 지불방식 및 산정기준

구 분	보 험 자	심사기관	단위	지불방식	산정기준
건강보험	건강보험공단	심평원	총액	분담금	∘건강보험료 징수금액의 30/1000
의료급여	보건복지부 16개 시도	심평원	건당	수수료	∘입원 506원, 외래 157원, 약국 66원, 보건기관 55원
공무원재해	공무원연금 관리공단	심평원	정률	수수료	∘심사총액의 1.5%
보훈환자	보훈복지 의료공단	심평원	건당	수수료 예산	∘보훈위탁병원: 의료급여수수료 적용 ∘보훈병원: 입원 800원, 외래 248원
산재보험	근로복지공단	근로복지 공단	-	-	-
자동차보험	손해보험사	손해보험사/위탁	건당	수수료	∘위탁시 : 기본수수료+금액비례수수료+인센티브(조정액의 α%) ∘분쟁심의회수수료 - 보험사: [(5만원+분쟁가액×0.1)× (1-심사조정금액/분쟁가액)] - 요양기관: [(5만원+분쟁가액×0.1)× 심사조정금액/분쟁가액

⇒『요양급여 심사위탁기준』 마련

5) 요양급여 심사결과에 대한 권리구제 절차 마련

□ 요양급여 심사결과에 대한 이의신청 처리 절차 및 기준 마련

○ 요양급여비용 조정사유 및 조정액 등 심사결과, 기왕증 심사결과, 퇴원․전원 조치, 현지조사 적발결과에 따른 행정처분, 부재환자 적발결과 등에 대한 이의신청 처리규정 및 절차 마련

○ 이의신청 결정에 불복하는 경우 행정심판 청구 절차 및 기준 마련, 심판청구 결정에 불복하는 경우 소송 제기

- 1차 이의신청위원회(심사평가원), 2차 요양급여심사평가심의조정위원회 산하 요양급여심판위원회(보건복지부), 3차 행정․민사소송

□ 요양급여비용의 보험자간 구상권 규정 마련

○ 요양급여 심사결과에 따른 보험자간 정산을 위한 구상권 규정 마련

- 건강․산재보험간 요양급여비용 정산규정은 있음.

⇒ 국민건강보험법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법 개정

2. 요양급여 현지조사 효율화 및 사후관리 강화

1) 보험간 정보공유시스템 구축

□ 보험범죄 예방 및 가짜․부재환자 적발을 위한 보험자간 정보공유시스템 구축

○ 공보험간 정보공유체계 구축(건보․산재․고용보험 등)을 통한 휴업․실업급여 이중청구 및 요양급여 부정청구 적발체계 구축

- 사보험간 정보공유체계 구축은 권익위원회의 별도 제도개선 추진과제인 ‘자동차보험금 부당청구 방지를 위한 제도개선’에서 권고하였음(2008.7.28.)

- 경찰청 교통사고 자료, 근로복지공단 산재승인자료와 건강보험 진료내역을 비교하여 부당수급자, 이중청구 적발 등 수진자의 진료사실 및 요양급여 지급여부 조회시스템 구축

○ 공·사보험의 정보공유는 현재처럼 제한된 범위 내(범죄의 수사, 공소의 제기 및 재판업무의 수행 등)에서 열람

- 성명, 주민등록번호 등 개인을 식별할 수 있는 정보 및 질병정보를 제외한 공․사보험 기초통계자료를 일정주기별로 공유 (표 21)

<표 21> 공·사보험간 정보공유가 가능한 통계 항목

공보험에서 필요로 하는 항목	사보험에서 필요로 하는 항목
◦ 민간의료보험 상품종류별, 성별, 연령별 통계 ※ 상품종류 : 생보사(질병․상해․간병보험), 손보사(상해손해보험, 장기손해보험) ◦ 상품종류별 보험료 수입 및 지급 통계 ◦ 상병별․급부항목별 보험금 지급 건수 및 금액 ※ 진단확정금, 수술비, 입원비, 외래치료비, 요양비, 투약 등	◦ 질병별․요양기관종별 성별․연령별 통계 ◦ 입원․외래․처방조제별 구분 통계 ◦ 직장․지역 가입자 및 피부양자별 통계 ◦ 질병분류별․진료과목별 의료비 통계 ◦ 입원․외래․투약 금액구간별 통계 ◦ 의료행위 부대비용 통계 ◦ 본인부담상한제에 의한 진료비용 처리내역

주 : 사보험 필요항목은 기획재정부, 보험개발원 등에서 요구한 자료를 기초로 작성

⇒ 국민건강보험법, 의료급여법, 보훈복지의료공단법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 개정

□ 요양급여 허위․부당청구 요양기관 정보 공유

○ 현지조사 대상기관 선정시 적발률 제고를 위하여 보험자간 현지조사결과를 공유

○ 요양급여 집중심사 대상기관으로 선정하고 허위․부당청구가 의심될 경우 현지조사 실시

⇒ 국민건강보험법, 의료급여법, 보훈복지의료공단법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 개정

2) 요양급여 현지조사 효율화

□ 효율적인 요양급여 현지조사시스템 구축

○ 심사일원화 또는 심사위탁시 심평원의 요양급여 적정성 확인을 위한 현지확인조사 권한 포함

○ 산재․자동차․개인의료 보험 요양급여 청구에 대한 IT기술(데이터마이닝 등)을 활용한 부당청구 상시분석시스템 운영

○ 조사대상범위 확대기준 및 절차 개선

- 기본기간(6개월) 조사과정에서 허위청구 적발시 조사대상범위를 1년으로 자동연장

- 산재보험 현지조사 조사대상기간의 효율적 운용

- 기본 6개월 조사 후 허위․부당청구 한 사실이 발견될 경우 순차적으로 6개월씩 추가(3년을 조사함에 따른 행정처분 수위가 낮아지는 효과를 방지하고, 보다 많은 요양기관에 대한 조사 가능)

○ 보험자 합동 현지조사 강화

- 금융감독원, 심사평가원 및 보험자가 공동으로 요양급여 청구 적정성 현지확인조사를 주기적으로 실시(예 : 분기 1회)

- 보험금(보상금) 목적의 가짜환자, 부재환자가 많은 산재․자동차사고 입원환자에 대한 부재여부 등 현지조사 강화

○ 요양급여의 심사, 적정성 평가를 위한 자료 제출 요구 및 질문권, 현지출장 확인조사, 자료제출 및 조사 거부․허위자료 제출시 제재규정, 개인정보 유출시 벌칙 마련

○ 수진자 조회(진료내역 통보 및 구체적 진료내역 확인) 등 보험자 차원의 수진자에 대한 사실관계 확인시스템 도입

- 진료기관명, 진료기간, 부담액 등을 수진자에게 서면․인터넷을 이용하여 통보하고 상이한 경우 신고를 유도

3) 허위․부당청구 제재의 실효성 제고

□ 허위․부당청구의 정의 및 유형의 구체화․법령화

○ 각 보험별 명칭이 혼용되어 사용하고 있는 허위․부당청구 명칭 통일

○ 추상적으로 규정되어있는 허위․부당청구의 정의를 구체화

○ 각 보험별로 유형을 예시하여 진료비 허위․부당청구 판정기준 명료화

- 허위․부당청구 기준을 법령화함으로써 업무처리의 기준과 결과에 대한 예측가능성을 제고하여 요양기관과의 견해차이 해소.

⇒ 의료법, 국민건강보험법, 의료급여법, 산업재해보상보험법, 보훈복지의료공단법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 개정

□ 허위청구에 대한 벌칙규정 정비

○ 건강보험․의료급여․보훈․자동차보험․개인의료보험(실손형)의 요양급여 허위청구에 대한 벌칙 및 양벌규정을 개별 법령에 마련

- 형법상 사기죄와 별도로 요양급여 허위청구에 대한 벌칙 및 양벌규정을 개별 법령에 마련

○ 건강보험, 의료급여, 보훈, 개인의료보험(실손형)은 별도의 규정이 없어 형법 제347조 사기죄로 고발하고 있으나 기망의 고의성 입증이 어려워 허위청구에 대한 벌칙의 실효성 미흡

○ 요양급여 허위청구에 대한 보험간 형평성 있는 형량 규정

- 산재보험(3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금), 형법(10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금), 자배법(5천만원 이하의 벌금)

⇒ 의료법, 국민건강보험법, 의료급여법, 산업재해보상보험법, 보훈복지의료공단법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 개정

□ 위법행위에 대한 제재의 실효성 제고

○ 업무정지처분 회피에 대한 제재의 실효성 제고

- 의료법, 의료급여법, 산업재해보상보험법 위반에 따른 업무정지처분 장소적 효력 승계

○ 업무정지 처분을 받은 후 폐업하고 동일 장소에서 개설자 명의를 변경하여 개설(실질적 운영)하거나, 장소를 이전하여 개설하거나, 다른 요양기관과 합병하여 요양급여를 계속하는 편법사례 방지

□ 산재․자동차․개인의료보험(실손형) 요양급여 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실 공표

○ 진료비 허위청구기관을 공개하여 진료비 청구의 투명성․적정성 제고 및 예방적 기능 강화

○ 공개대상(비율, 금액, 반복여부 등), 공개절차(행정처분 확정 후 심의절차), 방법(언론 및 홈페이지), 공개내용(요양기관명, 위치, 대표자 성명 등), 위반행위 및 처분내용 등

- 2007년 산재보험 현지조사 적발률이 100%에 달하며, 적발금액 중 허위청구액이 52.6%를 차지, '07년도 허위청구비율이 '06년도에 비하여 4.4배 증가

⇒ 의료급여법, 산업재해보상보험법, 보훈복지의료공단법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 개정

4) 사후관리시스템 효율화

□ 의료인 및 의료기관에 대한 통합관리시스템 운영

○ 의료인 및 의료기관에 대한 면허, 현황, 진료비 청구․지급, 행정처분, 벌칙 등을 통합관리시스템으로 운영

- 정보유출에 대한 대책, 운영·관리주체의 접근권한 관리 대책 수립

○ 행정처분 의뢰된 요양기관․의료인에 대한 행정처분 통합관리, 업무정지․자격정지된 요양기관․의료인의 요양급여행위 자동검색시스템 구축

□ 요양급여 허위․부당청구 방지를 위한 내부공익신고제도 신설 및 신고보상금 지급액 상향

○ 산재․자동차․개인의료보험(실손형) 요양기관 내부종사자 공익신고제도 신설

○ 산재보험 포상금 지급액 상향

- 예: 5% → 10% 이내, 최고 500만원 → 최고 3,000만원

⇒ 의료급여법, 산업재해보상보험법, 보훈복지의료공단법, 자동차손해배상보장법, 보험업법 개정

Ⅵ. 기대효과

	< 보훈국비환자의 요양급여 심사업무 위탁효과 >
◇ 보훈국비환자 위탁병원 요양급여 심사업무 위탁 배경 ○ 2005.10.부터 보훈위탁병원(212개)의 진료비 심사업무를 심평원에 위탁 ○ 보훈위탁병원 심사위탁 효과가 긍정적으로 나타나 보훈복지공단 산하 5개 보훈병원 진료비에 대한 심사업무도 심평원에 추가 위탁('08.9.29.) ◇ 업무위탁 효과 ○ 심평원 심사에 따른 경찰효과, 보훈진료내역에 대한 체계적 심사 ○ 보훈환자 위탁 진료비 및 약제비 총괄 현황 관리 ○ 보훈환자 위탁 진료기관, 약국의 요양급여 청구․지급 절차 간소화 ※ 요양급여 조정액은 '06년 18억원, '07년 21.6억원이고, 조정률은 1.13%, 1.15%로 심사수수료 대비 9.00배, 9.17배 효과 ※ 심평원 위탁 전에는 원외처방 약국연계심사가 없었으나 위탁 후 '06년 4.3억원, '07년 6.39억원을 심사 조정

	< 국민과 기업에 미치는 영향 >
◇ 국민 및 기업의 보험료 부담 완화 ○ 산재보험의 경우 요양급여 심사일원화에 의해 절감되는 요양급여 및 보상금 규모는 1조110억원으로 추정 ⇒ 절감액을 산재보험 가입업체들에게 환원된다고 가정할 때 1업체당 1,005,009원 인하 효과 ○ 자동차보험의 경우 요양급여 심사일원화에 의해 절감되는 요양급여 및 보상금 규모는 3,825억원으로 추정 ⇒ 절감액을 자동차보험 가입자들에게 환원된다고 가정할 때 1인당 30,665원 인하효과 ◇ 요양기관의 요양급여 청구비용 부담 완화 ○ 산재․자동차보험의 요양급여 전자청구 심사시스템 도입시 절감되는 청구비용은 768억원으로 추정

□ 정책적 효과

○ 건보․산재․자보 등 국민의료비를 종합적으로 심사함에 따라 보건의료정책을 일관되고 효율적으로 결정․집행

○ 요양급여의 객관적․전문적인 심사가 가능하므로 요양기관의 과잉․부당진료를 방지하고 적정진료를 유도

○ 자동차보험의 경우 전문심사평가기관에서 요양급여비용을 심사함에 따라 요양기관과 보험사간 분쟁소지가 감소되며, 절차의 신속․간소화

○ 과도한 장기입원에 의한 도덕적 해이를 방지함에 따라 입원환자의 조기퇴원이 이루어져 근로일수가 증가하는 등 생산성 증가

○ 요양급여 및 휴업보상비 절감액을 산재근로자의 유족급여나 장해급여비로, 자동차사고 피해자의 보상금 추가 지급 가능

참 고 문 헌

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관련사이트

보험개발원 www.kidi.or.kr

대한병원협회 www.kha.or.kr

대한의사협회 www.kma.or.kr

대한손해보험협회 www.knia.or.kr

자동차보험 진료수가분쟁심의회 www.aimfrc.or.kr

요양급여 진료수가 합리화

호서대학교 사회복지학과

이 용 재 교수

요양급여 진료수가 합리화

이용재 교수(호서대학교 사회복지학과)

Ⅰ. 수가체계 합리화의 논의배경

□ 자동차보험환자들의 96%가 경증환자임에도 불구하고 일본의 8배에 달하는 높은 입원율을 나타내고 있고, 장기간 입원하고 있다는 사실은 이미 수차례 밝혀진 바 있음. 예컨대, 동일 질환의 평균입원일수는 건강보험환자가 13.6일인데 비해, 자동차보험환자는 17.9일로 나타났고, 입원율은 건강보험 15.3%, 자동차보험 79.3%로 차이가 컸음. 입원1일당 진료비는 자동차보험 환자가 건보환자보다 낮게 나타남.

김진현, 국민의료비 심사일원화를 위한 입법공청회 자료집, 2005

＜표1＞ 평균입원일수와 평균진료비 비교 (단위 : 일, 천원, %)

구 분	평균입원일수	입원1일당진료비	환자1인당입원진료비	입원율
건강보험	13.6	137.7	1,883	15.3
자동차보험	17.9	112.5	2,014	79.3

○ 자동차사고 입원환자가 생업에 종사하고, 통원치료 또는 단기간 입원으로 치료가 가능함에도 보험금․보상금을 목적으로 불필요한 입원과 치료기간을 연장하는 등 자동차보험의 불필요한 재정낭비 사례도 끊임없이 발생함.

경미한 교통사고 후 입원기간에 유가보조금이 지원되는 LPG를 충전하고 영업을 하면서 생업에 종사하면서 보험금 50억 8,100만원을 받은 개인택시 운전사 1,624명이 적발 됨(금융감독원, '08.12.15).  가벼운 교통사고 후 허위 입․퇴원확인서를 발급받아 보험금 5억여 원을 받아 챙긴 혐의로 택시기사 98명을 불구속입건, 이들은 2～3일만 입원한 뒤 퇴원해 택시운전을 하였음(전북지방경찰청, '07.11.14).

권씨 등은 지난 ‘00. 1월부터 최근까지 16개 보험사(95개 보험상품)에 가입한 뒤 가벼운 교통사고를 내고 장기간 입원한 후 총 500회에 걸쳐 6억9천만 원 상당의 보험금을 부당청구 함(인천 중부경찰서, '06.9). 화물차 운전사 노○○씨는 자가용 차량에 경미한 추돌사고를 당해 전치 2주 진단을 받은 뒤 151일 동안 장기 입원하여 보험금 3,500만원을 청구함. 조사결과, '00년에도 경미한 사고로 130일 동안 입원하고 보험금 1500만원을 받아간 전력이 있는 상습적인 가짜환자로 들통이나, 보험금을 받기 위해 소송을 제기했지만 패소(동아일보, '06.2.27)

○ 일부 요양기관의 경우 병원수입의 증대를 위하여 입원을 권유, 불필요한 입원의 묵인 등 과잉진료를 유도하고 있음.

서울소재 ○○성모병원장은 경미한 교통사고로 간단한 진료만 받고 입원하지 않은 환자 66명에게 입원을 권유하고 장기간 입원한 것처럼 환자진료차트를 허위로 기재하여 4억원의 보험금을 부당청구함(서울경찰청, '07.6.19). '06년 보험사기 관련자 중 직업별로 분석한 결과 의료업계 종사자가 5.6%를 차지 함(금융감독원).

○  보험개발원이 보험사기 규모를 추정한 결과, 자동차 보험사기를 7,328억원(대인 3,711억원, 대물 3,617억원)으로 추정하고 대인배상액 중 진료비 허위․부당청구액을 1,784억원으로 추정하였음. 또한, '07년 손보협회의 부재환자 점검결과, 부재율이 14.6%이고, 부재환자중 무단외출환자는 41.8%로 나타남.

보험개발원, '07.11

손해보험협회가 14개 손보사와 공동으로 2007회계연도(2007.4~2008.3)에 교통사고 입원환자 실태를 점검한 결과임.

□ 산재보험의 장기입원과 높은 요양비로 인한 자원배분의 효율성저하와 의료서비스의 질 하락은 산재보험 요양서비스와 관련하여 그동안 가장 큰 문제점으로 지적되어 옴. 건강보험과 자동차보험 다빈도 상병에 대한 분석결과 평균진료일수가 건강보험에 비해 2.6배에서 최고 19.4배까지 많았음. 특히, 산재환자의 입원료와 식대가 자치하는 비율이 건강보험에 비해서 월등히 높은 바, 의료적 처치보다는 단순입원이 많음을 알 수 있음. 따라서 치료를 위한 입원보다는 이른바 사회적 인프라의 미비로 인한 ‘사회적 입원’현상이 만연하고 있는 것으로 평가 됨.

최은숙, 산재지정의료기관 평가시스템 구축방안 연구, 2007.

김진현, 산재보험 재활수가 지급체계 개선방안에 관한 연구, 2008

○  산재환자의 장기입원의 원인으로는 의료전달체계의 부재로 인한 의료기관간의 기능분담이 없는 경쟁과 병원급 의료기관의 급성기 병상 과잉공급으로 인해 병원점유율이 떨어진 의원급 의료기관이 산재환자를 입원시켜 요양을 장기화하고 있다는 점이 설득력을 얻고 있음. 치료가 진행 중인 산재환자의 회복정도를 일정시점에서 주기적으로 의학적인 평가를 실시하고 그 결과에 따라 적합한 재활과정을 적용하는 곳이 드물 것도 문제임. 적합한 재활과정과 기관의 부재로 인해 산재환자들이 생계유지에 대한 두려움으로 요양종결을 회피하는 현상도 요양장기화 문제의 강력한 원인임.

○ 산재보험에서도 부정수급문제가 지속적으로 발생하고 있음. 예컨대, 산재요양승인을 받고서 병원에서 치료에 전념해야하나 실제는 취업된 상태에서 휴업급여 및 실업급여를 부당 수급하는 경우가 발생하고 있고, 업무와 무관하게 개인적으로 사고를 당하고도 보상금을 목적으로 업무상 재해인 것처럼 허위로 산재 요양급여를 신청 함.

'05년 산재근로자 315명이 산재치료 중 취업하여 경제활동을 하면서 휴업급여 654백만원을 부당수급 함(근로복지공단 내부자료). 근골격계 산재환자가 휴업급여를 받으면서 몰래 다른 직장에서 일한 혐의로 추모(45세 ○○중공업 휴직)씨 등 4명을 구속하고 김모(44세 ○○자동차 휴직)씨를 같은 혐의로 불구속 입건 함(울산지검, '05.3.25).

휴가 중 다리골절사고를 입었는데도 사업장 계단에서 넘어진 것처럼 허위로 요양신청하여 승인됨으로써 휴업급여 1,696만여 원 등 보험급여 3,123만여 원을 부당하게 지급 함('06년도 감사원 감사자료). 유원지에서 운동하다가 발목관절 골절사고를 입었는데도 외근 작업 중 계단에서 넘어진 것처럼 허위로 요양신청하여 승인됨으로써 휴업급여 445만여 원 등 보험급여 917만여 원을 부당하게 지급 함('06년도 감사원 감사자료).

□ 이러한 산재보험과 자동차보험의 문제는 진료비 심사체계와 의료공급자, 환자의식 등 복합적인 요인이 작용하고 있는 것임. 특히, 산재보험과 자동차보험 문제의 핵심인 장기입원은 건강보험과는 다르게 운영되고 있는 의료기관 종별가산율과 입원체감율을 포함한 진료수가체계가 상당부분 기여하고 있는 것으로 판단 됨. 따라서 본 논의를 통해서 건강보험제도의 수가체계와의 비교를 통해서 개선방안을 모색해 보고자 함.

Ⅱ. 원인분석

1. 병원과 산재환자의 이해관계

□ 산재․자동차보험은 병원과 환자의 경제적 이해관계가 부합되어 불필요한 입원, 과잉진료가 빈발하고 있는 상황 임. 즉, 기본적으로 건강보험의 요양급여 산정기준을 준용하고 있으나, 산재나 자동차사고로 인한 진료비 지불이 환자 보상체계, 의료기관 수익증가에 연동되는 면이 있어서 환자와 공급자들의 도덕적 해이를 유발하며 진료비 지출을 증가시키고 있음.

＜그림1＞ 환자와 요양기관의 이해관계 구조

허위(과장)사고․질병으로 입원, 일단 입원하고 퇴원은 미룸

입원 권유, 불필요한 입원 묵인, 과잉진료

입원급부금(일당 입원비), 휴업보상금, 수술보험금 증가

요양급여 증가

장기 입원 증가

보험(입원비 보장보험 1일당 1～10만원)가입 증가(특징:본인부담금이 없음, 중복가입)

높은 종별가산, 적은 입원체감

환자측면

요양기관측면

○  병․의원의 경우 입원환자수 및 입원일수가 병원 수익에 직결되어 허위․과잉진료로 연결될 소지가 있음.

- 서울시내 중소병원의 경우 환자 1인당 입원일수가 '03년 평균 11일에서 '07년 15일로 36% 증가('07 건강보험통계연보)하는 등 입원일수의 증가는 중소병원 수입에 지대한 영향 요인 임.

- 입원일수, 내원일수, 투약일수의 합계가 365일을 초과하여 과잉진료(의료쇼핑)를 받은 것으로 추정되는 금액이 6조8천595억원('08년 심사평가원 국정감사자료)으로 불필요한 의료이용으로 인한 재정낭비가 매우 심각한 수준임.

○  산재․자동차 사고환자의 경우 요양급여 심사결과가 보상금, 보험금 및 장애급여비와 연계되어 통원 치료 또는 수일의 입원으로 치료가 가능함에도 불구하고, 불필요한 입원을 하거나 장기간 입원하는 경향이 있음.

- 진료비 지급액이 전체 보험급여액에서 차지하는 비중은 건강보험 76.7%, 산재보험 17.9%, 자동차보험 24.8%를 지급함. 나머지는 장기입원으로 인한 보상급여 등으로 소요되고 있음.

- 교통사고 피해자의 96%는 경상자인데도 10명중 7명 이상이 병원에 입원하고 있음. 반면에 일본의 교통사고 환자의 경우 10명중 0.9명만이 입원하고 있는 것으로 나타나 우리나라가 일본에 비해 8배가 많음. 산재환자의 경우도 일본에 비해 입원율이 상당히 높은 경향을 보임.

<표2＞ 한국과 일본의 교통·산재사고 환자의 입원율

구 분		'02	'03	'04	'05	'06	평균
교통 사고	한국	72.2	73.9	71.9	70.8	68.0	71.4
	일본	9.6	9.1	8.5	7.9	7.4	8.5
	한일비교	7.5배	8.1배	8.5배	9.0배	9.2배	8.4배
산재 사고	한국	86.2	87.4	87.9	87.7	87.7	87.4
	일본	-	-	63.3	63.1	63.1	63.2
	한일비교	-	-	1.39배	1.40배	1.40배	1.38배

자료 : 손해보험협회, 근로복지공단

○  최근, 입원비 보장이 강화된 보험 상품 판매가 많아짐에 따라 가벼운 접촉사고에도 일단 입원하여 보험금을 받으려는 환자가 증가하고 있음. 향후 상품판매량의 증가로 이러한 경향을 보다 심각해 질 가능성이 큼. 참고로 ‘08년 KDI가 민간의료보험사와 공단 및 심평원 자료를 분석한 결과 우리나라 민간보험 가입율은 전 국민의 63.7%에 달하고 있어서 현재로써도 입원보장 민간보험상품으로 인한 입원증가 가능성은 매우 높음.

- 상당수의 경상 입원환자는 입원 중 빈번한 외출, 외박, 음주 등 부재환자의 비율이 높음. 손해보험협회가 ‘07년도 교통사고 부재환자 점검결과 14.6%가 부재하고 있는 것으로 확인 됨.

손해보험협회가 14개 손보사와 공동으로 2007회계연도(2007.4~2008.3)에 교통사고 입원환자 실태를 점검한 결과임.

<표3＞ 교통사고 입원환자 점검현황

구분	'02	'03	'04	'05	'06	'07
부재율(%)	20.0	18.8	10.8	16.0	16.6	14.6

자료 : 손해보험협회

2. 의료기관 종별 가산율의 문제

□ 산재․자보환자의 의료기관 종별가산율을 건강보험보다 높게 적용하여 의료기관의 과잉진료와 환자의 장기입원을 부추기는 원인이 되고 있는 것으로 판단 됨.

○ 산재보험의 경우 4,904개 산재지정병원은 건강보험 종별가산율에 0~15%를 가산하고 있음. 자동차보험도 산재보험 환자와 특성상 외상성, 응급성, 장기성 등이 유사하다는 이유로 산재보험의 종별가산율을 따르고 있음. 동일증상의 환자를 진료했다고 하더라도 건강보험의 경우보다 산재와 자동차보험의 경우 높은 진료비를 지급하고 있는 것임.

- 근로복지공단 산하 9개 산재의료원은 산재지정병원과 동일한 환자를 진료하면서 17~20%의 진료수가를 가산하여 적용받고 있음. 즉, 같은 산재환자를 치료하면서도 지정병원과 산재의료원이 다른 가산율을 적용받고 있는 잘못된 수가제도가 운영되고 있는 것임.

○ 자동차보험의 경우 약물치료나 물리치료 위주로 행해지는 경상환자가 96%를 차지하고 있음에도 13,751개 병원은 건강보험 종별가산율에 0~15%를 가산하여 적용받고 있는 것은 문제임.

＜표4＞ 상해도별 진료비 (단위 : 명, %, 원)

구 분	상해도1(경미)			상해도2(경도)			상해도3(중등도)
	피해인원	구성비	평균진료비	피해인원	구성비	평균진료비	피해인원	구성비	평균진료비
전국계	94,792	10.5	182,074	764,504	85.1	638,513	23,393	2.6	5,489,300
구 분	상해도4(고도)			상해도5(극도)			합 계
전국계	4,405	0.5	11,619,914	1,147	0.1	19,386,498	898,803	100	801,896

자료 : 2004년 자동차보험 의료비 통계

○  의료급여는 동일․유사한 진료를 하고서도 별다른 근거없이 중앙정부 및 자치단체의 예산부족만을 이유로 건강보험보다 4-8%를 낮게 적용하고 있는 상황 임.

- 일부 요양기관은 건강보험에 비해 낮은 요양기관 종별 가산율, 반복적인 요양급여 체불 등을 이유로 의료급여환자의 진료를 기피하거나 외면한 사례들이 과거에 상당히 발생한 바 있음.

○ 보훈의 경우 200개 보훈위탁병원은 건강보험과 동일하게 적용하고 있으나, 보훈복지의료공단 산하 5개보훈병원은 진료수가를 가산하여 적용받고 있음.

- 동일한 보훈환자를 진료하면서도 보훈병원에서 진료를 받은 경우에 위탁병원보다 건강보험수가에 일정률(28%)을 가산하여 적용 받고 있는 상황 임.

□ 보험종류별로 다른 의료기관 종별 가산율 체계는 보험별로 진료수가 기준을 상이하게 하여 동일 의료행위임에도 불구하고 사고원인 및 진료비 지급주체에 따라 요양기관에 지급되는 진료비가 달라지는 이해하기 어려운 문제점을 발생시키고 있는 것임.

○ NHS와 NHI로 국민의료보장이 이루어지는 대부분의 유럽국가에서는 보험제도간의 긴밀한 연계가 이루어지는 형태도 있고, 그렇지 않은 형태도 있지만 의료비에 있어 보험제도간에 서로 다른 수가체계를 두고 있지는 않음. 진료비에 관한 한 그 원인이 무엇이든 모두 NHS 혹은 NHI의 수가체계를 따르게 되어 있으므로, 외상의 원인이 교통사고 또는 근로중 사고라는 이유로 진료수가가 다르게 적용되지 않는 것이 외국의 일반적임.

김진현, 산재보험 재활수가 지급체계 개선방안에 관한 연구, 2008

<표5＞ 보험 및 요양기관 종별 진료수가 가산율

구 분	건강보험	의료급여	보훈		산재보험		자동차보험
			위탁병원	보훈병원	지정병원	산재의료원
종합전문	30%	22%(△8%)	30%	-	45%(15%)	-	45%(15%)
종합병원	25%	18%(△7%)	25%	46(28%)	37%(12%)	45%(20%)	37%(12%)
병 원	20%	15%(△5%)	20%	-	21%(1%)	37%(17%)	21%(1%)
의 원	15%	11%(△4%)	15%	-	15%(0%)	-	15%(0%)

* 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지가족부 고시), 보훈병원 국비환자의 의료수가, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(노동부 고시), 자동차보험진료수가에 관한 기준(국토해양부 고시)를 재구성. (  )는 건강보험 대비 각 보험별 진료수가 가산율 차이를 나타낸 퍼센트 포인트

3. 입원료 체감률 체계의 문제

□ 보험종류별로 입원료 체감률 체계가 상이하여 산재보험과 자동차보험 환자의 입원일수를 증가시켜 불필요한 요양급여를 발생시킬 우려가 있음.

* 입원료 체감률 : 입원초기(급성기)에 비하여 입원이 장기화될수록 환자관리에 투입되는 의료행위(수술, 처치 등)의 양이 줄어들기 때문에 이에 대한 원가 등을 고려하여 체감률 적용

○  건강보험과 의료급여는 체감률을 요양기관 종별 구분없이 적용하여, 입원기간에 따라 차등을 주어 체감하고 있음. 즉, 입원기간 15일을 기준으로 15일 이내의 경우 입원료의 100%를 모두 인정하고, 15-30일은 입원료의 90%, 31일 이후는 입원료의 80%를 산정하도록 하고 있음.

○ 산재․자동차보험은 환자가 완치할 때까지 충분한 진료를 받아야 한다는 이유로 건강보험에 비하여 체감률을 작게 적용하거나 미적용하고 있음.

- 특히, 종합전문요양병원(산재의료원 포함)의 경우 입원료 체감률을 적용하지 않을 뿐만 아니라 입원료에 병원관리료가 이미 계상되어 있음에도 병원관리료를 100%가산하여 지급하고 있음.

- 종합병원의 경우 건강보험과는 달리 입원료 체감율이 적용되지 않고 있음.

- 병의원의 경우는 건강보험과 같은 체감율을 적용하지만 체감적용 입원기간이 길어서 건강보험보다 상대적으로 낮은 체감이 적용되고 있는 상황임. 즉, 병의원은 입원기간 50일을 기준으로 50일 이내의 경우 입원료의 100%를, 50-100일은 입원료의 90%, 151일 부터는 입원료의 85%를 인정하고 있음.

□ 산재․자동차보험의 건강보험과는 다른 입원료 체감률은 병원 수익에 직결되어 입원을 권유하거나 과잉진료로 연결될 소지가 많음. 입원기간이 보상금 증가와 연계된 환자들도 장기입원을 할 수 있음.

○ 종합전문병원 등 대형병원은 병상회전율을 높이기 위하여 수술 후 퇴원․전원을 권하는 반면, 중소규모의 병․의원은 안정적인 수익확보를 위하여 장기입원환자를 선호할 수 있어서 산재, 자동차보험 환자의 장기입원을 부추기는 원인으로 작용할 수 있음.

<표6＞ 보험 및 요양기관 종류별 입원료 체감률

구 분	건강보험 의료급여	보훈진료 (국비환자)	산재보험	자동차보험
종합 전문	∘1일~15일 : 입원료 100% ∘16~30일 : 입원료의 90% ∘31일 초과 : 입원료의 85%	∘상이5급 이상 50% 가산 ∘입원료 체감률 미적용 ※ 5개 보훈 병원에 한함	∘입원료(100%)×1.35 (병원관리료) ∘입원료체감률 미적용	∘입원료(100%)×1.35 (병원관리료) ∘입원료체감률 미적용
종합 병원			∘입원료 100% 산정 ∘입원료체감률 미적용
병․의원			∘1일~50일 : 입원료의 100% ∘51~150일 : 입원료의 90% ∘151일 초과 :입원료의 85%

* 건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시), 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(노동부 고시), 자동차보험진료수가에 관한 기준(국토해양부 고시)

□ 교통사고 장기 입원환자의 진료비 분석결과 요양기관 종별가산율(0.2～3.4%)보다 입원료체감률(19.5～3.3%)이 많은 영향을 미치는 것으로 나타남. 즉, 입원료체감률을 보험별로 달리 적용함으로써 불필요 진료비 지출이 많이 이루어지고 있는 것임.

○ 종별가산율과 입원료체감률을 통합한 경우 환자의 진료비가 3.5～22.9%증가하는 것으로 나타남(국토해양부)

<표7＞ 보험종별 및 의료기관종별 환자당 진료비 비교(단위 : 원, %)

구 분		종합전문	종합병원	병원	의원
종별 가산율만 비교	건강보험(A)	4,342,365	4,292,496	4,242,627	4,192,758
	자동차보험(B)	4,491,971	4,412,181	4,252,601	4,192,758
	차이(N=B-A)	149,606	119,685	9,974	-
	비율(N/A)	3.4	2.8	0.2	-
종별 가산율 + 입원료 체감률 비교	건강보험(A)	4,303,675	4,120,486	3,891,827	3,662,428
	자동차보험(B)	5,289,061	4,409,821	4,028,871	3,792,738
	차이(N=B-A)	985,386	289,335	137,044	130,310
	비율(N/A)	22.9	7.0	3.5	3.6

* 자료는 국토해양부. 진단명은 하퇴부(경비골) 개방성 분쇄골절, 뇌진탕, 경추부 염좌임. 입원기간은 '08.7.22～9.19.(59일)임. 자보환자 진료비명세서를 건보기준으로 분석(동일기간 입원 가정)함. 비급여 제외. 입원료등급 기준은 6등급(기본).

4. 비급여 수가의 문제

□ 비급여 수가는 객관적인 원가분석없이 요양기관이 시도 또는 시군구에 일방적으로 신고한 가격으로 청구되고 있으며, 이로 인해 비급여 항목수가의 적정성에 대한 의료업계와 보험업계의 분쟁이 지속되고 있음.

○ 현재까지 이 비급여 가격의 적정성에 대한 어떠한 검증도 이루어지지 않은 상황이며, 수가를 관리하고 결정하기 위한 절차와 방법을 담은 법규도 부재한 상태임.

□ 동일 지역․규모의 병원에서도 각각 비급여 항목의 진료비가 상이하여 혼란을 초래할 뿐만 아니라, 의료기관은 이를 이용해 과잉진료 및 과잉청구를 할 가능성이 충분이 있음.

○ 요양기관(지역별·요양기관종별로 표본을 추출)이 자동차보험 환자에 대해 '08. 5월 한달간 4대 손해보험사에 청구한 비급여항목(2,719건)을 분석한 결과, 비급여 항목의 진료코드가 크게 상이한 것으로 나타남. 심지어 급여항목에 대한 명칭도 요양기관별로 상이하였음.

○  진료수가도 동일한 코드내지는 진료사항임에도 불구하고 3%∼140%차이가 발생하고 있는 것으로 나타남. 예컨대, 처치 및 수술료 항목 중에 ‘레이저조작술’의 경우 평균수가는 572.767원인 가운데 가장 높은 최대값은 평균보다 83.3%나 높은 1,050,000원인 것으로 나타남. 또한, 최소값은 평균치보다 56.9%가 낮은 246,600원으로 나타나서 진료수가의 차이가 최대 140%에 달하고, 최대값은 최소값의 4.26배에 해당하였음.

‘08년도 국토해양부 자동차보험수가합리화 연구용역자료

- 그 외에 검사료중 경계력검사 34%, 처치 및 수술료중 성형외과수술 125% 등 대부분의 항목이 차이가 나타나고 있었음.

5. 요양급여 기준 및 수가 결정기관의 문제

□ 요양급여 기준 및 수가 등을 결정하는 심의․결정기관이 각 부처(법령)별로 분산되어 있는 것이 일관되고 통일된 진료수가 체계를 만들지 못하는 주요 원인으로 작용 함.

○ 진료수가를 결정하는 각 보험별 심의위원회 위원으로 관련 부처 공무원, 가입자단체, 사용자단체, 공익대표, 의료단체, 전문가, 보험자 등이 참여하여 출신별 구성원이 유사한 상황 임.

<보험별 진료수가 결정 체계＞

- 건강보험은 건강보험정책심의회에 보건복지가족부차관을 위원장으로 가입자 8인, 공급자 8인, 공익대표 8인 참여

- 의료급여는 중앙의료급여심의위원회에 보건복지가족부차관을 위원장으로 공익대표, 의료단체, 사회복지계 대표 참여

- 보훈진료는 국가보훈처장의 승인을 받아 한국보훈복지공단이사장이 정함.

- 산재보험은 산업재해보상보험심의위원회에 근로자 대표, 사용자 대표, 공익대표 참여

- 자동차보험은 자동차보험 진료수가분쟁심의회의에 보험사 추천 6인, 의료사업자 추천 6인, 공익대표 6인 참여

＜표8＞ 보험별 결정체계

구 분		건강보험	의료급여	보훈진료	산재보험	자동차보험
주무부처		보건복지가족부	보건복지가족부 시도 및 시군구	보훈처	노동부	국토해양부
관련법령		국민건강보험법	의료급여법	한국보훈복지 의료공단법	산업재해 보상보험법	자동차손해 배상보장법
결정(심의) 기관		건강보험정책심의위원회(결정)	중앙의료급여심의 위원회(심의)		산업재해보상보험심의위원회(심의)	자동차보험진료수가분쟁심의회의(결정 및 자문)
참여자		25명(위원장 : 차관) 가입자 8인 : 근로자단체 및 사용자단체 각각 2인 /시민단체, 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체 각각 1인씩 추천 공급자 8인 : 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8인 공공이익 8인 : 공무원 2인, 건보공단 1인, 심평원 1인, 학식과 경험 풍부한 자 4인	10명(위원장 : 차관) 공익대표 : 교수, 연구원 의약계 대표 사회복지계 대표 관계공무원		근로자 대표 사용자 대표 공익 대표	18명(위원장 : 호선) 보험회사 등의 단체가 추천 6명 의료사업자단체가 추천 6명 나머지 6명 : 자동차보험·의료 또는 법률 등에 관한 지식이나 경험이 풍부한 자, 소비자단체에서 소비자 보호업무를 5년 이상 수행한 경력이 있는 자, 자동차사고의 피해자
결정 내용	공통점	요양급여의 기준 및 수가	의료급여기준 및 수가		요양급여의 범위·비용 등 요양급여의 산정기준	자동차보험진료수가의 인정범위·청구절차 및 지급절차
	차이점	건강보험 정책방향, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료부과 점수당 금액	의료급여사업의 기본방향 및 대책 수립		산업재해보상보험및예방기금운용계획의 수립, 보험료율의 결정	자동차보험진료수가에 관한 분쟁의 심사·조정

* 건강보험은 건보공단의 이사장과 의약단체별 대표자와 계약 체결(미체결시 건강보험정책심의회에서 결정)

6. 시스템과 의식의 문제

□ 가짜․부재환자 적발 및 보험범죄 예방을 위한 정보공유시스템이 미흡 함.

○ 보험사기 전력자, 부당청구 전력자에 대한 정보가 개인정보 보호 등을 이유로 공유되지 않아 적발 및 예방에 한계가 있음. 또한, 관련기관간의 정보공유 미비로 기왕증, 보험금 및 요양급여 지급여부, 사고피해자, 이중취업 등에 대한 정보공유가 안되어 부당청구 적발 및 예방이 곤란 함.

□ 휴업급여 및 보상금 등 보험범죄에 대한 사회의 관용적 태도 및 범죄의식 결여 됨.

Ⅲ. 제도개선방안

1. 진료수가 합리화의 필요성

□ “산재와 자동차보험 등 제도에 따라 각각이 특수하다”라는 고정관념이 장기입원과 불필요한 진료비 지출을 고착화시키는 원인으로 작용하고 있음. 이러한 특수성 주장 때문에 산재보험과 자동차보험환자 등을 진료한 의료기관이 건강보험 보다 많은 종별 가산율이나 적은 입원 체감율을 적용받는 이유가 과연 제도적 특수성인지, 질병자체의 특수성인지, 치료방법의 특수성인지 명확하지 않음에도, 이를 근거로 보험제도의 진료수가 차이가 정당화되고 있음.

○ 이런 이유로 진료비의 과다한 지급에 대한 객관적 자료와 근거를 제시하여 진료수가체계를 바로잡고, 환자에 대한 적정입원(요양)을 보장하면서도 낭비적 요소를 제거하여 여유재원을 환자에게 실질적 혜택으로 제공하려는 제도선 개선노력은 지체될 수밖에 없었음. 그러나 산재와 자보환자의 특수성에 관한 합리적인 명분이 취약하며 어떤 선행연구를 검토해 보아도 논리적 근거가 미약 함

2008년도 국토해양부 연구용역자료(자동차보험 진료수가 합리화 방안)

□ 환자에 대한 진료내역은 상해․질병의 정도나 부위에 따라 달라지는 것이지 보험의 종류나 보상주체, 사고원인에 따라 달라지는 것이 아니라는 것은 매우 명확한 것임.

○ 산재․교통사고 환자의 특수성, 산재근로자의 보호 등을 이유로 진료수가 종별 가산율 및 입원료체감율을 완화해 적용해야 한다는 견해가 있으나, 이에 대한 실증적 근거가 전혀 없으며, 만약 특수성이 인정된다면 전체 산재․교통사고 환자 전체가 아닌 해당 상병에 대해서만 별도로 수가를 설정해서 적용하는 것이 타당 함.

- 불필요한 입원진료를 통한 요양급여의 지출보다는 재활시설과 급여의 확대를 통한 환자의 사회복귀의 활성화와 충분한 급여지급이 환자들에게 오히려 유익함.

○ 자동차보험은 약물치료나 물리치료 위주로 행해지는 경상환자가 96%를 차지하고 있음에도 높은 가산율과 낮은 입원체감율을 적용하고 있는 것은 의학적 원인이 없음에도 높은 진료비를 지급하고 있음을 의미함. 이들에게 불필요한 장기입원보다는 사회복귀를 위한 재활급여를 제공해 사회복귀를 돕고 절감재원을 인센티브로 제공하는 것이 합당함.

○ 주요 국가들도 사고의 원인이 무엇이든 동일 진료에 동일한 진료수가를 적용하고 있음. 즉 사고․질병의 원인이 산재 또는 교통사고라는 이유로 진료수가를 다르게 적용하지는 않음.

□ 상해․질병의 응급성․복합성 등을 이유로 반대함과 동시에 건강보험수가기준이 낮다며 진료수가 인상을 요구하고 있으나,

○ 이러한 건강보험수가의 비현실성 주장도 건강보험수가가 이미 현실화되어가고 있다는 의견도 상당히 제시되고 있고, ´95. 6월 고시 이후 건보수가가 10여 차례 인상되었음을 볼 때 현재의 가산율과 체감율을 건보수가의 비현실성을 이유로 유지하는 것은 불합리함.

2008년도 국토해양부 연구용역자료(자동차보험 진료수가 합리화 방안)

- 과거 자동차보험 수가체계와 관한 논의는 수차례 있었음. 2003년 병원경영연구원의 연구에서는 현재 가산율보다 더 높은 가산율이 산정되었고, 같은 해 인제대 등의 연구에서는 자보환자의 수익성이 건보에 비해 떨어지지 않는 수준으로 가산율을 현저히 낮춰야 한다고 주장함. 또한 2002-2004년 환산수지 도출결과 현재 의료기관의 수가가 충분히 수익성이 있는 것으로 나타난 반면, 2005년의 경우 상반된 결과가 도출되기도 하였음.

○ 건강보험수가가 비현실적이라고 하더라도 현재의 가산율과 입원체감율을 유지하려면 보다 객관적인 근거가 필요하지만, 현재의 가산율과 체감율은 전혀 근거없이 이루어지고 있음.

- 또한 가산율과 체감율 조정에 따른 의료기관 수입감소를 의료기관 인센티브제공을 통해 일정수준을 보전해줄 수 있음.

<표9＞ 자보수가의 원가보전율

구 분	현재 자보수가지수		자보원가지수 (물가상승률 반영)	원가보전율
	복지부자료	감사원자료		복지부자료	감사원자료
종합전문	316.2	346.9	337.7	93.6%	102.7%
종합병원	285.8	313.5	271.6	105.2%	115.4%
병 원	234.3	257.1	179.2	130.7%	143.4%
의 원	222.9	244.5	164.3	135.6%	148.8%

자료 : 자동차보험 진료수가기준 개선방안에 관한 공청회 자료('03.11.5.)

< 표10＞ 자보수가 고시(´95.8) 이후 건보수가 인상 추이(단위 : %)

구 분	´95	´97		´98	´99	´00			´01	´02	´03	´04
인상시기	12월	1월	9월	7월	11월	4월	7월	9월	1월	4월	1월	1월
인상율	11.8	5.0	9.0	3.5	9.0	6.0	9.2	6.5	7.1	-2.9	3.0	2.7

□ 따라서 종별가산율과 입원체감율 등 산재와 자동차보험의 수가체계를 예외적인 경우를 제외하고는 기본적으로 건강보험 수가체계와 일치시키고, 비급여 수가에 대해서는 원가분석을 통해 재검토해야함. 또한, 환자와 공급자의 도덕적 해이를 억제하고 장기입원을 감소시켜 진료를 적정시점에서 종결하도록 한 다음, 절약재원을 관련 당사자 모두에게 인센티브로 제공해야 함.

2. 진료수가 요양기관 종별 가산율 합리화

□ 건강보험에서 같은 행위에 대해서 의료기관 종별로 다른 가산율을 적용하는 것은 동일한 의료서비스를 제공할 경우에도 의료인력 및 장비사용 등 그 비용에 있어서 의료기관 종별로 차이가 있다는 것을 인정하기 때문임. 따라서 보험제도의 차이에 따라서 같은 종별가산율에 차이를 둘 이유가 없음.

○ 이미 산재나 자동차보험 환자의 경우 대부분의 상병에서 입원기간이 길어서 종별가산율이 아니더라도 이미 높은 진료비 보상을 받고 있음.

□ 산재․자동차보험, 의료급여 진료수가의 요양기관 종별 가산율을 건강보험 요양기관 종별 가산율과 동일하게 조정해야 함. 주요 선진국의 경우에도 건강·산재·자동차보험의 진료수가를 일원화하고 있음.

* 진료수가 일원화시 진료비 증감 영향

▸ 의료급여 예산 추가 소요(보건복지부 추계) : 1.39%증가(574억원 - 중앙정부 442억원, 지자체 132억원), '09년부터 2종 수급권자 입원 시 본인부담율이 15%에서 10%로 인하되어 수급권자 부담은 현재보다 크기 증가하지 않을 것으로 판단 됨.

▸ 산재보험 90억원 감소(근로복지공단 추계), 자동차보험도 상당 금액이 감소가 예상

□ 공익목적의 의료기관이나 진료기피 환자에 대한 보완조치를 마련하고, 의료기관 수입감소 효과를 최소화하는 방안의 마련 필요.

○ 근로복지공단 소속 9개 산재의료원, 보훈복지의료공단 소속 5개 보훈병원의 종별가산율은 별도의 공익사업을 전제로 일정기간동안 가산율을 인정할 수 있겠지만, 건강보험과 일치시키는 것이 궁극적으로 옳은 방향임.

○ 진료를 기피하는 중증 또는 만성환자(진폐증, 사지·하반신 마비환자, 욕창환자 등), 난이도가 높지만 상대적으로 수가가 높지 않아 진료를 기피하는 수술(사지·손가락접합술 등), 전문의 선호가 낮아 전공의가 부족한 진료과목(흉부외과, 외과, 산부인과 등)의 수가는 인상할 수 있을 것임.

○ 입원일수 감소에 기여한 의료기관에 대한 인센티브제도를 도입해 종별가산율을 건강보험과 동일한 수준으로 조정할 경우 발생하는 의료기관 수입의 감소영향을 최소화할 수 있음.

3. 입원료 체감률 합리화

□ 앞서 언급한 바와 같이 산재와 자동차보험에서 입원체감율을 건강보험과 다르게 적용함으로써 추가 진료비 부담이 발생하고 있음. 환자의 특수성, 환자보호 등을 반론으로 제기하고 있으나 이러한 특수성이 무엇인지 분명히 밝혀지지 않은 상황에서는 기존의 문제점을 방어하기 위한 논리에 불과함.

○ 환자의 특수성이 있다면 입원료 체감제와 어떤 관계가 있는지 분명한 근거가 있어야하고, 인정된다고 하더라도 해당 질병에 대해서만 질병분류코드를 달리 설정하고 그에 상응하는 진료수가를 책정하면 충분할 것임.

○ 일본의 경우 자보환자에 대한 별도의 체감율을 적용하고 있지 않으며 장기입원환자 비율이 우리나라에 비해 상대적으로 낮음.

□ 따라서, 산재․자동차보험 환자에 대한 종합전문병원의 병원관리료는 의료기관의 수익보전의 의미만 있을 뿐 환자에 대한 의료서비스의 질 측면과는 거리가 많은 만큼, 축소 또는 건강보험과 일원화해야 함.

○ 산재․자동차사고 환자입원료(100%) × 1.35(병원관리료) → 산재․자동차사고 환자 입원료(100%) × 병원관리료 가산 축소 또는 폐지를 통한 건강보험과의 일원화

□ 산재․자동차보험, 보훈환자의 급성기 이후 입원료 체감률을 합리적으로 조정해야 함. 즉, 체감일 단축 또는 건강보험 기준 적용이 필요 함.

○ 입원료 체감율을 적용하는 이유는 입원기간이 길어지면 자원소모량이 감소한다는 이유임. 그런데 자동차보험 환자의 경우 9-10일이 경과한 후에는 진료투입량이 급격히 감소하다가 14일 이후에는 거의 변화가 없었음.

김진현, 산재보험 재활수가 지급체계 개선방안에 관한 연구, 2008

○ 사고원인에 따라 진료내용이나 방법이 다르지 않으며, 더 많은 치료행위를 요하지도 않음. 산재․자동차사고, 보훈 입원환자의 중증도가 높기 때문이라면 진료내역이 많아야하나 급성기 이후에는 처치 및 검사가 적어져 입원료와 식대비율이 '07년 기준 각각 46.5%, 42.6%, 42%를 차지함(건강보험은 30.1%). 또한, 의료적 처치를 위한 입원보다는 보상차원의 불필요한 입원의 여지가 많음.

○ 자동차보험의 경우 환자의 대부분이 25일 이내 퇴원하고 있고, 가장 많은 환자들이 20일 이내에 퇴원하고 있었으며, 50일을 초과하는 경우는 10%미만으로 나타나서 입원체감율을 건강보험과 일치시키더라도 의료기관 수입에도 큰 영향은 없을 것으로 판단함. 이는 현재의 자보 체감율을 굳이 현행대로 51일로 유지할 필요성이 없음을 의미 함. 사고 및 손상질환이 대부분인 산재환자도 자동차보험 환자와 유사하게 큰 영향이 없을 것으로 판단 됨.

2008년도 국토해양부 연구용역자료(자동차보험 진료수가 합리화 방안)

＜그림2＞ 자동차보험(산재보험) 체감율의 적용시기와 입원일수

1일당입원료 100% 90% 85%
				자동차보험(산재보험)
				건강보험
0	15	30	50	150	입원일수

체감제적용시기

평균입원일수

최대빈도

○ 따라서 건강보험과 같이 의료기관 종별에 관계없이 16일 이후에 입원료의 90%를 인정하고, 31일 이후에 85%를 인정하는 적용하더라도 제도의 취지에 적합할 것임.

- 산재와 자동차보험 환자 등에 대한 재분석을 통해서 진료투입량의 감소가 다른 경향을 보인다면 체감일을 단축하는 방안도 고려할 수 있을 것임.

- 입원료 체감 일원화시 진료비 증감 영향 : 산재보험은 110억원 감소(종합전문병원만을 대상, 근로복지공단 추계)가 예상되며, 자동차 보험도 상당금액이 감소가 예상됨.

○ 장기간에 걸쳐 치료가 필요하거나 진료를 기피하는 중증만성환자(예시 : 진폐증, 사지․하반신 마비 등)에 한하여 입원료 체감률을 미적용하는 방안은 고려할 수는 있을 것임.

<표11＞ 예시 : 입원료 체감률

구 분	건강보험 의료급여	산재·자동차보험
		현 행	개 선
종합 전문	∘1일~15일 : 입원료 100% ∘16~30일 : 입원료의 90% ∘31일 초과 : 입원료의 85%	∘입원료(100%) × 1.35 (병원관리료) ∘입원료 체감률 미적용	∘병원관리료의 축소 또는 폐지 ∘입원료 체감률의 다른 종별과 동일한 적용
종합 병원		∘입원료 100% 산정 ∘입원료 체감률 미적용	∘종합병원 입원료 체감률 적용 ∘건강보험과 동일한 체감률 적용 ※ 장기치료 또는 병원 기피 환자 등에 대한 예외 인정
병․의원		∘1일~50일 : 입원료의 100% ∘51~150일 : 입원료의 90% ∘151일 초과 : 입원료의 85%

4. 요양급여 비급여 항목 진료수가 고시 및 수가결정시스템 일원화

□ 현행 보험규정은 건강보험에서 인정하는 수가와 자동차보험에서 추가로 인정하는 수가를 자동차보험 수가로 규정하고 있어서 건강보험보다 포괄적으로 적용하고 있음.

○ 그러나 건강보험 수가로 인정이 가능함에도 임의로 비보험수가로 인정받으려는 사례, 동일한 항목의 비급여 항목이라도 의료기관에 따라 청구수가가 큰 차이를 보이는 사례 등이 빈번히 발생하고 있음.

2008년도 국토해양부 연구용역자료(자동차보험 진료수가 합리화 방안)

□ 비급여 수가로 인정하는 범위와 절차를 체계화하는 방향으로 제도개선이 필요함. 비급여수가에 대해서도 급여수가와 마찬가지로 수가항목을 개발하고 이를 의료공급자와 보험자가 공유해야 함.

○ 이를 위해 비급여 항목에 대한 원가분석 및 진료수가 고시해야 함. 우선적으로 주로 제공되는 비급여 행위, 약제, 치료재료의 목록을 분류·코드화한 전산시스템을 구축해야 할 것임.

- 비용부담이 크고 청구빈도가 높은 비급여 항목의 원가분석을 통한 적정한 진료수가를 개발·고시하고 물가인상률을 반영

- 각 보험사별로 심사하는 과정에서 축적된 비급여항목이나, 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에서 논의되었던 비급여 항목에 대한 사례들을 기초자료로 활용할 수 있음.

- 코드에서 제외된 항목은 관행수가를 적용하되 주기적으로 모니터링하여 적정비용을 산출할 수 있을 것임.

○ 코드화 작업 이전에 비급여 항목 수가를 요양기관 홈페이지 및 진료비 수납창구에 게시를 의무화 필요

□ 각 영역별로 공정하고 형평성 있게 구성된 요양급여기준 등 주요 사항을 심의․의결하기 위한 ‘요양급여 심사평가 심의조정위원회(가칭)’를 설치함으로써 부처․법령별로 산재되어있는 요양급여기준(진료수가 및 가산율, 입원료체감률, 심사․평가기준 등)의 결정시스템을 통합 운영.

<표12＞ 예시 :‘요양급여 심사평가 심의조정 위원회’ 위원 구성

구 분	대상기관	위원수(25명)
관계부처	보건복지가족부, 노동부, 국토해양부, 행정자치부, 기획재정부, 금융위원회, 보훈처 등	5인
심사평가원	심사평가원	2인
요양급여 실시기관	국민건강보험공단, 근로복지공단, 보험회사, 보훈의료 복지공단, 공무원연금관리공단, 사학연금관리공단 등	5인
의약계	병원협회, 의사협회, 치과의사회, 한의사회, 약사회	5인
국민(공익대표)	시민단체, 전문가 등	5인
사업자단체	전경련, 경총, 중소기업중앙회 등	3인

Ⅳ. 절감재원 배분방안

□ 진료수가체계의 합리적 조정을 통한 재원의 절감은 환자와 의료공급자가 함께 이해하고 수용하지 않으면 불가능함. 따라서 절감재원은 합리적으로 배분될 수 있도록 조정되어야 함.

○ 초기에는 환자가 될 수 있는 가입자를 위해서는 장기입원의 이유중 하나인 재활시설과 재활급여를 확대하고, 적정수준으로 입원일수를 감소시키기 위해 협력한 의료공급자와 환자에게 상응하는 금전적 인센티브를 제공함.

- 공급자 인센티브 제공은 진료수가 일원화로 인한 의료기관의 수입감소분을 일정수준 보전해주는 기능을 할 수 있을 것임.

○ 재활급여수준이 일정수준에 도달하고 입원일수 감소가 안정기에 도달할 경우 재원절감분은 결국 가입자의 보험료 인하로 환원되어야 할 것임.

□ 예컨대, 건강보험수준까지 입원일수가 감소하여 만들어지는 총절감재원 100%를 환자 재활시설 및 급여확대 40%, 의료공급자 인센티브 30%, 환자인센티브 30%로 배분한다고 결정할 경우,

○ 사고가 발생한 직후 환자에 대한 중증도를 평가하고 진료비와 보상금을 합한 총보상금액을 결정함.

- 이를 위해서 미국, 캐나다 등 북미 국가들과 같이 사고의 경중과 피해과실여부 등에 따른 한도보상액의 체계와 같은 기본 가이드라인의 수립도 활용을 검토할 수 있을 것임.

○ 총보상금액 결정시 해당 보험의 현재 장기입원환자의 평균입원일수와 건강보험평균입원일수 차이의 60%선에서 결정(여기서 40%에 해당하는 입원일수 감소로 재활시설 및 급여확대에 필요한 재원 40%가 마련됨)함.

* 예컨대, 현재 장기입원환자의 입원일수가 20일이고 건강보험 입원일수가 10일 일 경우 두 입원일수 차인 10의 60%인 16일에 해당하는 진료비와 보상금을 총보상금액으로 결정 함. 그리고 4일에 해당하는 총보상금액은 재활시설과 급여에 사용.

○ 실제 진료 후에 총보상금액보다 절감된 차액의 절반을 환자와 의료공급자에게 각각 보상금(건강보험수준까지 입원일수가 감소할 경우 공급자와 환자에게 각각 30%씩 인센티브를 제공가능)으로 지불할 수 있을 것임.

* 예컨대, 의료공급자와 환자의 노력으로 총보상금액이 결정된 16일보다 적은 10일간만 입원하였다면 그 차이인 6일치 총보상금중에 3일치씩을 공급자와 환자에게 인센티브로 제공

<그림3＞ 절감재원배분 방안

	총보상금
현재	진료비			보상금
개선안	진료비	인센티브	보상금		인센티브	재활급여
대상자	〈의료공급자〉			〈환자〉

□ 재활급여 개발 및 적용

○ 산재·교통사고 환자의 재활급여 등 진료수가를 포괄적으로 개발하고 적용해야 함. 이를 통해 기본진료료 구성비가 높은 입원요양의 장기화를 방지하는 등 적정요양을 유도하고, 재해로 인한 후유장해를 최소화하며 나아가 직업 복귀율 향상에 기여할 수 있을 것으로 기대 됨.

- 미국 입원재활시설의 수가는 재활손상범주, 기능상태, 연령, 동반 상병에 따라 총 353개 코드로 분류

□ 산재·교통사고 후유장애인의 재활치료 및 직업재활을 체계적으로 지원하기 위한 전문재활시설을 확대해야 함.

○ 일본의 경우 통원치료를 통한 치료처치 및 사고후유증 치료를 위한 클리닉으로 의료전달체계가 확립되어 있어서 장기입원 감소에 영향을 끼치고 있는 것으로 나타남.

○ 산재의료원을 재활전문병원으로 특화하여 산재․교통사고 및 일반 장애인에 대한 재활치료 서비스를 제공할 수 있을 것임.

○ 산재의료원이 전체 산재환자의 7%만 담당하고 있는 현실을 감안하여 급성기 치료는 민간산재지정병원에서 담당하고, 급성기 치료 이후 단계(회복과 재활)는 산재의료원이 담당할 수 있을 것임.

□ 치료가 진행 중인 산재․교통사고환자의 회복정도를 일정 시점에서 주기적으로 의학적 평가를 실시, 그 결과에 따라 재활과정을 적용할 수 있을 것임.

○ 그동안은 치료가 진행 중인 환자의 회복정도를 일시 시점에서 주기적으로 의학적 평가를 실시하고, 그 결과 적합한 의료재활과정을 적용하는 곳이 드물던 것이 장기입원의 원인으로 지목되어 왔음.

- 산재환자의 경우 최초 요양신청 및 요양연기신청을 하면 요양결정을 승인한 후에 사후적으로 진료비 심사가 이루어지기 때문에 일단 승인이 이루어진 기간 동안의 진료비는 불합리할지라도 심사조정이 사실상 불가능했음.

○ 우선적으로 다빈도 상병 장기 입원환자를 중심으로 급여평가위원회를 개최, 환자상태 평가지표를 토대로 환자의 재활요구를 파악하여 재활과정 적용을 결정할 수 있을 것임. 이를 통해 환자의 생계유지에 대한 걱정으로 요양종결을 회피하는 현상을 방지할 수 있을 것임.

Ⅴ. 결론 및 요약

□ 산재보험과 자동차보험은 장기입원으로 인한 불필요한 재정지출의 문제는 오랫동안 지적해 왔음. 이러한 현상은 병원과 환자의 경제적 이해관계에서 기인하는 측면이 많음.

○ 이러한 경제적 이해관계에는 보험제도별로 상이한 의료기관 종별 가산율 체계와 입원체감율제도가 영향을 미치고 있음. 즉, 산재․자보는 종별가산율을 건강보험보다 높게 적용하고, 입원체감율은 작게 적용하거나 미적용하고 있어서 병․의원들이 안정적인 수익확보를 위하여 장기입원환자를 선호하게 되는 원인으로 작용하고 있음. 또한, 장기입원은 환자들의 보상금과 연계되어 있어서 병원과 환자들의 경제적 이해관계와 부합함.

○ 한편, 동일 지역․규모의 병원도 각각 비급여 항목의 진료비가 상이하여  혼란을 초래할 뿐만 아니라 부당한 국민의 의료비 지출 증가의 원인으로 작용하고 있으며, 요양급여 기준 및 수가 등을 결정하는 심의․결정기관이 각 부처(법령)별로 분산되어 있어서 일관적인 진료수가 체계가 마련되지 못함.

□ 비합리적인 수가체계의 개선과 비급여 의료비에 대한 관리로 불필요한 입원이용을 유발하는 요인을 제거해야 함.

○ 진료내역은 보험의 종류(보상주체), 사고원인에 따라 달라지는 것은 아님. 따라서 산재․자보, 의료급여의 요양기관 종별 가산율을 건강보험 가산율과 동일하게 조정해야 함. 산재의료원, 보훈병원의 가산율은 공익사업을 전제로 일부 가산율을 일정할 수 있을 것이며, 진료를 기피하는 중증 또는 만성환자 등도 고려가능할 것임.

○ 산재․자보의 입원료 체감률을 합리적으로 조정해야 함. 이를 위해서 산재․자보환자에 대한 종합전문병원의 병원관리료를 축소 또는 건강보험과 일원화해야하며, 급성기 이후 입원료 체감률을 합리적으로 조정해야 함. 즉, 체감일 단축 또는 건강보험 기준으로의 적용이 필요 함. 장기치료가 불가피하거나 진료를 기피하는 중증 만성환자(진폐증, 사지․하반신 마비 등) 등은 체감률을 미적용할 수 있음.

○ 비급여 항목에 대한 원가분석 및 진료수가를 고시해야 함. 주로 제공되는 비급여 행위, 약제, 치료재료의 목록을 분류·코드화한 전산시스템을 구축하고, 비용부담이 크고 청구빈도가 높은 비급여 항목의 원가분석을 통한 적정한 진료수가를 개발·고시하고 물가인상률을 반영해 조정할 수 있을 것임.

○ 부처·법령별로 산재되어있는 요양급여기준(진료수가 및 진료수가 가산율, 입원료 체감률, 심사·평가기준 등)의 결정시스템을 통합해 운영해야 함. 요양급여기준 등 주요 사항을 심의․의결하기 위한 ‘요양급여 심사평가 심의조정위원회(가칭)’를 설치할 수 있을 것임.

□ 절감된 재원은 환자에게 100%환원되어야 하지만, 의료공급자의 협력과 희생을 고려해서 일부를 인센티브로 제공 함.

○ 예컨대, 절감재원의 40%는 환자의 재활시설 및 급여 확대와 환자상담, 환자가족 지원 등 각종 복지서비스를 위해 사용하고, 30%는 입원기간을 제도개선 이전보다 적게 한 환자들에게 현금으로 인센티브를 제공하며, 나머지 30%는 제도개선에 협력해 수입이 감소한 의료기관에 제공할 수 있을 것임.

○ 재활급여 개발 및 재활시설을 확대해야 함. 산재·자보 환자의 재활급여를 확대함으로써 입원요양의 장기화를 방지하는 등 적정요양을 유도하고, 재해로 인한 후유장해를 최소화하며 작업장복귀율 향상에 기여할 수 있을 것으로 기대 됨. 또한, 재활치료 및 직업재활을 체계적으로 지원하기 위한 전문재활시설을 확대해야 함.

토   론   자   료

대한의사협회 보험부회장

전  철  수

요양급여 제도개선 관련 의견

손해보험협회 자동차보험본부장

이  득  로

요양급여 제도개선 관련 의견

이득로(손해보험협회 자동차보험본부장)

Ⅰ. 서 론

○ 합리적인 이유없이 동일 또는 유사한 상해․질병임에도 보험종류(요양급여 지급주체)에 따라 진료내역(평균요양급여비용, 입원일수 등)과 진료수가 차이가 커서 제도개선 방안 마련이 필요

○ 그 동안 다양한 연구 결과 각종 제도개선 방안이 제시되었음에도 이해관계 단체의 이견으로 개선이 이루어지지 못함

○  이번에 “요양급여 심사 및 진료수가의 합리성․효율성 제고”라는 주제로 중립적이고 객관적인 입장에서 합리적인 제도개선 방안을 만들기 위해 자리를 마련해주신 국민권익위원회 및 두 분의 주제 발표자에 감사드림

Ⅱ. 제도개선방안에 대한 검토의견

1. 진료수가 체계 효율화

□ 진료수가 요양기관 종별 가산율 합리화

○  자동차사고 환자에 대한 의료수가는 치료의 긴급성, 복잡성 등의 특성으로 건강보험과 달라야 한다는 주장이 있지만 현행 건강보험의 수가체계는 의료행위의 난이도에 따라 차등화하는 상대가치점수제도의 도입으로 자보환자에 대해 가산율을 인정해야 하는 근거가 사라졌고

○ 건보수가의 원가보전율이 100%를 상회하는 등 수가도 꾸준히 현실화되고 있어 자보에 대해 별도 종별가산율을 인정할 필요 없음

－ 감사원 조사결과 2002년말 기준 자보수가의 원가보전율은 100%를 상회(종합전문 102.7%, 종합병원 115.4%, 병원 143.4%, 의원 148.8%, 자동차보험 진료수가기준 개선방안에 관한 공청회, 2003.11)

○  진료비 부담주체에 따라 민간이 부담하면 건강보험수가에 별도의 추가 가산율을 적용하고, 국가(지방자치단체)에서 부담하는 의료급여는 건강보험보다 더 낮은 가산율을 적용하는 것은 합리적이지 못함

○  특히 보훈이나 산재의 경우 동일한 환자에 대해 위탁병원(보훈 200개, 산재 4,904개)과 공단 산하병원(보훈 5개, 산재 9개)의 가산율을 차등하고 있는 등 의료기관 종별 가산율은 합리적인 이유와 근거도 없이 차등화 하고 있음

－ 자동차보험의 경우에도 경상환자가 대부분을 차지(약 96%)하고 있음에도 건강보험 종별가산율에 0~15%를 가산

○ 따라서 사고의 원인이나 지급주체가 아니라 동일 진료에는 동일 진료수가를 적용하는 것이 합리적임

□ 입원료 체감률 합리화

○  건강보험은 요양기관 종별 구분없이 입원 16일부터 입원료 체감률을 적용하고 있으나 자동차보험은 51일부터 적용하고 있을 뿐만 아니라 종합전문병원이나 종합병원은 건강보험과는 달리 체감률을 아예 적용하지 않고 있음(종합전문요양기관의 경우 오히려 병원관리료 추가가산)

○ 진료투입량의 변화시점을 보면 건보와 자보 환자 모두 입원 8일째까지는 비교적 높은 투입량을 보이다가 9일부터 13일까지는 급격한 감소추세를 보이다가 14일부터는 거의 변화가 없으므로 자보환자에 대해 굳이 더 긴 입원료 체감률을 적용할 필요가 없음

－ 즉 입원 14일째부터는 특별한 수술이나 처치가 필요 없이 일반적인 물리치료 등 보존치료나 환자상태를 체크하는 정도임

○ 대형 병원은 병상회전율을 높이기 위하여 수술 후 퇴원․전원을 권하는 반면 병․의원 등은 안정적인 수익확보를 위하여 경미한 사고임에도 장기간의 입원을 유도하고 있는 실정임

* 자보 환자의 입원율은 68%(FY'06)로 일본의 9배 이상의 높은 입원율을 나타내고 있으며, 입원환자의 부재율(의원급) 또한 평균 약 17.0%로 매우 심각한 수준임

○ 일부 의료기관에서는 입원일수가 증가 할수록 피해자의 보상금액이 증가하는 자동차보험 보상체계 때문에 높은 입원율 및 장기입원이 증가한다고 하나 이는 사실과 다르며 입원여부는 오로지 의료기관의 의학적 판단에 따르고 있음

－ 자동차보험 보상체계는 입원일수에 연동되어 있는 것이 아니라 휴업함으로써 실 소득액의 감소가 있는 경우에 한하여 감소금액의 80%를 보상

－ 즉 입원한다고 해서 보상이 많아지는 것이 아니라 입원하더라도 소득감소가 없으면 휴업손해는 보상하지 않음(의료기관에서는 진료비 전부 수령)

－ 입원여부 판정에 대한 권한은 의료기관에 있으며, 의료기관은 불필요한 입원, 장기입원이라고 하더라도 진료비를 보험사로부터 수령할 수 있으므로 일부 의료기관의 경우 의학적 판단이 아니라 경제적 관점에서 불필요한 입원을 유도하거나 방치하고 있음

* 자동차보험은 환자 본인의 진료비 부담이 없을 뿐 아니라 건강보험에 비해 진료수가도 높아 일부 의료기관 및 피해자의 장기입원을 부추기는 커다란 요인으로 작용하고 있음

□ 요양급여 비급여항목 진료수가 고시

○ 환자치료와 상관이 없는 미용이나 성형분야의 비급여는 정부가 관여하지 않더라도 치료목적의 모든 비급여 항목은 객관적인 원가분석 등을 통해 적정가격을 설정하는 것이 필요

－ 현재 건강보험 비급여 항목은 치료와 상관없거나 효능이 검증되지 않은 항목도 있지만 치료에 꼭 필요함에도 건강보험 재정부족으로 어쩔 수 없이 비급여 항목으로 분류된 것이 많음

－ 이러한 항목은 건강보험 재정이 허락한다면 언제든지 급여화되어야 할 항목으로 국가에서 사전에 철저히 관리할 필요가 있음

○ 비급여 항목의 경우 의료기관별로 코드가 일정하지 않고, 동일규모의 병원간에도 수가가 많이 차이가 나는 등 문제가 많으므로 국민이 신뢰할 수 있는 실거래가 기준을 확립하는 것이 필요

○ 따라서 국민의 부담을 줄이기 위해 코드를 통일화하고 원가분석을 통해 적정가격을 고시하는 것이 바람직함

－ 공정성을 확립하기 위해 적정 가격에 대한 조사연구 주체는 건강보험심사평가원(건강보험공단) 등 공신력 있는 공공기관에서 시행하는 것이 바람직함

*  최근 국민의 알권리 차원에서 의료법 개정(‘09.1.30 일부개정, ’10.1.31시행)을 통해 비급여 항목에 대한 고지조항이 신설되기는 했으나 단순히 의료기관에서 시군구에 신고한 가격에 대한 고지일 뿐이지 원가분석 등 객관적인 자료에 의한 가격 고시는 아님

⇒ 동 과제는 정부의 규제개선과제에 포함되어 국토해양부의 조사․연구 결과에서도 의료기관 종별가산율, 입원료체감률은 건강보험과 일원화해야 한다는 결과가 나옴(‘09.1.30, 최종보고서 제출을 위한 전문가 간담회 자료)

2. 요양급여 심사체계 효율화

□ 요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁체계 구축

○ 의료인, 의료기관에 대한 인허가 및 행정처분 등의 권한이 있는 보건복지가족부(건강보험심사평가원)에서 현재 다원화 되어 있는 모든 요양급여 심사를 해야 한다는 주장이 설득력이 있으며 논의할 가치가 있다고 봄

○ 그러나 각 보험주체가 부담하는 진료비 범위가 상이하므로 각 보험의 특성을 충분히 고려, 합리적인 방안 마련을 위한 심도 있는 추가 연구가 필요

－ 건강보험은 급여(기왕증포함)만, 자동차보험은 비급여포함 전액지급(기왕증제외, 직불치료비포함) 등

○ 자동차보험은 적정 보험금 산정을 위한 보상직원의 손해사정업무 즉, 진료비 지불보증, 교통사고와의 인과관계 확인(기왕증 여부 등), 외출ㆍ외박대장관리, 상해 및 장해평가 등 실사한 내용을 반영하고 있을 뿐 아니라 간호사 등 전문심사자가 대부분의 요양급여 심사를 실시하고 있음(보상직원은 30 ~ 50원 미만의 소액 진료비만 심사)

○ 또한 자동차보험은 피해자가 의료기관에 직접 지급한 직불치료비 및 비급여도 심사하고 있으나 심평원은 병원에서 직접 청구한 진료비중 급여만을 심사대상으로 한정

○  즉, 심사 위탁시에도 급여는 심평원에서, 직불치료비 및 비급여는 보험사에서 심사하게 되고, 심평원 심사결과에 이의시 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사의뢰해야 하는 등 심사의 이원화로 문제점 발생

－ 자동차보험은 합리적인 환자관리를 위해 직접 면담, 부재환자 관리 등 철저한 관리를 하고 있음

○ 따라서 심사기관 일원화 이전 단계로 종별 가산율 및 입원료 체감률 등 자동차보험과 건강보험의 진료수가를 일원화하고 비급여 항목에 대한 원가분석과 고시 및 표준진료지침 제정 등의 과제를 우선 해결한 후 심사는 단계적ㆍ부분적(보험사, 지역, 요양기관종별 등)으로 실시하면서 예상되는 제반 문제점을 보완하면서 점진적 확대방안 등을 검토할 필요가 있음

□ 동일 또는 유사한 상해에 대한 표준 진료 및 약제 처방지침 마련

○ 동일 상병명에 대한 표준진료지침마련은 시급한 과제이므로 국가차원에서 조속한 기준 마련 필요

－ 지침마련에는 의료업계, 보험업계, 근로복지공단, 심평원 등 관계기관 참여가 필요하며 마련된 지침은 보험종목과 상관없이 일원화하여 적용하는 것이 바람직함

3. 기타 요양급여 현지조사 및 사후관리 등

□ 요양급여 현지조사 효율화

○ 효율적인 요양급여 현지 조사시스템 구축은 필요하나 이는 심사기구 일원화 또는 심평원으로 전건 위탁시 요양급여 적정성 확인을 위한 것이므로 이는 심사기구 일원화 등과 병행하여 논의되어야 할 사항임

○ 보험자 합동 현지조사강화는 필요

－ 보험자 공동으로 요양급여청구 적정성에 대한 현지 확인조사의 주기적 실시 및 현지 조사시 보험사업자단체 대표 참여 필요(가짜환자․부재환자가 많은 자보 입원환자에 대한 부재여부 등 현지조사 강화 필요)

－ 보험자 합동 현지조사를 위한 요양급여의 심사, 적정성 평가를 위한 자료제출 요구 및 질문권, 현지출장확인 조사, 자료제출 및 조사거부․허위자료 제출시 제재규정 등 제반 규정 마련 필요

□ 요양급여 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실 공표

○ 현재 시행중인 건강보험환자에 대한 진료비 허위청구기관 공개 외에 자보 등의 허위 청구기관도 공개하여 진료비 청구의 투명성․적정성 제고 및 예방적 기능을 강화할 필요가 있음

Ⅲ. 제도개선방안에 대한 종합검토의견

□ 합리적인 제도개선방안 마련 및 조기 시행 필요

○ 일부 요양기관 및 수급자의 부정행위 방지, 기업과 국민의 부당한 보험료 부담 경감, 국가 의료정책의 불신해소를 위해서는 합리적인 요양급여 제도의 마련 및 조기 시행이 필요

－ 이해관계 단체의 입장을 고려하기 보다는 국민의 재산권 보호 등 대승적인 차원에서 적극적인 검토 및 구체적인 시행방안 마련과 시행이 필요

요양급여 심사제도 및 진료수가 제도개선 방안

건강세상네트워크 공동대표

조  경  애

요양급여 심사제도 및 진료수가 제도개선 방안

조경애(건강세상네트워크 공동대표)

1. 국민 입장에서 본 제도 개선의 필요성

우리 국민은 대부분 건강보험과 자동차보험 등 공․사보험의 가입자이자 보험료 부담자이며, 질병이나 교통사고시에 보험급여 수급권자가 된다. 따라서 국민의 입장에서 보면, 공보험뿐 아니라 사보험 영역에서도 비효율적이고 낭비적인 요소를 제거함으로써 국민의 편익과 부담 및 보장을 개선하는 것이 필요하다는 데에 전적으로 동의한다.

그동안 요양급여를 시행하는 각각의 제도가 가지고 있는 불합리한 점이 있었음에도 불구하고 제도 운영을 책임지고 있는 여러 부처간의 협력과 개선보다는 부처간의 입장 차이에 의해 제도 개선이 계속 미루어져왔다. 제도 개선이 미루어지고 있는 동안 자동차사고 환자나 산재사고 환자들은 사회에 악영향을 주는 도덕적 해이자로 비난받아왔던 것이 사실이다.

이는 제도 운영을 책임지고 있는 정부 부처들이 자신들의 책임을 국민에게 돌려왔던 것이라고 본다. 이번 국민권익위원회의 연구와 공청회를 계기로 정부 여러부처들이 이해와 협력을 바탕으로 제도 개선의 출발점이 되기를 기대한다. 의료업계와 보험업계도 작은 이해를 넘어서서 공익적인 입장에서 제도 개선에 적극 나서주길 기대한다.

또한 제도 개선의 방향은 제도 운영의 합리화와 효율화는 물론 그동안 민간영역의 보험제도에서는 소외되어있던 보험가입자와 수급권자들의 권리가 충분히 보장될 수 있는 방향이 필요하다고 생각한다. 그동안에는 보험관리주체와 의료기관간의 분쟁과 갈등만 사회적으로 부각되었지, 정작 제도의 핵심적 주체인 보험 가입자와 요양급여 수급권자들의 입장이 반영되는 제도와 운영은 미비하였다고 보기 때문이다.  또한 제도 합리화에 따른 재정 절감은 반드시 보험가입자의 부담 경감과 수급권자의 보장 확대로 이어져야 할 것이다.

2. 요양급여 심사체계 효율화방안

1) 심사업무 일원화 체계 구축방안

요양급여체계는 환자, 의료기관, 보험자 모두에게 편리하고 효율적인 방향이 되어야 할 것이다. 환자는 어떤 보험에 가입자인가와 큰 상관없이, 그리고 질병이나 사고의 원인이 어디에 있는지와 큰 상관없이 적정한 진료를 받고, 의료기관은 단일한 창구에 요양비용을 청구하여 비용을 지급받고, 진료비 심사는 의학적 기준으로 심사, 평가가 이루어지고 사후적으로 보험자간에 비용 정산하는 체계를 만들어나가는 방향으로 되는 것이 바람직하다고 본다.

특히 요양급여 심사과정은 보험제도는 다르더라도 보험자나 요양기관 어느 쪽으로도 기울지 않고 중립적이고 객관적인 위치에서 전문성을 갖춘 체계적인 심사 시스템이 이루어질 필요가 있으며, 이는 의료업계나 보험업계 모두 희망할 것이다.

요양급여 심사체계의 효율화 방안으로는 1안이 가장 근본적이고 바람직하다. 의료심사평가원(가칭)을 독립적인 기관으로 설립하고 여기서 전문성을 갖춘 심사와 평가, 조사를 시행한다면 보험자나 요양기관이나 모두 신뢰를 바탕으로 안정적인 업무 수행은 물론 의료서비스 질 평가가 가능하며 국가적으로 보건의료 정책 수립에 기여할 수 있을 것이다.

1안은 현재 각 부처와 업계에서 급격한 변화에 대한 준비가 필요하다는 점에서 2안은 보다 현실적인 방안이 될 수 있다. 2안은 현재 각 보험자의 요양급여심사 권한과 책임을 유지하면서 심사업무만을 위탁하는 방안이므로 현재의 문제점과 원인을 해결하는 기초를 마련할 수 있다고 본다. 3,4안은 현행 제도에서도 자율적으로 시행가능하지만, 현재의 문제를 개선하는 효과는 거의 미미하고 새로운 문제를 야기할 수도 있다.

2) 심사일원화에 따른 업무연계와 심평원의 위상

1안이나 2안으로 심사일원화를 시행할 경우, 보험자와 심사평가원의 관계에 대한 법률적 규정이 수정.보완될 필요가 있다. 보험자와 심사평가원간의 위탁계약시에 위탁자인 보험자는 각 보험제도와 정책 방침에 따라 보장기준과 심사기준을 제시하고 수수료를 계약할 것이다. 보험자는 심사평가원의 심사 결과에 대해 제시한 기준대로 심사가 이루어졌는지 자체 평가를 통해 다음 계약시에 이를 반영하여 계약할 수 있도록 하여야 할 것이다.

심사일원화 방안에 의하면, 현행 심사평가원에 대한 법적 규율의 변화가 필요하다고 본다. 현행 심사평가원은 국민건강보험법의 규정하에 운영되고 있으며 건강보험공단은 심평원에 분담금을 지급하고 있는 관계이다. 심사일원화가 시행된다면, 이같은 법률적 규정이 개정될 필요가 있다. 건강보험도 다른 보험자와 동일하게 독립적인 관계를 갖도록 하고, 건강보험이 보유하고 있는 정보에 대한 정보 이용의 범위와 기준을 명확히 정하고 이에 대한 책임을 규정해야 할 것이다.

3) 합리적인 요양급여 심사기준 수립의 필요성

국민의 입장에서는 심사일원화 방향이 심사업무의 효율화뿐 아니라 의료서비스의 적정성과 의료서비스 질 향상이 가능해질 수 있다는 기대가 높다. 그동안 산재보험이나 자동차보험등이 보상수준과 관련해서 장기입원이나 과잉진료등에 대한 문제는 많이 제기하였지만, 장작 의료서비스 수준에 대해서는 관심을 기울이지 않아왔다. 앞으로는 보험급여 수급권자들이 받는 의료서비스의 질을 향상시키고 건강을 회복하는데 관심을 기울이고 제도를 운영할 때라고 본다.

각 보험제도의 목표와 특성에 따라 보상이나 기타 급여는 다양하게 관리되어야 하지만, 의료서비스만큼은 의학적 근거와 임상적 지침을 기준으로 적정한 진료를 받을 수 있도록 해야 한다. 이미 건강보험이나 의료급여 제도에서 시행중인 의료서비스 질 관리 및 향상을 위한 정책들은 산재나 자동자보험에도 적용되어야 할 것이다.

표준진료지침이나 약제처방지침 등은 의료계가 스스로 마련하여 운영하도록 하며 자율적 시행이 늦추어질수록 보험자의 요구나 사회적 요구가 높아지게 될 것이다. 약물 오남용으로부터 환자의 안전을 보호하기 위해서는 현재 건강보험에 적용하고 있는 의약품처방조제지원시스템(DUR)을 산재, 자동차, 개인의료보험에 도입해야 한다. 보험자간에 환자 떠넘기기로 인해 진료권을 저해하는 경우가 많으므로 요양비용은 우선 지급하고 기왕증 급여 심사 기준과 절차를 규정하여 사후 보험자간 정산하는 방향으로 개선이 필요하다.

4) 보험간 정보공유시스템 구축

요양급여 현지조사를 효율화하고 사후관리를 강화하는 일은 보험자들의 주요 관심사이며 심사일원화 방안에 이를 위한 보험자간의 협력과 개선이 필요하다고 본다. 그러나 보험자의 요구만을 앞세워 국민의 질병정보 보호를 조금이라도 소홀히 해서는 안될 것이다.

최근 보험업법 개정안의 내용중 공・사보험의 정보공유 문제를 둘러싸고 정부 부처간에도 이견이 발생하였고 특히 국민들의 반발이 거셌다. 결국 금융위원회가 보험범죄 예방을 목적으로 건보공단에 질병정보를 요청하면 건보공단이 제공하도록 하는 조항은 삭제되었다.

앞으로도 보험자간 정보공유는 현행과 같이 범죄 수사, 공소의제기, 재판업무 수행 등 극도로 제한 된 범위로 규정하고, 그 열람기관(경찰, 검찰, 법원 등)에 대해서도 열람자를 특정인으로 정해야할 것이다.

보험범죄의 원인을 확인하고 원인을 없애는 구조적인 해결 필요하다. 파악된 원인은 담당 조직 및 인력 부족, 현지 확인조사 및 행정처분 미흡, 예방을 위한 제도 미흡, 허위 부당청구 기준 불명확, 허위청구 적발후 형사고발체계 등 사후관리체계 미흡, 위법행위에 대한 제제의 실효성 미흡 등이다. 그렇다면 대책과 해결방향도 이에 맞추어져야 할 것이다.

3. 진료수가 체계 합리화방안

1) 진료수가 체계 합리화 필요성

자동차보험과 산재보험에서 부적절한 장기입원이 많이 나타나는 것은 사회적 자원낭비이며 합리화가 필요하다. 보험급여 수급권자에 대한 진료서비스가 의학적 필요에 의해 적정한 진료가 이루어지지 않고 과다 과잉 진료가 이루어지게 되는 동기가 발생하기 때문이다. 따라서 문제 해결방향은 의료기관과 환자의 이해관계가 부합되는 구조를 변화시켜야할 것이다.

현행 보험 제도간에 의료비 보험 혜택 수준이 차이가 나고 본인부담비용이 차이가 나는 것은 분명하다. 그렇다고 환자가 가입한 보험 종류에 따라, 환자의 발생 원인에 따라 진료비용을 다르게 적용할 근거와 이유는 없다. 의료서비스는 환자 질병이나 상해의 정도나 부위, 복합정도에 따라 달라진다는 것이 명확하다.

주요 선진국의 경우에도 건강·산재·자동차보험의 진료수가를 일원화, 동일한 진료에 동일한 수가 적용하고 있다. 각 제도의 정착과정이 다르고 진료수가가 다르게 적용되었기 때문에 그동안 의료기관은 자동차보험, 산재환자를 진료하면 건강보험보다 높은 수가를, 의료급여환자를 진료하면 건강보험보다 낮은 수가를 받아왔다. 의료기관에서는 의료급여 환자 진료를 기피하거나 오히려 과잉진료가 이루어져왔다.

제도간에 진료수가의 요양기관 종별 가산율을 건강보험 종별가산율과 동일하게 조정하는데 찬성한다. 산재보험과 자동차보험의 높은 종별 수가를 내리고 의료급여의 종별수가를 높여서 건강보험과 동일하게 적용하는 것은 진료 기피 환자에 대한 보완조치를 전제로 하면 현실적으로 실현가능한 방향이라고 본다.

진료수가체계의 개선은 병원측의 장기 입원의 동기를 없애는 방안이다. 장기입원은 병원과 환자의 이해관계가 부합되어 이루어지고 있으므로 환자측의 장기입원 동기를 없애는 개선방안이 동시에 나와야 할 것이다. 이는 자동차보험과 산재보험의 진료비용보다 큰 비중을 차지하고 있는 다른 보상기준 및 인센티브 등을 개선하는 문제이다.

2) 비급여 항목 진료 수가 산정체계의 필요성

산재보험과 자동차보험은 건강보험 적용 기준보다 포괄적으로 적용하고 있다. 산재보험과 자동차보험에서 추가로 적용하고 있는 이러한 비급여 수가는 임상적 효용성이나 적정한 원가에 근거하여 수가가 정해지지 않고 있다. 보험가입자(환자)를 보호하고 분쟁을 예방하기 위해서 비급여 행위, 약제, 치료 재료의 목록을 정비하고 비급여항목의 적정진료수가를 개발・고시할 필요가 있다.

이를 위해 요양급여 기준(진료수가, 심사 평가기준 등)의 결정시스템을 통합 운영할 필요성은 있으나, 요양급여 기준과 보장 수준은 각 제도별 정책사항이며 이에 대한 권한과 책임은 부처와 보험자에 있다는 점을 명확히 해야 한다. 또한 각 보험자의 경우 가입자의 참여와 권한을 강화할 필요가 있다.

요양급여제도개선 관련 공청회 토론자료

(사)한국산재중앙법인단체연합 상임대표

양  동  권

요양급여제도개선 관련 공청회 토론자료

양동권(한국산재중앙법인단체연합 상임대표)

(제1부)

요양급여심사제도의 합리성과 효율성 제고를 위한 제도개선방안

1. 들어가는 말

- 이번 공청회 주제 중의 하나인, “요양급여심사제도의 합리성과 효율성 제고를 위한 제도개선방안”의 내응은, 지난 2005. 5. 3. 장복심의원외 3명의 국회의원이 주최한, “국민의료비심사 일원화를 위한 입법공청회”의 주제발제문은 물론,

뒤이어서,  2006. 10. 16. 장복심의원의 대표발의로 국회 보건복지위원회에 회부된, “요양급여비용의 심사 및 요양급여의 평가에 관한 법률안”과 그 추진배경 등에 있어, 동일한 것으로서, 그 근본적인 현안에 대한 문제제기의 취지에는 공감하므로 이론의 여지가 없음에도, 그 개선방안에 대해서는 이견을 제시하지 않을 수 없다 하겠습니다.

2. 제도개선방안에 대한 의견

가. 현행과 같이 각 보험기관마다 분사되어 개별법에 의해 시행되고 있는 요양급여비용의 심사제도가 한 원인이 되어, 의료기관과 피보험자들의 도덕적해이가 만연해 있는 문제점을 개선해야 한다는 당위성에는 전적으로 동의하면서도,

다만, 그 해결방안의 접근방법에 있어, 요양급여심사체계를 건강보험심사평가원 (이하 “심평원”)으로 일원화한다거나, 요양급여심사업무를 위탁하는 것만이 유일한 방안이라는 데는 다음과 같은 이유로 쉽게 수긍할 수 없을 뿐 아니라, 오히려, 또 다른 요양급여심사의 본질적인 불합리성과 비효율성을 야기하게 될 것으로 사료됩니다.

나. 자동차보험은 일단 차치하고라도, 건강보험은 보험료산정 및 징수에 있어, 소득의 정도에 따라 차등을 두어 부과되는 것이므로, 소득의 재분배기능이 있는 데 반해, 산재보험의 경우는,

재해의 위험발생률의 정도에 따라 부과되는 전형적인 손해보험의 성격으로서, 경제적 지위회복을 위한 손실 보상적 기능과 인간으로서의 존엄성회복을 위한 생활보장적 기능을 동시에 가지면서 사업주의 손해배상책임을 보장하기 주기 위해 존재하는 책임보험의 성격이므로,

산재보험급여청구권의 일부인 요양급여청구권의 내용을 본질적으로 침해할 소지가 다분한 요양급여심사기관을 산재보험자가 아닌 심평원에 이전하거나 위탁할 수는 없다 할 것입니다.

라. 게다가, 건강보험 등은 손상된 건강을 회복시키는 것이 요양의 목적임에 반해, 산재보험은 업무상 재해로 손실된 노동력을 원상회복시켜 원활한 직업 및 사회복귀를 주된 요양의 목적으로 하고 있으므로,  요양급여의 양은 물론 그 질에 있어 동일한 기준으로 심사할 수 없는 것입니다.

마. 무엇보다도, 우리나라는 아직까지 의료평가사자격증 (IME) 제도가 마련되어 있지 아니한 현실에도, 산재보험은, 건강보험의 심평원보다 십 수 년이나 앞선 46년 동안에 축적된 요양급여심사기법의 노하우에다가, 심평원의 심사기준 및 지침을 기본바탕으로 적용하고 있을 뿐 아니라,

심평원과는 달리, 사전에 최초요양급여신청단계에서부터 의료기관이 제출한 “진료계획서” 를 철저하게 심사하여, 변경조치권 내지 요양종결 조치권을 비롯해, 입원 등 치료방법심사권‘ 진료제한 조치권’ 현장요양관리권‘ 의료기관지정해제권 등의 법률상 행정조치권을 발동하여 치밀한 심사평가능력을 충분히 확보하고 있어, 굳이 심평원에 심사의 일원화나 위탁을 할 하등에 이유가 없기 때문입니다.

3. 나오는 말

- 이번 공청회의 발제문의 배경이, 극히 일부분의 도덕적해이를 시행착오가 감수될 귀납적 판단으로 성급하게 일반화하는 오류에 터잡아 개선방안을 제시하고 있는 것과는 달리,  허위‘ 부정’ 과잉진료행위를 근절시킬 수 있는 근원적인 대안은,

발제문에 나타난 보험기관간의 정보공유시스템구축이나 내부공익신고제도 신설‘ 신고보상지급액상향조정 등과 병행하여 의료기관과 피보험자들의 의식구조’ 사고방식‘ 행동양식에 따른 도덕성’ 윤리성이 제고되어 건전하고 투명한 사회풍토조성으로 민도가 선진국수준으로 향상되어야만 가능하다 할 것임에도 불구하고.

현실적인 대안은, 건강보험에 비해 상대적으로 전문적인 체계적심사‘평가시스템이 미흡한 자동차보험의 경우에 한해서 심평원에 심사를 일원화하거나 위탁할 수는 있을지라도, 산재보험의 경우는, 개별법에 제재를 보다 더 강화하고 유관기관과의 심사평가기준공유 및 전수로서 현안문제점들을 해결해야 할 것입니다.

(제1부)

요양급여 진료수가체계 합리화 방안

1. 들어가면서

- 국민의 사고방식은 사회구조와 제도의 산물이라는 사회심리학의 통설에서 보듯이, 국가가 장기입원을 부추기는 보험상품을 인가하여 피보험자들의 일부가 도덕적해이의 유혹에 쉽게 빠져들고 있는 우리사회의 전반적인 풍토를 쇄신해야 한다는 데 반론을 제가할 수는 없음에도, 다만, 그 방법론에 있어 진료수가체계의 합리화가 근원적인 해결책이라는 데는 이견을 제시하지 않을 수 없는 것입니다.

2. 개선방안에 대한 의견

가. 이번 공청회의 발제문에서도 인정하고 있듯이, 의료기관이나 피보험자들의 장기입원으로 인한 과잉진료의 주된 원인은, 의료전달체계의 부재로 의료기관간 기능분담이 없고, 병원급 의료기관의 급성기 병상 과잉공급으로 병원점유율이 저하된 의원급 의료기관들이 입원요양장기화를 초래한 것이지 결코 의료수가가 일원화되지 아니한 데 기인한 것이 아니라 할 것입니다.

나. 역시, 자동자보험의 경우는 잠시 논외로 하고, 산재보험의 경우, 종별수가 가산률과 입원료 체감률 일부 제외를 적용하고 있는 현행제도를 그대로 유지하거나, 오히려, 다른 항목으로 대체 발굴하여 어떠한 방법으로든지 건강보험의 경우보다 강화시켜 줄 필요성이 있다 할 것입니다.

다. 이번 공청회의 발제문에서도 “의료급여가 건강보험에 비해 행위별 수가진료에 적용되는 종별가산률이 낮고 비급여 진료비가 많아 진료를 기피‘ 외면하고 있는 현실이다” 라고 개진하고 있는 바와 같이,

같은 이유로, 가뜩이나 산재근로자를 진료기피’ 외면하고 있는 의료기관들에게 그나마 종별 가산률과 입원료 체감률 일부 제외를 현행과 같이 유지해 주지 아니하여 수가의 삭감으로 이어질 수밖에 없는 수가제계 일원화는 곧, 산재근로자에 대한 요양의 질적인 부실진료를 초래하게 될 것이 명약관화한 사실입니다.

라. 특히, 산재보험의 경우는, 요양기간이 길다는 점이 산재요양치료의 질적 수준이 낮거나 종별수가 가산률이 건강보험에 비해 높고 입원료 체감률을 일부 제외시켜서가 아니라,

이번 공청회 발제문에서도 개진된 바와 같이, 의료재활과정의 부재 생계유지불안감 등에도 불구하고, 선진국들 수준의 재활체계 (의료 ‘직업’ 사회재활) 에 대한 사회적 안정망의 인프라가 구축되어 있지 아니한 상황에서의 산재근로자에 대한 치료기간단축은, 곧바로 사지로 내몰리는 것을 의미하는 것이기 때문입니다.

마. 결국, 산재보험의 경우까지 수가체계의 일원화를 시행하게 된다면,  산재보험법에서 보장된 “산재 재요양청구권”에 기하여 불필요한 재요양으로 인해,  오히려 요양기간이 장기화될 소지만 남게 될 것입니다.

3. 결  론

이번 공청회의 발제문에서는 비교법론적으로 서구선진국들의 입법례나 제도를 원용하고 있으나, 세계에서 2번째 경제대국인 일본의 노재보험은 우리나라의 산재보험이 그대로 계수받은 모법으로서, 현재까지 60여년 동안이나 요양급여의 심사 및 수가체계의 일원화를 시행하지 아니한 사실에서도 그 이유를 미루어 짐작할 수 있는 바와 같이,

최소한 그 계수법인 산재보험의 경우를 포함한 모든 요양급여를 심사 및 수가일원화한다는 것은 아직 시기상조라고 사료되며, 정히 불가피한 사정이라면, 우선 자동차보험에 한정하여 시행하여 보는 것이 온당할 것으로 사료됩니다.

공 청 회  토 론 문

한국경영자총협회 사회정책본부장

이  호  성

공 청 회  토 론 문

이호성(한국경영자총협회 사회정책본부장)

○ 질병의 중증도가 아니라 어떤 사건으로 발생했냐에 따라서 입원 및 요양기간이 달라지는 것은 상식적으로도 문제가 있음

- 산재보험도 행위별 수가를 적용하기 때문에 종별 수가를 달리적용하거나, 입원가산률을 차등 적용하는 근거를 발견할 수 없음

○  특히 산재보험은 사업주의 보험료만으로 운영되면서 진료환자의 본인 부담금이 거의 없기 때문에 요양기관과 재해근로자의 이해관계가 일치함, 특히 소형병원일수록 과잉진료의 유혹은 커짐

- 기업에서 가장 크게 불만을 제기하는 부분이며, 이에 대한 요양관리가 안되기 때문에 산재승인과정에서 노사의 갈등이 상당부분 축적됨.

○  산재보험은 근로조기복귀를 궁극적인 목적으로 하기 때문에 건강보험과의 차이가 있을 수도 있겠지만 진료일수에서 큰 차이가 발생하는 것은 상당한 문제점임

- 08년 서울대의 연구결과에 의하면 동일 질환의 진료비에 대하여 산재보험은 질병별 1인당 평균 진료일수의 차이가 건강보험에 비해 2.6배~19.4배 정도 높게 나타나며, 두개골 및 안면골절의 경우에는 19.4배의 차이를 보이는 것으로 조사되었다.

- 건강보험의 경우에는 기본진료비가 전체 진료비의 30%를 차지하는 반면 산재보험은 50%를 차지하여 상대적으로 진료행위 수준이 낮게 나타나고 있다.

- 특히 산재보험의 입원비중이 높음을 감안하면, 입원의 목적이 치료행위보다는 단순입원에 불과하여 기본적으로 불필요한 장기입원이 만연해 있다는 것을 확인시켜 주고 있다고 하였음

※ 일본의 노재보험의 업무요양지침

1. 입원의 사유가 사라질 때 즉시 입원치료를 끝내고 요양기간에서 환자의 주관적 자각 증상에 의존하지 말것

2. 특히, 육체적 회복기능은 요양대상에 포함되지 않는다고 명시되어 있으며, 치유기간이 되면 가벼운 일이라도 할 수 있도록 회사에 복귀시키라고 하고 있음

○  질병에 대한 진료심사를 산재보험이냐 건강보험이냐에 따라서 구분하여 할 필요성은 없으며, 건강보험심사평가원의 전문인력과 노하우를 이용하는 것이 합리적임.

-  다만, 현실적으로 통원에 대하여는 논쟁이 발생할 수 있으므로 우선적으로 입원의 경우만은 대상으로 함.

○ 특히 기왕증의 경우에는 건강보험과 산재보험의 상당한 영역다툼이 있으며, 기업의 불신이 상당함.

- 경추, 요추 부분에 퇴행성 변화가 많이 진행되었음에도 순간적으로 물건을 들거나 부적절한 자세를 취함으로써 사고성 추간판 탈출증이나 염좌로 승인받는 것이 일반적임.

⇒ 미국에서도 문제가 되어 2001년도 기왕증의 악화를 종전의 악화(aggrvation)에서 중대하게 악화(significantly aggravated)로 수정함

⇒ 기왕증 환자가 업무수행중 삐긋이라는 이벤트로 질병이 발생할 경우 삐긋행위를 일으킨 작업이 일상중에도 빈번하게 발생하는 행위라면 산재에서 제외되어야 함.

- 또한, 과거에 경추나 요추 부분을 건강보험으로 치료받은 적이 있음에도 승인되는 사례도 빈번하여 문제가 발생하고 있음.

- 특히, ‘삐긋’이라는 이벤트가 있기 전에 치료받은 진료비까지 이 경우 건강보험에서는 이전에 건강보험으로 치료받은 부분까지 산재로 처리하라고 요구하고 있음.

⇒ 일본에서는 산재환자가 감기에 걸렸을 경우 감기에 대한 진료비는 건강보험에서 처리함.

같은 진료에는 같은 수가가 당연하다

서울신문 논설위원

황  진  선

같은 진료에는 같은 수가가 당연하다

황진선(서울신문 논설위원)

같은 질병에 걸렸거나 유사한 상해를 입었는데, 건강보험 환자와 산재보험 환자, 자동차보험 환자의 진료비가 제각각인 것은 상식에 어긋난다. 더구나 몇 배씩 차이가 난다는 것은 말이 되지 않는다.

발제자료와 같이 산재보험 뇌진탕 입원 환자 1인에게 들어간 평균 진료비가 건강보험 뇌진탕 입원환자 1인의 진료비의 15배나 됐다는 것은 과잉진료가 얼마나 심각한지를 단적으로 보여주는 사례다. 이건 불합리한 것이 아니라 비리이다. 더 이상 그런 잘못을 방치해서는 안된다.

병원이 산재환자와 자동차보험환자를 과잉진료하는 이유는 진료수가와 입원료가 다르기 때문이다. 이를테면 종합전문병원이 똑같은 환자를 진료하더라도 건강보험 환자는 진료수가에서 30%의 가산율을 적용받지만 산업재해보험과 자동차보험환자가 45%의 가산율을 적용받는다. 입원료도 마찬가지다. 건강보험환자는 입원기간이 16일이 넘으면 90%로 감해주고 다시 30일이 넘으면 85%로 체감되지만 산재·자동차보험 환자는 입원료가 체감되지 않는다. 입원기간과 상관없이 100% 지급한다.

환자 쪽에도 책임이 있다. 건강보험 환자는 본인부담금을 내야하기 때문에 필요할 때만 병원을 찾지만, 산재보험과 자동차보험 환자는 본인부담금을 내지 않아도 되고 별도로 휴업보상금, 수술 보험료 등을 챙길 수 있다. 산재 및 자동차 보험 환자와 병원은 일종의 공생 관계이다.

자동차․산재보험환자와 병원의 공생관계는 기본적으로 진료수가와 입원체감률이 다른 데에서 기인한다. 이런 제도 아래서는 병원들도 과잉진료를 통한 부정수급의 유혹을 받게 된다. 또한 가짜환자, 부재환자, 보험 사기도 부정수급의 온상이 있기에 기승을 부리고 있는 것이다.

주요 선진국에서는 질병이나 사고의 원인이 무엇이든 간에 동일 진료에는 동일한 진료수가를 적용하고 있다. 우리나라도 이제 건강보험환자와 자동차·산재보험환자 가릴 것이 없이 원칙적으로는 똑같은 진료수가를 적용하는 방향으로 나아가야 한다. 입원료 체감률도 똑같이 적용해야 한다.

비급여 항목의 수가도 국민의 혼란을 초래하는 것은 물론 의료업계와 보험업계의 분쟁도 수그러들지 않고 있다. 이를테면 사망진단서는 요양기관별로 1만원∼15만원으로 천차만별이다. 또한 2008년 5월 한달간 요양기관들이 4대 손해보험사에 청구한 자동차 보험환자의 비급여 항목을 분석한 결과, 같은 진료 사항임에도 불구하고 3%∼140%의 차이가 있는 것으로 나타났다.

과잉진료가 심각한 상황에 이른 것은 진료비 심사를 제대로 하지 않았기 때문이기도 하다. 병원이 환자와 공생관계 속에 암묵적으로 과잉진료를 하더라도 심사기관이 제대로 심사했다면 이 지경에까지 이르지는 않았을 것이다.

현재 건강보험과 의료급여는 심사평가원에서, 산재보험은 근로복지공단에서,자동차보험은 13개 보험회사에서 각각 심사하고 있다. 그 중 심사평가원은 비교적 전문성과 객관성을 인정받고 있지만 근로복지공단과 자동차 보험은 전문성과 객관성이 떨어지는 것으로 알려져 있다. 특히 자동차 보험 진료비는 의료 전문인이 아니라 일반 행정직이 심사하는 것으로 알고 있다.

기본적으로 진료비 심사는 전문성을 가진 중립적이고 객관적인 기관에서 맡아야 한다. 자기 감시 체제로는 한계가 있을 수 밖에 없다. 아울러 병원 등 요양기관에서도 환자에 따라 각각 다른 곳으로 진료비를 청구해야 하기 때문에 불편할 뿐 아니라 행정력의 낭비가 많다. 건강보험심사평가원을 확대해 모든 의료비 심사를 일원화하는 방안도 효율성 제고 차원에서 검토해 볼 수 있을 것이다.

현재 진료비 심사대상은 건강보험, 의료급여, 보훈진료, 산재보험, 자동차보험, 실손형 개인의료보험, 공무원·사학·군인의 공상, 외국인 및 노숙자, 응급 대불 등 11종이고 관련 부처는 9개 부처에 이른다. 그리고 대부분의 부처들이 잘못된 점, 고쳐야 할 점들을 인식하고 있으면서도 서로 조금씩 이해를 달리하는 부분이 있어 제도 개선이 어려운 것을 알고 있다.

이제 부처이기주의는 버려야 한다. 자율적으로 양보할 것은 양보해야 한다. 보험 가입자인 국민, 기업 및 국가의 불신은 점점 커지고 있는 상황이다. 부처 이기주의를 고집하면 부메랑이 되어 타율을 부를 수도 있다는 점을 알아야 한다.

Ⅲ. 제 2 세 션

요양급여 제도개선 공청회 토론자료

건강보험심사평가원 개발상임이사

이  동  범

요양급여 제도개선 공청회 토론자료

이동범(건강보험심사평가원 개발상임이사)

1. 진료수가 가산율 및 입원료 체감률 합리화

□ 각 보험별로 다른 요양기관 종별 가산율 합리화

각 보험별 요양기관 종별 가산율은 산재>건강보험>의료급여 순으로 아래와 같이 상이함

[요양기관종별 가산율 및 입원료 체감률]

구분	종별가산율			입원료 체감률
	건강보험	의료급여	산재․자보	건강보험․의료급여	산재․자보
종합전문	30%	22%	45%	○ 1일~15일 : 100% ○ 16일~30일 : 90% ○ 31일초과 : 85%	○ 입원료×1.35 ○ 체감률 미적용
종합병원	25%	18%	37%		○ 입원료 100% ○ 체감률 미적용
병원	20%	15%	21%		○ 1~50일 : 100% ○ 51~150일 : 90% ○ 150일초과 : 85%
의원	15%	11%	15%

가산율을 일률적으로 조정하는 경우 그에 따른 재정적 부담이 나타날 수 있으나, 원칙적 측면에서는 권익위 제도개선안 및 이용재 교수가 제시한 방안이 타당하다 할 것임

특히, 이용재 교수가 지적한 바와 같이 건강보험에서 동일한 행위에 대해 의료기관 종별로 다른 가산율을 적용하고 있는 근본 이유는 동일한 의료서비스를 제공할 경우에도 의료인력 및 장비사용 등 그 비용이 각 의료기관 종별로 차이가 있기 때문임

다만, 현실적으로는 각 보험자의 수가는 보험의 목적, 급여수준, 재정상황 등이 우선적으로 고려되지 않을 수 없다는 제약이 있음

□ 입원료 체감률 합리화

입원료 체감률에 있어서도 종별 가산율과 유사한 이유로 서로 다른 견해가 있을 수 있으나, 산재․자보․보훈 환자의 급성기 이후 입원료 체감률을 합리적으로 조정하는 것이 각 보험의 재정 절감에 기여해 결국 국민의 부담 역시 줄여 줄 것이라 생각되며, 절감된 재원은 다른 보상을 확대하는 등의 방법으로 관련 당사자가 서로 Win-Win할 수 있는 방안을 모색해야 할 것임

다만, 건강보험․의료급여․보훈 등을 심사하고 있는 심평원의 경험상 각 보험자의 수가 차이가 진료비 심사에는 직접적인 장애요인이 되지는 않고 있음

2. 요양급여 비급여항목 진료수가 고시

현실적으로 건강보험에서 비급여는 기본적으로 관리를 하지 않고 있으며, 그 이유는 비급여에 대한 가격관리 자체가 건강보험체계에 적합하지 않기 때문임. 미용·성형 목적의 진료까지 간섭하는 것은 지나친 규제 또는 반시장적인 정책으로 비추어 질 수 있으며, 이러한 규제에 대해서는 사회적 합의 도출 자체가 불가능할 수 있음

권익위 개선안 및 이용재 교수의 지적과 같이 비급여에 대해서도 비급여 수가로 인정하는 범위와 절차를 체계화하는 방향으로 제도개선이 필요하다는 점, 이를 위해 비급여 항목에 대한 원가분석을 통해 적정진료수가를 개발하고, 가입자 보호와 각종 분쟁방지를위해 비급여 항목의 명확한 기준을 설정하는 등 그 필요성이나 명분에 대해서는 어느 정도 공감을 하고 있음

이와 관련해 건강보험에서는 신의료기술 등의 결정신청으로 비급여가 확정된 행위․치료재료의 목록 코드화는 이미 이루어져 있으며, 약제도 전품목 코드화가 되어 있음

3. 요양급여 심사일원화 위탁

권익위의 개선안은 다음과 같음

1안) 별도법령 제정(의료심사평가원 설립)

2안) 개별 법령마련, 심평원에 위탁

3안) 2안 + 자보․개인보험 자율위탁계약

4안) 2안 + 자보․개인보험 자율중점심사

※ 공공보험(산재, 공상)은 심사위탁 의무

개선안 1안과 같이 별도의 법령을 제정, 전문기관에서 의학적 전문성에 기초하여 모든 요양급여비용을 통합 심사․평가․조사하는 ‘의료심사평가원(가칭)’ 설립(현 심평원 확대 신설)하는 것은 당사자간 이견은 있으나, 여러 가지 문제점을 일시에 해결할 수 있는 방안임. 다만, 이 경우 전산인프라 구축, 인력교육 등 준비기간이 다소 소요될 수 있으므로, 이를 부칙에 반영하고 우선 공보험부터 적용하는 등 단계적 시행조치 필요함

개선안 2안은 개별 법령에 산재․자동차․실손형 개인의료보험, 공상 등의 요양급여비용 심사․평가․조사업무에 대한 법적 근거를 마련해 심평원에 위탁하자는 것인데, 이 방안은 별도 EDI 구축 필요 없이 업무 위탁으로 비용절감 및 의료기관의 행정편의를 도모할 수 있다는 점, 공․사보험의 중복청구 및 과잉진료를 예방할 수 있다는 이점 등이 있음

기타 개선안 3안의 경우는 위탁의 효과성이 낮고, 요양기관 입장에서도 심평원 및 비위탁 보험회사로 구분 청구해야함으로 청구방법․절차 등이 혼란스러워 행정력 낭비를 야기할 수 있다는 문제점이 있으며, 개선안 4안의 경우는 보험자가 심사를 함에 따라 의료기관의 이의제기 가능성이 커지고, 민간기관이 다량의 개인질병정보 등을 관리하게 됨에 따라 국민의 반발이 클 것으로 예상됨

결론적으로 개선안 중 1안이 원칙적으로는 바람직하나, 현실적으로는 2안도 타당하겠음

4. 합리적인 요양급여 심사기준 마련

의약품 적정사용 및 약제비 적정화를 위한 부적절한 약제 처방에 대한 집중 심사와 관련해 심평원은 이미 부적절한 약제 처방에 대한 집중심사(병원 14품목 ,의원 6품묵 이상)를 시행하고 있음

한편, 의약품 처방ㆍ조제지원시스템은 현재 모든 요양기관이 점검프로그램을 설치하여 활용토록 의무화(보건복지가족부 고시2007-120호 ‘07.12.27)되어 있으며, 동 시스템은 건강보험급여기준과 동일한 기준으로 적용할 경우 요양기관 및 각 보험자 의지에 따라 산재․자동차․개인의료보험 등에 현재도 적용 가능함

이와 관련, 약물사고에 대한 법적인 책임 소재는 명확하게 구분하기 어려울 것이나, 의․약사법등에 금기약 처방․조제시 환자에게 반드시 사전에 통지하고 동의를 받도록 하는 등의 규정마련은 필요함. '08년 심평원 DUR시스템운영 관련 시범모니터링 결과를 보면, 병용금기 의약품을 처방받은 환자 중 약 66% 가량이 이러한 사실을 알지 못하거나 기억하지 못하고 있는 것으로 나타났음

이러한 의미에서 김진현 교수의 제언과 같이 환자의 안전과 알권리 보장을 위해 DUR시스템 사용시 금기․금지된 약물 처방사유 기재를 의무화하고, 미사용시에는 금기․금지된 약물 처방사유와 처방약품명을 환자에게 별도의 서면으로 통지토록 하는 등 약물사고에 대한 책임소재를 따질 수 있는 법적 근거 마련이 시급한 상황임

권익위의 합리적인 심사기준 마련과 관련해서는 전면적으로 타당하다는 생각이며, 진료지침은 의학회를 통해 다발생 질병부터 점진적으로 마련할 것을 제안하는 바임

5. 개인정보의 활용 등

보험범죄 예방 및 가짜 부재환자 적발을 위한 보험자간 정보 공유시스템 구축과 관련, 부정청구를 효율적으로 관리하기 위해서는 보험자간 정보공유시스템의 구축이 필요하다는 그 필요성 자체에 대해서는 공감하나, 이는 자칫 ‘빈대 잡으려다 초가삼간 다 태울’ 우려가 있어 다음과 같은 이유에서 수용하기 어려움

○ 보험범죄예방을 위해 필요한 정보는 개인질병정보로서 보호되어야 하는 바, 건강보험 급여비용 청구 및 심사를 위해 획득한 자료는 타 용도로 공유 불가함

○ 개인을 식별할 수 있는 정보 및 질병정보 없이 기초자료통계의 제한적 공유만으로는 보험범죄예방 등 부당청구를 예방할 수 없을 것으로 보임

○  오히려 질병통계의 제공으로 보험사의 가입자에 대한 역선택의 자료로 오용될 우려가 있음

○ 공보험간 휴업․실업급여 이중청구는 건강보험공단의 징수일원화를 통해 어느 정도 해결이 가능할 것으로 보임

이상의 이유는 물론 개인질병정보의 사회적 민감성 등을 고려할 때, 사회적 공감대 형성과 명확한 법적 근거 마련 없이 현행법령 체계하에서 보험자간 정보공유는 어려울 것으로 보이며, 허위․부정청구 요양기관에 관한 조사기록 등도 이와 같은 사유로 공유가 어렵다할 것임

보험범죄 예방 및 가짜 부재환자 적발을 위해서는 일괄적인 정보공유보다는 다각적이고 좀더 현실적인 방안연구가 이루어져야 할 것임

6. 종합의견

결론적으로 심평원은 권익위의 요양급여 제도개선의 목적 및 기본적 방향에 대해서는 원칙적으로 동의하고 있음

특히 요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁체계를 구축하는 것과 관련해서, 현재도 심평원이 담당하고 있는 심사물량이 ´08년 기준 약 12억 건에 달하는 등 업무량이 많은 상황이나, 향후 심사업무 일원화 또는 위탁에 대해 사회적 합의가 이루어진다면, 국민과 기업의 부담을 줄이고 더 많은 편익과 혜택이 돌아갈 수 있도록, 심사업무의 효율화 및 과학화를 통해 심평원에 맡겨진 책무를 충실히 이행할 것임

공 청 회  발 표 자 료

한국보훈복지의료공단 의료지원실장

임 희 택

공청회 발표자료

임희택(한국보훈복지의료공단 의료지원실장)

Ⅰ. 보훈국비환자 진료비 심사평가원 심사위탁 효과

1. 심사평가원 심사위탁 배경

▢ 보훈위탁병원 심사위탁 ('05. 10월)

○ 약제비 급증, 보훈병원의 요양급여 심사기능 취약

○ 약제비 서면청구에 따른 비효율성 등의 문제점 발생

○ 전문적이고, 객관적인 심사기능 필요

▢ 보훈병원 심사위탁 ('08. 9. 29)

○ 진료보상금의 투명성 확보를 위해 보훈병원 진료실적을 외부 전문심사          기관에서 전문적․객관적 심사 필요

2. 심사평가원 심사위탁 효과

○ 보훈위탁병원 진료비 심사위탁 효과

- 심사평가원 심사에 따른 경찰효과, 전문적이고 체계적 심사

- 위탁진료비 및 약제비 총괄 현황관리 및 분석

- 위탁진료기관 및 약국의 요양급여 청구 및 지급절차 간소화

○ 보훈병원 진료비 심사위탁 효과

- '08. 10월부터 청구․심사 중으로 현재 효과 분석은 어려우나,

- 심사평가원의 전문적이고 객관적인 심사로, 국비진료에 대한 투명성과       객관성 확보

- 심사평가원 심사결과가 보상금 정산에 반영되므로, 과잉진료예방

- 보훈병원 경영효율성 제고

․경영평가 등 지표관리에 삭감조정액이 반영되므로 병원별 운영       혁신을 통한 경영효율성 제고

Ⅱ. 진료수가 요양기관 종별 가산율 합리화

1. 권익위원회 제도개선(안)

○ 각 보험별로 다른 진료수가의 요양기관 종별 가산율 합리화로

건강보험 요양기관 종별 가산율과 동일하게 조정

○ 공익목적의 의료기관 일정가산율 인정, 진료기피 환자에 대한 보완      조치를 마련하고, 의료기관 수입감소 효과를 최소화하는 방안 마련

2. 한국보훈복지의료공단의 입장

▢ 국가보훈복지와 민간대상의 사회복지와는 근본적인 차이가 있음

보훈의료는 복지측면에서 제공되는 의료보장 제도와는 그 발생배경과        내용, 지원수준에서 현격한 차이가 있음

▢ 보훈의료정책 등 국가위임 사업을 수행하여 진료 수입에 비해 운영        비용 부담이 많은 보훈병원의 국비 진료수가는 건강보험수가와 동일        하게 적용하기는 현실적으로 어려움

※ 국가보훈복지와 사회복지의 차이점

구 분	국 가 보 훈	사 회 보 장
제도발생 연원	▪국가와 민족을 위하여 특별히 공헌희생한 자에 대하여 국가가 보상의무를 지는 국가공동 체의 규범원리	▪자본주의 발생에 따라 나타난 빈곤문제가 사회화하여 개인의 빈곤이 사회적 책임 이라는 인식에서 발생
내 용	▪국가보상적 측면에서의 물질적보상, 정신적 예우를 결합한 시책	▪복지측면에서 사회보험, 공적부조, 사회 복지서비스 등 물질적 구빈대책
지원수준	▪희생과 공헌에 상응하는 보상으로 생계 유지 이상의 영예로운 생활영위목표	▪기본적인 인간다운 생활도모를 위한 최저 생계 유지수준(경제적 실정참작)
권익승계 여부	▪권익․예우 등 신분적 권리부여, 생존시 뿐만 아니라 유족까지 권리승계	▪생활여건 변화시 권익상실
담당 주체	▪국 가	▪국가․지방자치단체 또는 관련 사회단체
제도 미흡시 결과	▪국가기반와해 (국가적문제)	▪사회문제야기(개인적․사회적문제)

▢ 보훈병원 국비 가산율의 필요성

① 국가보훈 위임사업 수행을 위한 운영비 보존 필요

○ 국가유공자 등 신체검사 및 고엽제 검진업무로 일반병원에 없는 신검          업무 관리비용 발생

- 의사직 진료일정 외에 매월 5개 보훈병원 신체검사 업무를 위한

출장으로 진료 공백

※ '08년 신검 및 검진현황

구 분		국가유공자 신검	고엽제 신검	고엽제 검진
인 원 (명)		24,748	11,718	15,482

○ 전국 255개 위탁병원을 지정 운영하면서 관리비용 부담

- 위탁병원 확대 및 적정진료 운영방안 추진 업무 수행 등으로 관리비용 가중

- 본사 위탁진료관리팀 별도 운영 및 각 보훈병원별로 위탁관리 인력 운영

※ 위탁병원 확대 계획

연도별		현재	'09년	'10년	'11년	'12년
위탁병원수		255	314	364	414	462

○ 일반병원에는 운영하지 않는 인력으로 중상이보조원 운영(128명)

- 보훈환자 대다수가 중상이 환자로, 원내 생활의 편의 제공을 위해           보조인력 운영

② 국가유공자의 의학적․사회적․심리적 재활을 위하여 재활진료센터와         재활체육시설 운영

○ 재활센터

(서울병원 494평, 부산병원 172평, 광주병원 217평, 대구병원 119평, 대전병원 213평)

○ 재활체육시설 : 양궁장, 사격장, 론볼링장, 탁구장 등

(서울병원 916평, 부산병원 885평, 광주병원 3,852평, 대구병원 475평, 대전병원 380평)

③ 보훈대상자의 심신 안정 목적을 위해 일반병원에 없는 각종 종교관 등 운영

④ 보훈병원은 일반병원 대비 진료수입 저조

○ 보훈병원은 국가유공자 진료가 대부분으로 선택진료제 미운영

○ 비급여수가 저가운영

- 일반병원은 병원 자율수가로서 건강보험 급여손실을 비급여수가등           으로 보전하고 있으나, 보훈병원 비급여 수가는 일반병원대비 낮은           수준으로 운영 (MRI, 초음파 등)

○ 국가유공자의 대부분 만성질환 합병증 환자가 대부분으로 장기입원          환자가 많은 실정으로 일반병원보다 평균재원일수가 길게 나타남

⑤ 진료 외 수익창출 제한

○ 주차장, 장례식장등의 부대사업을 국가유공자의 자활지원을 위하여

보훈 관련 단체에서 운영

※ 일반병원에서는 주차장, 장례식장 등 부대시설 운영으로 수익 창출

▢ 따라서, 앞에서 언급한 바와 같이 보훈병원은 국가보훈 위임사업 등        으로 일반병원에 없는 운영비용 부담이 크므로, 이에 대한 보존으로

건강보험 수가에 추가 가산 필요

요양급여 심사제도 및 진료수가 체계 합리화 개선방안 관련 의견

노동부 산재보험과장

조  병  기

요양급여 심사제도 및 진료수가 체계 합리화 개선방안 관련 의견

조병기(노동부 산재보험과장)

Ⅰ. 심사일원화(또는 위탁)관련 검토 의견

1. 전문성의 관점

○  산재보험은 ‘64년 산재보험법 시행이후 45년간 적은 심사인력으로도 그간 축척된 노하우를 바탕으로 진료비 심사 및 현지조사를 전문적으로 수행

○  특히, 건강보험은 일반상병(감기 등 단일상병) 위주로 전산심사에 그치고 있는 반면,

- 산재보험은 복합상병, 기왕증 여부, 요양승인기간 등을 고려한 개별 정밀심사 등 전문적 심사를 하고 있음

○  이에 따라, 의료기관에서 청구한 진료비심사 조정율(입․통원 합계대비)을 볼 때 산재보험이 1.22%로 건강보험 (0.82%)에 비하여 월등히 높음

※ 건강보험의 심사조정율 대입시 연간 24억의 재정누수 발생

〈’07년 심사조정률 비교〉

구분	건강보험		산재보험
	계	입원환자	계	입원환자
요양급여청구액	36조7,622억원	11조9,866억원	6,028억원	5,151.6억원
요양급여지급액	36조4,818억원	11조7,893억원	5,954.6억원	5,104.0억원
심사조정액	3,026.4억원	1,848.6억원	73.4억원	47.6억원
심사조정액 비율	0.82%	1.54%	1.22%	0.92%

※ 요양급여 지급액은 총요양급여 7,630억원에서 이종요양비 제외 금액임

○ 또한, 현지조사의 경우 적은 인원으로 심사를 병행실시 하면서도 건강보험보다 지적금액은 10.8배, 조사기관수 비율은 4.0배나 더 많음

<’07년도 현지조사 실적>

구 분	산재보험	건강보험(의료급여 포함)	비교
요양급여액	5,954.5억원	32조 3,891억원	산재의 54배
의료기관수	4,904개소	76,803개소
조사인력	68 (심사․실사 병행)	168 (현지조사 별도 인력)
현지조사 지적금액(비율)	32억원 (0.54%)	171억원 (0.05%)	건보의 10.8배
현지조사 기관수(비율)	231개소 (4.7%)	897개소 (1.17)	건보의 4.0배

○  따라서, 보다 전문화된 현 산재보험 심사시스템을 단순 심사위주의 건강보험 심사시스템으로 통합할 경우 전문화의 퇴보 및 현재보다 부당 지급액이 증가할 우려가 큼

2. 효율성의 관점

○  일원화 또는 위탁시 따르게 되는 분담금(수수료)은 공무원연금 기준(1.9%)시 연간 113억원(5,955억원×1.9%)으로 현 시스템 운영비용보다 월등히 높음

※ 산재심사직 78명의 연간 인건비는 27억(인건비 25억, 관리비 2억) 수준으로 위탁수수료 약 86억원 재정 부담 가중

<진료비심사 일원화시 예상 수수료 및 심사인력>

구분	요양급여액	수수료	재심사인력
공무원연금	160억	3억	2명
산재보험	5,954.6억	113억	74명

* 공무원연금의 심사 위탁수수료는 심사총액의 1.9%

* 산재보험 요양급여 5,954.6억원은 환자본인이 청구한 이종요양비(1,675억원) 제외

○  또한, 재활보조기구 등 이종요양비(1,675억원), 요양급여와 별도인 후유증상관리비(294억원) 등 산재보험 고유 수가 운영 및 기왕증 확인 등을 위한 재심사의 필요에 따라

- 공단의 심사인력은 그대로 유지되고, 오히려 심사위탁 수수료만 추가지출될 가능성이 높음

3. 요양관리상의 문제

(1) 제도목적 등 상이

○ 산재보험 환자는 업무상 사유에 의한 외상(복합상병이 대다수)이 주를 이루고 있어

- 재해 발생 이전 상태로의 기능회복과 장해최소화를 통한 사회(직장)복귀가 목적이므로 단계별 적정진료 및 재활치료․직업복귀 상담 실시

○ 반면, 건강보험 환자는 개인질병에 대한 치료로 치료기간 동안의 고용불안, 본인부담금 발생(경제적 부담)으로 최소한의 진료에 그치고 있음

○  따라서 산재보험 진료비를 단순 개인질병 위주의 건강보험과 동일한 심사기준으로 일원화할 경우

- 사업주의 민법상 손해배상 책임을 담보로 하고 있는 산재보험 고유의 특성을 고려치 않고 환자개인의 건강보험 심사기준으로 최소진료 및 비급여비용 발생시 사업주의 추가 손해배상 비용 증가

- 또한, 적절한 시기에 집중적인 요양제공이 안될 경우에는 오히려 기능회복 저하에 따른 장해발생 또는 장해등급 상향, 재요양 등으로 보험재정 악화요인으로 작용 가능

※ 일본 노재보험도 치료기간이 건강보험의 3배 수준

<보험제도간 비교>

구 분	산재보험	건강보험	자동차보험
제도적 이념	사업주 무과실책임	국민상호부조	가해자 과실책임
보호대상	업무상재해 근로자	일반국민	교통사고 피해자
주된 상병	외상성 상병(골절, 절단)	내인성 질환	외상성 상병(염좌, 좌상)
의료목적	장해최소화․현장복귀	건강회복․보건향상	원상회복․손해배상
산정기준	건강보험수가+산재수가+특별인정	건강보험 요양급여기준	건강보험수가+산재 수가 준용+비급여

(2) 요양관리 체계 상이 및 현장요양관리와의 연계 미흡

○  심사평가원 심사업무를 위탁하고 있는 건강보험․의료급여․보훈의 경우 본인일부부담금과 공단부담금(또는 각 보장기관)으로 나뉘어져 있어 급여체계가 유사하고

-  공무원연금의 경우 년간 지급규모가 160억원에 불과, 별도 조직과 전산망을 구축하여 운영하기보다는 전문기관에 위탁하는 것이 비용효과적이라 할 수 있겠으나

○  산재보험의 경우 본인부담금이 없고, 장기요양 및 부당 청구 등 예방을 위해서는 적기에 현장요양관리와 연계한 현행 진료비심사체계가 효율적이고

- 산재보험 요양장기화 문제는 요양승인제 소득보장 등 급여체계상의 문제로서 진료비심사 일원화로 해결될 문제는 아님

<요양급여체계 비교>

구 분	산재보험	건강보험
관리체계	심사․지급․실사 및 제한처분 공단이 총괄운영	심사․지급․실사 및 행정처분 심평원, 공단, 복지부 각각 분담
요양기관	계약에 의한 지정(5,000여개)	법률에 따른 의무지정 (모든)
요양관리	사전승인(상병, 기간, 방법, 전원 등)	요양단계제한 (1,2,단계, 전문요양)
심사범위	사전승인(기간) 사후심사(과잉) 승인상병, 승인요양기간, 기왕증 여부 등	사후심사(기간, 과잉진료)
본인부담금	없음, 비급여(일부 추가인정)	입원20%, 통원50%, 비급여

○ 또한, 진료비 심사기관과 요양관리기관을 달리할 경우 현장서비스를 통한 적정 요양관리가 어려워져 진료비 적정지급이 곤란하고, 장기요양환자관리에 어려움

※ 적정요양관리란 요양연기, 전원, 추가상병 인정, 후유증상 인정, 장해최소화에 의한 요양종결 여부 등의 관리

<참 고> 근로복지공단은 ‘05.10월부터 「찾아가는 서비스」를 통해 현장요양관리를 집중적으로 실시하여, 산재근로자의 사회복귀가 빨라지고, 보험급여 지급액 증가율이 둔화되는 등 많은 성과가 나타나고 있음

구 분	’05년	’06년	’07년	‘08년
요양환자수	50,332	46,139	44,256	44,486
보험급여지급액 증감율 둔화	5.8%	4.6%	2.5%	5.5%
사회복귀기간 단축	272.2일	251.7일	211.1일	190.8일
장기요양환자(6월이상) 감소	31,509명	25,885명	23,906명	22,197명
직업복귀율 증가	42.3%	45.5%	49.9%	53.7%
고객만족도(급여) 증가	63.1점	67.2점	72.5점	76.1점

※ 보험급여증가율 : 15.8(’02년) → 22.8(’03년) → 15.2(’04년), 3년 평균 17.9%

※ ‘09년 보험급여지급액 증가율이 높아진 것은 신규 산재근로자의 증가에 따른 결과

○ 요양관리기관과 심사기관의 분리로 진료비 심사시 승인기간 삭감 등의 경우 기관간 마찰, 산재환자의 반발 등 부작용 발생 우려

-  의료기관에서는 과잉진료 또는 삭감항목에 대한 환자부담 전가 개연성이 높고,

- 환자는 요양비를 공단에 청구함에 따라 업무가중 또는 중복업무 수행으로 추가 소요비용 발생

(3) 진료수가 운영체계 상이

○ 산재보험은 원칙적으로 건강보험수가를 따르고 있으면서 산재보험 특성에 따른 전문재활치료, 재활보조기구 등 고유수가 인정을 통해 보장을 강화하고 있음

구 분	항 목
달리 적용항목	입원료, 종별가산율, 응급의료관리료, 이송료, 의약품관리료, MRI(머리, 척추, 무릎, 견관절, 족관절)
추가 인정항목	치과보철, 재활보조기구, 의지 및 보조기 장착 후 통합훈련치료, 초음파, 보험급여청구서 확인 및 진단수수료, 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료, 재활보조기구 처방 및 검수료, 이송료, 선택진료료(특진 시), 상급병실 차액료

-  건강보험에서 불인정하는 화상치료제 등 비급여항목을 진료상 꼭 필요한 경우 요양급여로 인정

-  요양종결이후에도 재발방지, 상태악화 등 방지를 위해 후유증상관리비(진료비․약제비 등)를 별도로 운영

○  심사일원화를 위해서는 건강보험 수가의 현실화, 각 보험별 특성을 반영한 심사기준, 표준진료지침, 기왕증 기여도에 따른 요양급여 정산제도 등의 마련이 선행되어야 하고

- 심사일원화 등 하드웨어 통합은 그 이후에 검토하는 것이 타당함

Ⅱ. 발제자료의 문제점

1. 비교대상 부적정

○  진료수가 및 보험별 환자의 특성이 상이하기 때문에 상병별 단순진료기간, 진료비 비교는 부적정

-  산재환자는 외상으로 인한 복합상병이 주를 이루고 있는 반면, 건강보험은 개인질환 및 내과질환 치료가 주를 이루고 있음

-  산재보험은 산재보험으로 요양할 정도의 대상(4일 이상)만 적용을 받기 때문에 건강보험과 상병별 진료기간 단순비교는 부적정

<보험종별 진료비 비교표(김진현교수 연구보고서 중)〉

상병명	산재보험			건강보험			산재/건보 진료일수 (A/B)
	1인당 진료비 (천원)	건당 진료비 (천원)	1인당 진료일수 (천원)	1인당 진료비 (천원)	건당 진료비 (천원)	1인당 진료일수 (B)
두개골 및 안면골의 골절	2,958	972	61.4	160	1,102	3.2	19.4
대퇴골골절	3,190	1,087	76.7	2,683	10,072	29.9	2.6

※  두개골 및 안면골의 골절 환자의 경우 건강보험은 1인당 평균진료일수가 3.2일로서, 이는 산재요양대상에 해당되지 아니하여 비교가 불가능함에도 이를 단순비교하여 타당성논거로 제시하는 모순 발생

2. 각종 통계 및 산정기초의 오류

○  p 1의 산재보험 요양급여 비용에 대한 국고지원이 2,840억원이라는 근거가 무엇인지 모르겠음(‘08년 기준 산재보험에 대한 일반회계 지원은 60억원에 불과)

○ p 32의 공무원연금의 심사 위탁수수료는 심사총액의 1.5%가 아닌 1.9%로 확인됨

○ p 39의 국민과 기업에 미치는 영향에 나온 산재보험 요양급여 및 보상금 절감규모 1조 110억원은 근거없는 자료임

- ‘05년도 공청회자료에서 나온 듯하나 5-6년전 통계에 근거하고 있으며, 계산방법도 산재보험의 외래진료에 따른 휴업급여 지급액 등은 제외한 것 같은데 산정근거를 제시하기 바람

○ p 40의 산재․자동차보험 전자청구 심사시스템 도입시 절감되는 금액이 768억원으로 추정된다는 통계도 산정근거를 제시하기 바람

- 산재보험 전자청구율은 이미 96.6%로 새로 절감되는 금액은 미미하며, 국민권익위 자료에 의하면 자동차보험도 30억 내외의 절감효과가 있는 것으로 추정하고 있음

요양급여 진료수가 체계 합리화 관련 의견

<노동부 산재보험과장>

○  산재보험 의료기관에 대한 종별 가산율 가산 및 종합병원 이상에서의 입원료체감율 미적용은

- 진료수준이 높은 의료기관에서 산재환자 진료를 기피하고, 건강보험과 다른 행정절차 및 서류작업 등에 따른 행정비용을 보전하기 위한 수단으로 산재보험과 의료기관간 타협의 결과임

○ 산재보험에서 건강보험과 다른 인센티브를 제공하지 않을 경우

- 산재환자 진료기피를 방지를 위해 산재보험에서도 건강보험과 같이 강제지정제 등의 방법을 사용하는 등 다른 대안이 필요하나 강제지정제 또는 당연지정제는 의료기관의 반발이 예상되고

※ 서울삼성병원 등 3개 종합전문요양기관이 산재보험법상의 종합전문요양기관 당연지정제가 헌법상의 직업수행의 자유, 평등권 및 재산권 등을 침해하였다는 이유로 헌법소원 제기(‘08.9.29)

- 발제자가 몇가지 안을 제시하고 있으나 실제로 얼마나 작동할지는 향후 추가적인 연구나 의료기관의 의견수렴이 필요할 것으로 판단됨

요양급여 심사 및 수가제도의 합리성과 효율성 제고를 위한 제도개선 방안

국토해양부 자동차손해보장팀장

김  희  수

요양급여 심사 및 수가제도의 합리성과

효율성 제고를 위한 제도개선 방안

김희수(국토해양부 자동차손해보장팀장)

Ⅰ. 요양급여 심사제도의 합리성과 효율성 제고를
위한 제도개선 방안

1. 요양급여 심사체계 효율화

1) 요양급여 심사업무 일원화 체계 구축

□ 3안 (자동차 보험 자율 위탁 계약) 수용

○ 각 보험제도는 성립 시기와 제도의 목적이 상이하고 그에 따라 재원조달방식, 보험의 보장범위, 현행 수가기준 및 의료비 심사기준이 달라 일괄적인 심사가 어려운 측면이 있으므로 개별 보험회사의 자율에 맡겨 위탁하도록 함이 합리적

○  만약 일원화가 필요하다면 자동차보험의 특수성을 반영한 별도의 조직 및 심사체계와 시스템의 법제화가 필요하며 현행 진료기준, 수가기준, 심사기준에 대한 정비가 반드시 선행되어야 함

- 더불어 진료비 심사와 상해 및 후유장애 보상, 외출․외박 관리 등의 보상 관련 업무와 진료비 심사가 유기적으로 연계되어 수행 될 수 있도록 필요한 시스템을 구축하여야 함

○  또한 일원화 시 자동차보험 진료비 심사에는 비급여 항목 및 교통사고 환자 직불청구비에 대한 심사도 포함되어야 함

2) 요양급여 심사일원화 및 위탁에 따른 업무연계

○ 심사가 일원화 될 경우 심사업무를 위탁한 보험사가 보상금액 산정 및 사후관리 등을 원활히 수행하기 위해 필요한 범위 내에서 의료기관 및 심사 기관에 정보 제공을 의뢰할 수 있도록 보장할 필요

3) 요양급여 전자청구시스템 활성화

○  진료비 전자청구시스템 활성화는 필요하나 의료기관의 자발적인 참여를 통해 효율적으로 운영될 수 있는 방안이 필요

4) 합리적인 요양급여 심사기준 수립

○ 심사 일원화 시 동일하거나 유사한 질병․상해에 대한 표준진료지침 및 약제처방지침 마련은 반드시 필요

- 단, 보험종별로 비용부담이 크고 청구빈도가 높은 상해․질병의 종류는 차이가 있으므로 보험종별로 다빈도 상해․질병에 대한 세밀한 검토가 요구됨

5) 요양급여 심사결과에 대한 권리구제 절차 마련

○ 심사 일원화가 이루어진다는 전제 하에 권리구제 절차 필요

2. 요양급여 현지조사 효율화 및 사후관리 강화

1) 보험간 정보공유시스템 구축

○ 현재처럼 제한된 범위(수사 및 재판을 위한 자료) 내에서 열람이 가능하도록 하되 개인정보 식별이 불가능한 단순 기초 통계자료에 한정하여 주기별로 공유하고 개인정보에 관한 사항이 유출되는 경우 처벌 및 제재 할 수 있는 법적 장치가 필요

○  요양급여 허위․부당청구 요양기관에 대한 정보 공유는 현재 각 보험별로 정의된 부당청구의 기준 및 심사 기준이 상이함을 고려할 때 심사 절차, 심사 방법의 일원화 등 제도 개선이 이루어진 후에 가능

2) 요양급여 현지조사 효율화

○ 효율적인 현지조사시스템 구축은 필요하나 이는 기본적으로 심사기구 일원화 이후에 논의될 사항

3) 허위․부당청구 제재의 실효성 제고

○  자배법상 허위․부당청구에 대한 구분 및 정의 법제화는 필요하나, 보험별로 달리 규정되어 있는 허위․부당 청구의 명칭 및 유형을 통일하는 것은 수용  하기 어려움

○  각 보험별 허위․부당 청구에 대한 기준 및 내용을 통일하는 것은 각 보험별 특성 및 보험별로 달리 규정되어 있는 심사 기준 및 심사 체계를 고려해 볼 때 불합리한 것으로 보임

○  요양급여 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반 사실의 공표는 허위청구 사실이 명백히 확정된 경우 허위청구의 정도, 금액 및 빈도 등에 따라 공표 기준을 정하고 공표할 수 있음

4) 사후관리시스템 효율화

○  통합관리시스템을 운영할 경우 정보관리 대책 및 구체적 운영계획, 정보 제공 주체인 의료인과 의료기관의 사전 동의가 필요할 것으로 예상되며 특히 환자의 진료 기록에 대한 정보보호 대책 필요

○  요양급여 허위․부당청구 방지를 위한 신고보상금 제도는 손해보험협회 및 금융감독원에서 기 시행 중인 제도로 지급액 등은 비용 부담 주체가 자율적으로 결정하도록 하는 것이 타당

Ⅱ. 요양급여 진료수가 체계 합리화 방안

1. 진료수가 요양기관 종별 가산율 합리화

○ 장기적으로 자동차보험 진료수가 종별 가산율은 건강보험 가산율과 동일하게 조정하는 것이 바람직하나, 그 전에 원가분석에 기초한 합리적인 진료수가 산정 및 현행 진료수가에 대한 분석이 필요

○  현행 진료수가의 원가 보전율 등을 고려하여 진료수가 조정 방안을 먼저 수립하고 이에 따라 관련 업계를 설득하여 점진적으로 조정하는 방안이 바람직

- 진료수가 분석을 통해 종별 가산율 조정에 대한 합리적인 근거를 마련하고, 진료수가 조정을 통해 인센티브를 제시할 수 있는 안을 먼저 마련

○ 개선안에 제시된 바와 같이 진료를 기피하는 중증 또는 만성 환자의 치료에 대한 인센티브 제공을 위해 진료수가 조정이 필요

- 중증 또는 만성 환자의 기피는 치료의 난이도에 비해 수가가 낮음에 근거하는 것이므로 해당 진료행위에 대한 수가 조정을 통해 해결할 필요

2. 입원료 체감률 합리화

○ 입원료 체감율도 종별 가산율과 마찬가지로 장기적으로는 건강보험과 동일 수준으로 조정하는 것이 바람직

- 다만, 중증 혹은 만성 환자의 보호를 위해 특정 질병에 한해서는 입원료 체감율을 건강보험 보다 장기간으로 유지할 필요

○ 종별 가산율과 마찬가지로 입원료 체감율도 현행 수가수준에 대한 명확한 분석이 선행된 후에 조정이 이루어져야 할 것으로 보임

3. 요양급여 비급여 항목 진료수가 고시 및 수가결정시스템
일원화

○ 현실적으로 의료업계는 비급여항목에 대한 코드화 및 원가분석을 거부하면서 현행 체제 유지를 주장하고 있어 비급여 항목 진료수가 고시는 쉽지 않을 것으로 예상

○  현재 자동차보험진료수가는 기본적으로 건강보험진료수가를 준용하고 있으므로 비급여 항목이 건강보험수가로 고시되는 경우 자동차보험 진료수가에 자동적으로 적용되는 시스템

- 따라서 의료기관 및 진료수가에 대한 포괄적인 관리․감독권 및 수가 결정 시스템을 갖춘 보건복지가족부가 비급여 항목에 대한 조사, 분석 및 적정 수가 개발을 주도하여 통합적으로 관리하는 것이 바람직

- 우리부는 비급여 항목 수가 개발을 적극 지원하고 적정 수가 개발 시 자동차보험 진료수가에 반영 가능

○ 각 보험사별 심사 과정에서 축적된 비급여 항목에 대한 자료나 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에서 논의되었던 비급여 항목에 대한 사례를 기초 자료로 활용하기 위해서는 데이터베이스화 하는 작업이 필요

○ 요양급여 심사와 평가를 통합 조정하기 위해 개선안에서 제시된 ‘요양급여 심사평가 심의조정위원회(가칭)’가 효율적으로 운영되기 위해서는 진료수가의 일원화가 전제되어야 할 것으로 보임

Ⅲ. 절감재원 배분방안

□ 재활시설과 재활급여 확대 및 의료공급자와 환자에 대한 인센티브 제공

○  자동차보험에 있어 보험회사가 지급하는 보상금 또는 치료비가 감소될 경우 기본적으로 가입자의 보험료 인하로 환원되어야 함

요양급여 제도개선(안)에 대한

공청회 관련 금융위 입장

금융위원회 보험과장

김  태  현

요양급여 제도개선(안)에 대한 공청회 관련 금융위 입장

김태현(금융위원회 보험과장)

Ⅰ. 요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁체계 구축

□ (개선안) 중립적․객관적인 위치에서 요양급여를 전문적․체계적으로 심사

○ 보험자 또는 의료서비스 공급자 어느 쪽에도 기울지 않는 중립적․객관적인 위치에서 심사업무 수행(제3자 심사제도)

○  독립성․전문성 확보를 통하여 종합적인 심사 실시(요양급여의 적정성, 비용 효과성 및 의료서비스의 질 평가 실시)

⇒ (금융위 입장) 심사기관 일원화보다 자동차보험과 건강보험의 진료수가 및 심사기준(표준진료지침 등) 일원화를 우선 해결한 後 단계적ㆍ부분적으로 심사 위탁을 실시하고 추후 확대 방안에 대해서는 추가 검토*할 필요

* 현재 심평원의 경우 비급여 진료비 심사를 위해 의료기관에 관련 진료기록을 요구할 법적근거가 미약하므로 이에 대한 개선이 필요 (국민건강보험법 개정사항)

Ⅱ. 보험료 산정시 요양급여 허위․부당청구 추정액 차감

□ (개선안) 보험업법에 의한 요율산출기관의 장은 자동차보험 진료비 부당청구 추정액을 매년 산출하여 손해보험회사에 제공 손보사는 이를 반영하는 방식으로 자동차보험료 산정체계 개선

⇒ (금융위 입장) 보험업법(제129조)上 보험료는 과거 경험통계를 기초로 산정되므로 허위․부당청구된 보험금을 추정하여 보험료 산정시 반영하는 것은 보험료 산출원칙에 反하므로 수용하기 어려움

Ⅲ. 합리적인 요양급여 심사기준 수립

□ (개선안) 개인의료보험(실손형)의 요양급여 사전심사 및 위탁 근거 마련

○ 실손형 개인의료보험 요양급여의 심사의 법적 근거와 공정하고 전문적인 심사를 위한 심사업무의 위탁에 관한 법적 근거 마련

○ 비급여 진료의 심사기준 수립을 위한 보험사, 의료단체, 공익 등 각계 대표자로 구성된 ‘개인의료보험(실손형) 진료비 심사위원회’ 구성

⇒ (금융위 입장) 개인의료보험진료비 심사위원회를 구성하여 심사기준을 마련할 경우 심사기준에 의거 요양급여가 지급되므로, 모든 요양급여에 대한 사전심사는 불필요

Ⅳ. 보험간 정보공유시스템 구축

□ (개선안) 보험범죄 예방 및 가짜․부재환자 적발을 위한 보험자간 정보공유시스템 구축

○ 공보험과 사보험의 정보공유는 개인정보 보호를 이유로 반대여론이 많은 상황(보건복지가족부, 시민단체 등)으로 현재처럼 제한된 범위內(검․경․법원의 수사 및 재판을 위한 자료 요청)에서 열람

⇒ (금융위 입장) 보험사기 방지를 위해 “사기혐의자가 특정기간에 특정질병으로 인해 입원한 사실이 있는지”를 질의하면 건보공단이 이를 확인하여 可否를 답변하는 방식으로 최소한의 열람은 필요*

* 향후 총리실 주관으로 금융위, 복지부, 법무부, 행안부가 참여하여 국가 전체적인 공익을 염두에 두고 내년 상반기까지 재논의할 예정

요양급여 심사제도 개선 방안

보건복지가족부 보험급여과장

염  민  섭

요양급여 심사제도 개선 방안

염민섭(보건복지가족부 보험급여과장)

1. 요양급여 심사체계 효율화

요양급여 심사업무 일원화 체계 구축과 관련하여, 별도의 법령을 제정하여, 의료심사평가원을 설립하여 건강보험, 보훈, 등 11종의 요양급여비용을 심사하는 안은 가장 이상적이나, 재정적․보험운영상의 문제가 있어 장기적인 접근이 필요함. 개별법령을 개정하여 요양급여비용의 심사․평가를 심사평가원에 위탁하도록 하는 안은 전문성, 효율성 등 비용효과적이라고 판단되며, 현실적으로 가장 수용가능한 방안이라고 생각됨. 자동차․개인의료보험을 자율적으로 위탁하거나 자율심사를 하는 방안은 위탁 효율성이 낮고, 심사건수 예측이 곤란하여 심사평가원 시스템 구축에 현실적인 어려움이 있어 신중한 검토가 필요

심사 위탁에 따른 업무연계방안으로 보건의료정보 DB를 확대․구축할 정책적 필요성이 있음. 자동차, 실손형 개인의료보험의 청구에 건강보험의 EDI전자청구시스템을 활용하는 것은 지급기간 단축, 심사효율성 등의 측면을 고려할 때 적극적인 검토가 필요할 것임

합리적인 요양급여 심사를 위한 기준 수립에 있어 표준진료지침 마련이 필요하고, 전문학회의 협조로 정부가 주도로 점진적으로 개발하고 있으며, 장기적으로 범위 확대가 필요함. 부적절한 약제 투여 및 약물 남용을 예방하기 위해 처방조제지원시스템(DUR)시스템을 복지부에서 개발하여 활용하고 있으며, 산재·자동차보험에 대해서도 확대적용할 경우 의료사고예방 및 국민건강증진에 도움이 될 수 있을 것이라고 생각됨

기왕증에 대해 심사평가원에서 전문가 위원회의 판단에 의한 심사가 효율적일 것으로 생각할 수 있음. 다만, 심사평가원에서 기왕증 심사에 수진자 급여내역을 사용하는 것은 건강보험청구를 위해 수집된 자료를 타 보험의 심사목적으로 사용하는데 대한 신중한 접근이 필요하다고 생각됨. 또한, 급여비용 심사 위탁시 건강보험 이의신청 절차에 준한 권리구제 절차에 대해 검토가 필요함

2. 진료수가,  가산율 및 입원료 체감률 합리화

진료수가 및 가산율 합리화와 관련하여, 일물일가원칙에 따라 진료수가가 일원화되어야 한다는 점은 원칙적으로 공감할 수 있으나, 환산지수, 가산율 등은 보험목적, 재정상황, 보험구조에 따라 다양하게 운영될 필요가 있다고 판단되며, 현재 건강보험 수가가 정해져 있는 항목은 산재․자동차 보험 등이 건강보험 상대가치점수를 이미 따르고 있으나, 가산율은 각기 차이가 있음. 우리나라와 산재·자동차 보험제도가 유사한 일본의 경우에도 진료수가(점수)를 일원화하였으나, 산재보험 가산율은 120%로 운영하고 있음. 이는 병원가산율 등의 차이를 통해 각 보험 고유의 목적을 달성하기 위함으로 볼 수 있어, 가산율은 각 보험자가 결정해야 할 사항이라고 판단됨.

의료급여의 경우, 건강보험수가를 이용하고 있으나, 의료급여의 재정, 공공부조라는 목적 등을 고려하여 가산율, 정액수가제, 단계별 진료시스템 도입 등을 통해 건강보험과 독립적인 체계로 운영하고 있음. 의료급여는 국가예산을 기본재원으로 운영하고 있어, 가산율 상향조정에는 사회적 합의 및 예산확보 절차가 꼭 필요한 전제조건임. 또한 3차진료기관이 건강보험 44개, 의료급여 25개로 가산제도의 차이도 일원화가 힘든 원인임.

<의료급여와 건강보험의 종별기관수 및 가산율 차이>

(단위: 개소)

구 분		3차기관	2차기관		1차기관
		종합전문	종합병원	병원	의원
의료급여	기관수	25	287	2,197	51,629
	가산율	(22%)	(18%)	(15%)	(11%)
건강보험	기관수	44	269	1,193	55,119
	가산율	(30%)	(25%)	(20%)	(15%)

산재․자동차 보험에서 가산율을 일원화하는 것은 현실적으로 각 보험자의 목적, 급여수준, 재정상황 등이 우선적으로 고려되어야 함

건강보험에서 장기입원에 따른 자원소모를 고려하여 급성기병상에 입원 16~30일에 입원료의 10%, 31일 이후 15%를 체감하고 있으며, 장기요양병상의 경우 181, 361일을 기준으로 하고 있음. 이것은 장기입원이 필요한 환자의 의학적 필요성을 제도적으로 인정하는 것으로, 발제자가 지적한 바와 같이 장기치료에 대한 예외 인정도 필요할 것임.

건강보험은 건강보험법상 요양급여에 대한 규정을 담고 있어, 요양급여의 범위를 벗어나는 비급여는 기본적으로 관리를 하지 않고 있음. 하지만, 비급여 항목에 대한 수가개발의 필요성에 대해서는 공감하고 있으며, 심사평가원은 비급여항목에 대해서도 상대가치점수를 개발할 능력을 가지고 있음. 개별보험자가 필요할 경우, 비급여 항목에 대한 상대가치점수개발을 의뢰하고, 건강보험에서 개발한 상대가치점수를 보험의 재정상태, 특성 등을 고려하여 진료수가로 고시․활용하는 방안을 검토해 볼 수 있을 것임. 그러나, 재정운용은 보험제도의 근간을 이루는 것이므로 재정운용의 기본이 되는 진료수가는 개별보험에서 구성된 위원회 등에서 각 보험의 특성에 따라 결정하는 것이 바람직하다고 판단됨

3. 요양급여 현지조사 효율화 및 사후관리 강화

보험범죄 예방을 위한 정보공유시스템 구축의 필요성에 대해서는 공감하나, 건강보험 급여비용 청구 자료는 타용도로 사용이 불가능하고, 국민의 권리보호를 위해 개인질병정보의 공유는 어렵다고 판단됨

요양급여 현지조사 효율화 등과 관련하여, 심사 위탁과정에서 현지확인 업무는 심사업무의 연장으로서 필요하나, 현지조사에 있어 조사권이라는 행정청의 고유 권한을 심사평가원이 단독으로 사용하는 것은 신중한 검토가 필요함. 허위·부당청구에 대해 구체화적인 정의를 할 필요가 있다고 생각되며, 각 보험의 부당청구 유형 및 규제가 달라 제재를 일원화하는 것은 현실을 고려할 필요가 있음.

4. 종합의견

의료자원의 효율적 활용과 환자의 피해 예방을 위하여 건강보험제도를 기반으로 한 산재, 자동차 보험 등의 급여비용 심사위탁 필요성에 대해서 검토할 필요가 있으며, 현실적으로 활용 가능한 방안을 공공보험, 민간보험을 포함한 전체보험영역에서 개별법령개정을 통해 심사를 위탁하는 방안이 바람직할 것으로 보임. 보험범죄 예방은 필요하나, 범죄예방을 위해 국민의 개인질병정보를 공유하는 방안은 사법권을 가진 경찰의 범죄수사 등에 한정해서 제공하는 것이 바람직하다고 판단됨.

<별 첨>

요양급여개선(안)의 문제점 및 병원협회 의견

대한병원협회 보험위원장

박  상  근

요양급여개선(안)의 문제점 및 병원협회 의견

박상근(대한병원협회 보험위원장)

1. 요양급여 심사업무 일원화

1) 문제점

보험유형별 태생적 특성을 반영할 수 없음

- 건강보험은 전 국민을 대상으로 주로 내인성 질환 치료를 주 목적으로 하는 반면, 산재보험 및 자동차보험은 외상성(골절, 복합상병 등) 질환 치료를 주목적으로 하고 있음

- 또한 건강보험과 달리 환자본인부담금이 없고, 장기입원, 상해등급 및 후유장해 등에 따른 보험금 지급, 원상회복의 기대심리에 의한 진료 요구 등 이러한 각 보험제도만의 태생적 특성 때문에 보험급여 수준 및 심사(평가)기준이 건강보험과 달리 적용되어야 할 것이며, 이에 따라 진료내용(진료의 양 및 진료비)에 있어서도 차이가 발생되는 바, 보험유형별 특성이 반영될 수 있는 별도의 심사(평가)체계가 운영되어야 함

배상의학측면 반영 미흡

- 산재 및 교통사고 환자는 후유장해발생율이 높아 진료비 심사업무가 보상업무와 불가분의 관계로 배상의학(신체상해에 대한 손해배상 문제를 의학적 측면에서 다룸)측면을 감안하지 않은 건강보험의 진료비 심사기준에 의한 기계적ㆍ획일적 심사와는 다르며, 결국, 배상의학측면 반영 미흡으로 이들 환자에 대한 적정 배상이라는 보험운영의 목적을 달성하기 어려움

보장수준의 질적 저하 초래

- 건강보험의 불합리한 요양급여기준(건강보험재정 한계상 평균적 진료에 근거한 심사기준으로 의사의 의학적 판단에 따른 진료 제한, 보장성 미흡 등)을 산재보험, 특히 민간보험인 자동차보험에 일률적으로 적용함으로써 심사일원화는 심사평준화로 변질되어 보장수준의 질적 저하를 초래케 할 것이며, 건강보험과의 보험급여 범위(비급여항목) 차이로 청구 및 효율적인 심사불가 및 심사기간이 지연될 것임

또한 보험사의 영리(수가일원화)에 부합하고 심사평가원의 조직기구 확대를 위한 수단으로 원용될 소지가 있음

시장경제원칙에 역행

- 심사일원화 추진은 '동일상병, 동일진료, 동일급여'라는 원칙하에 의료보장의 형평성을 기하고자 하는 취지에서 시작되었다 할 것이나, 각 보험제도(보상체계 등)의 개혁과 보험사의 자정노력(현재 보험사는 환자관리 및 보험사기자들에 대한 보험료 환수와 처벌 노력보다는 보험료율을 일괄적으로 상향 부과하는 손쉬운 편법 사용)을 강제하려는 시도 없이 국가가 일률적으로 심사만을 일원화한다고 하여, 국민의 보험료 부담률 증가와 고질적 부재환자 문제가 해결될 수 없으며, 오히려 시장경제원칙에 역행하는 것으로 민간보험에까지 정부의 규제와 통제가 강화되어 결국, 의료의 보장성을 확대하고 서비스의 질적 수준을 향상시키는데 도움이 되지 못하는 역효과를 낳게 될 것임

의료기관의 갈등심화 및 민원처리의 혼란

- 의료기관의 진료비 심사청구업무와 심사결과통보에 따른 공단부담금 수령업무가 이원화되어 업무의 혼선이 예상되며, 심사결과에 대한 이의신청이나 각종 민원제기 역시 개별 보험자와 심사자에 이중으로 접수되는 등 보험자와 심사자, 의료기관, 민원인 모두에게 혼란을 가중시킬 것임

국내 의료환경과 다른 선진외국의 제도 수용 불가

- 우리나라의 보험제도와 실질적 운영(사회보험제도의 유형, 보험료율, 보장성, 국민의료비 등)측면에서 상당한 차이가 있는 선진외국의 심사일원화를 일방적으로 준용하자는 것은 맞지 않으며, 선진외국 심사일원화의 경우 획일적인 심사일원화가 아닌 보험금 지급과 구상권 행사에 있어서의 일반 사법상의 청구권 행사와 상계의 법리임

2) 본회 의견

보장범위와 보장대상의 특성이 달라 심사업무 일원화를 통한 시너지 효과보다 오히려 보험유형별 보장대상의 특성을 반영할 수 없어 적정보상을 저해하여 환자, 의료기관 및 심사기관간의 분쟁 등 사회적 비용의 증가를 초래케 할 우려가 훨씬 높으므로 심사일원화에 반대하며, 보험유형별 특성이 반영될 수 있는 별도의 심사체계를 개선ㆍ유지토록 함

2. 수가일원화(종별가산율/입원료체감율)의 문제점

1) 문제점

보험유형별 특성을 반영한 수가체계 부재

- 보험유형별 특성을 반영한 수가체계가 설계ㆍ적용되어야 할 것이나, 현재 산재 및 자동차보험은 건강보험수가를 준용하고 있기 때문에 이에 대한 특성이 전혀 반영되지 못한 채 운영되고 있음. 그나마 환자의 특성(외상성ㆍ장기입원 등) 및 현행 건강보험수가수준 등을 고려, 종별가산율 및 입원료체감율을 건강보험과 다르게 운영하고 있으나, 그간 보험사의 일물일가 명분으로 종별가산율이 계속 인하되어 현재 산재보험 종별가산율과 동일함

- 의료급여의 경우 생활이 어려운 환자의 특성을 반영하여 종별가산율을 낮게 적용하고 있으며, 의료기관은 의료급여제도의 특성을 수용하여 환자진료에 최선을 다하고 있음

- 산재보험의 경우 종합전문요양기관은 현행 종별가산율 및 입원료체감율이 건강보험보다 높음에도 불구, 산재환자의 특성상 입원기간이 길어지며, 이로 인한 산재환자 진료수입의 경우 건강보험 환자 대비 약60%이하의 수준이며, 자금회수기간이 건강보험 환자의 1.5~2배에 달하여 결과적으로 경영악화를 초래하고 있어 산재환자를 기피하는 현상이 발생되어 노동부는 노ㆍ사ㆍ정 합의사항에 따라 산재환자의 건강권 확보차원에서 종합전문요양기관 당연지정제를 도입함

- 자동차보험은 지불 책임을 보험료 부담과 함께 보험사에 일임한 것이며, 그 치료의 수준은 진료비의 일부를 본인이 부담하는 건강보험과 달리 정상적 수준까지를 담보하고 있는 것임

- 치료종결 후 정상복귀가 어려운 사안에 대하여는 장해로 판정하여 보상하고 있는 체제이며, 적극적인 치료는 바로 후유장해를 최소화하는 방안이며, 이는 환자와 보험자 양자간의 상승적 사안임. 이로 인해 재원일수가 건강보험에 비하여 긴 것은 당연한 결과임

<그간 자동차보험 종별가산율 변경 내역>

구 분	종합전문	종합병원	병원	의원
’95.6.12~’99.10.7	260%	209%	140%	130%
’99.10.8~’01.10.7	100%	72%	29%	22%
’01.10.8~’03.10.7	66%	50%	23%	17%
’03.10.8~ 현 재	45%	37%	21%	15%

보험사의 불합리한 보상체계 간과

- 발제내용에서 보듯이 자동차보험의 입원비율이 타보험에 비해 높은 것은 현행 보험사의 보상체계가 입원일수에 따라 결정되며, 대부분의 국민들이 이를 알고 있어 교통사고환자의 대부분은 보상금을 많이 받기 위해 자의적으로 입원 후 보험사와 보상금 합의가 이루어지면 퇴원하는 불합리한 합의구조가 정착되어 있고, 바로 이러한 구조가 장기입원을 발생시키는 가장 큰 근본적인 문제이며, 또한 자동차보험은 의료기관 강제지정제를 운영하고 있어 허위ㆍ부당청구 의료기관의 퇴출기전이 없어 사실상 보험사가 이를 방치하고 있음

- 우리나라의 자동차보험제도와 가장 유사한 일본의 자동차보험제도의 경우 보험유형별 특성을 반영하여 의료행위 기술료는 산재보험은 건강보험수가의 20%를 가산, 자동차보험은 산재보험수가의 20%를 가산한 금액(건강보험수가 대비 144%)으로 산정하고 있으며, 수가 산정기준의 적용여부가 법적인 구속력 없이 이해단체간의 협의에 의하여 진행되고 있고, 환자의 직불제도를 허용하고 있으나, 발제내용처럼 일본 자보환자의 입원율이 낮게 나타나고 있음은 장기입원이 종별가산율 등 수가체계가 문제가 아님을 보여주고 있다 할 것임

- 현재 장기입원은 주로 병의원에서 발생하고 있으며, 현재 병의원의 종별가산율은 건강보험과 거의 동일하며, 체감율도 적용받고 있음. 장기입원과 무관(교통사고환자를 꺼려하는)한 종합병원급 이상의 종별가산율 인하 및 입원료체감율 적용을 통한 장기입원 및 과잉진료 감소는 기대하기 어렵다 할 것임

- 보험사의 자정(리스크 관리)노력 없이 획일적인 수가적용으로 보험사의 진료비 지출만을 감소시키겠다는 것은 보험사의 이익을 창출시켜 주는 것으로 결국, 대형병원의 교통사고 환자 기피 현상 심화로 교통사고환자의 건강권이 침해받게 될 것임

저수가 체계

- 현행 건강보험수가는 의료원가의 70% 수준에 그치고 있는 실정이며, 이를 산재 및 자동차보험이 그대로 준용하고 있기 때문에 건강보험수가체계의 근본적 문제 해결 이후 수가일원환 등이 논의되어야 할 것임

- 또한 현행 상대가치점수체계가 외상환자에 대한 보상이 미흡하기 때문에 외상성(복합상병 등) 환자가 대부분인 산재 및 자보환자를 치료할수록 의료기관에서는 손실을 보는 불합리한 수가구조로 되어 있음

- 민간보험인 자동차보험이 전 국민 건강보험 달성을 위하여 선택한 저수가 정책을 준용하는 것 자체가 근본적인 문제가 있음

수가인하만을 위한 정책 추진

- 종별가산율 일원화에 대한 각 정부부처의 입장(국토해양부, 노동부:찬성/보건복지가족부:반대)이 다르며, 의료급여의 종별가산율 인상은 정부재정의 추가 투입 없이 현실적으로 불가능함. 발제내용 주장과 같이 일물일가의 명분으로 종별가산율 일원화를 주장하고 있으나, 의료급여의 가산율 인상 없이 자보 및 산재보험 가산율만 인하될 수 밖에 없을 것인 바, 결국, 의료기관에 손실을 전가시키게 될 것임

보험사의 과도한 진료비 조정

- 자동차보험의 불합리한 심사조정체계로 인해 건강보험과 자동차보험 수가수준의 기본 출발점이 다름

- 자동차보험은 진료비 청구 이후 보험사의 심사조정율이 5~10%이며, 건강보험 비급여항목이 자보수가기준[별표2]에 묶여 수가차이 발생, 수가 적용 여부에 따른 손실율(기왕증 진료비 등)이 5~10%이기 때문에 기본적으로 10% 이상을 손해보고 있는 실정임

2) 본회 의견

일물일가의 명분하에 수가인하만을 단행하기 위한 종별가산율 및 입원료체감율 동일 적용에 대하여 반대하며, 현행 건강보험수가체계의 근본적 문제 해결 이후 산재 및 자보 환자의 특성이 반영될 수 있는 진료수가체계에 대한 논의가 이루어져야 할 것임

장기입원의 근본적인 문제인 현행 자동차보험의 보상체계를 개선하는 것이 급선무이며, 아울러 강제지정제를 계약제로 전환하여 의료기관과 보험사와의 계약에 따라 종별가산율 등 수가를 탄력적으로 적용하고, 허위청구 의료기관에 대한 계약 해지 등을 통해 해당 의료기관을 퇴출시킬 수 있는 기전을 마련함

일물일가를 위해 심사일원화 및 수가일원화 정책에 우선하여 자보 및 산재보험과 건강보험과의 통합(보험료, 진료범위, 보험자간 상호정산 등)이 선행되어야 할 것임

3. 비급여항목 진료수가 고시

1) 문제점

의료시장의 경쟁체제 침해

- 건강보험 비급여항목의 수가는 건강보험재정의 한계로 보험급여에서 커버하지 못하는 항목으로 의료시장에서 그 가격이 형성된 수가이며, 최근 의료법 개정에 따라 비급여항목 수가 정보가 공개되고 환자는 이를 참조하여 의료기관을 선택함으로써 이에 대한 분쟁소지는 감소할 것임

- 정부가 건강보험 급여이외의 비급여항목 수가(금액)를 고시(관리)하겠다는 것은 의료기관별 자원의 양에 따른 차이를 인정치 않는 것으로 의료시장에서의 비급여수가를 통한 경쟁체제를 침해하는 과잉규제이며, 대형병원으로의 환자쏠림 현상을 더욱 가속화시킬 우려가 상당히 높음

저수가체계로 인한 수익 보전

- 저수가체계하에서의 비급여항목의 수가를 통해 일정부분 수익을 보전하고 있는 실정이므로 비급여항목 진료수가 고시 이전에 현행 적정수가가 선행되어야 할 것임

적정한 원가 반영없이 산출된 자보수가기준 <별표2>

- 보험사는 의료기관의 비급여항목 수가를 인정치 않고 삭감을 목적으로 분쟁심의회에 고의적으로 심사청구사건으로 상정시키고 있으며, 현행 자보수가기준<별표2>의 경우 적정한 원가 반영 없이 수가를 결정하고, 매년 반영되어야 할 물가인상율 등을 감안한 수가 인상이 1999년 고시 제정 이후 한번도 이루어지지 않고 있어 그 피해는 고스란히 의료기관이 보고 있음

2) 본회 의견

의료기관 자체적으로 환자수요에 따른 원가분석 및 병원별 특성(규모ㆍ시설/전문 인력 확보/전문병원 등)을 기초로 산출한 비급여항목의 수가를 현행처럼 그대로 인정하여 시장경쟁원리에 따라 발전케 하며, 자보기준 <별표2>의 수가 인상이 필요함

4. 자동차보험의 전자청구시스템 활성화

1) 문제점

현재 보험사의 진료비 심사기준이 공개되지 않아 각 보험사가 다른 기준을 가지고 심사를 함에 따른 진료비 심사의 불합리성을 가지고 있어 전자청구로 인한 보험사의 DB 구축이 자칫 불합리한 진료비 심사로 악용될 것을 우려 의료기관에서의 전자청구 도입이 지연되고 있는 상황임

또한 진료비 지급에 있어서도 보험사가 진료비 삭감을 이유로 고의적으로 분쟁심의회에 상정, 그 지급을 지연하고 있기 때문에 EDI 도입을 통한 지급기간 단축의 유인이 크지 않음

2) 본회 의견

전자청구를 강제하는 것에 반대하며, 건강보험과 같이 요양기관의 사정에 따라 진료비를 서면 또는 전자청구 등을 선택하여 청구할 수 있도록 하고, 자동차보험의 전자청구 활성화를 위해서는 현행 보험사의 진료비 심사 및 지급방법 등에 있어서의 개선이 필요함

5. 표준진료지침 및 약제처방지침 마련

1) 문제점

동일 또는 유사한 질병이라도 환자의 임상치료에 있어서 그 구체적인 상황이 모두 다르기 때문에 의사의 임상경험 등 의학적 판단에 따른 다양한 진료를 수행하고 있는 실정이나, 표준진료지침이나 약제처방지침에 따른 규격(획일)화된 진료 제공은 의사의 진료권 및 환자의 건강권을 침해하게 될 것임

2) 본회 의견

표준진료지침 및 약제처방지침 마련 및 강제적용에 반대함. 동 지침이 마련된다면 참고사항으로 활용토록 해야지, 동 지침을 벗어난 진료에 대한 삭감의 근거로 삼아서는 안 될 것임

6. 산재ㆍ자동차보험에 의약품 처방조제지원시스템 적용

1) 문제점

의사의 진료권 침해

- 환자별 처방동기ㆍ목적ㆍ효과 등을 고려하여 사용 허가된 의약품에 대한 사용대상 및 방법 등을 의사의 의학적 판단에 의해 정해야 할 것이나, 처방금지를 규정으로 의무화함으로써 의사의 진료권을 침해하고 있으며, 나아가 진료규격화를 초래함

병용금기 등의 약물을 처방할 때 의료인이 부작용이 있을 수도 있다는 내용을 이미 고지하고 있으므로 별도의 서면으로까지 개별 통지하는 것은 과도한 규제임. 건강보험 및 의료급여에서도 해당 서면통지는 심사평가원에서 시행하고 있음

DUR 시행 시 우려되는 개인약력정보 유출에 대한 문제점은 의료계에서 이미 지적해왔으나, 이로 인한 폐해보다 부적절한 약물복용에 대한 피해가 더 크다는 판단에 따라 시행됨. 요양기관에서는 개인정보보호를 위해 여러 장치를 마련하고 있으나 비용보전이 없는 상태에서는 한계가 있으며, 이러한 현실을 무시한 채 법규정 통하여 처벌을 강화하는 것은 과잉규제임

2) 본회 의견

현재 의료기관에서 DUR은 보험유형과 상관없이 모든 환자에 대하여 안전한 약물사용을 위해서 점검하고 있는 사항이므로 산재 및 자동차보험에 규정으로 강제할 필요가 없으며, 의료기관이 자율적으로 DUR 적용 확대 여부를 결정하여 운영함

정보보호에 대한 규정을 강화하려면 요양기관이 보안을 위해 소요되는 비용을 보전하는 등의 방안도 함께 마련되어야 함

7. 기왕증에 대한 심사기준 마련

1) 문제점

진료비 회수 불가

- 기왕증 인정비율에 따라 보험사업자 및 국민건강보험공단에 분리하여 청구하는 것이 행위별수가체계하에서는 현실적으로 불가능하며, 의료기관에서는 진료비를 회수하지 못하고 있음

- 의료기관은 이중청구ㆍ이중심사ㆍ이중삭감 등 행정부담이 가중됨

- 자동차보험의 경우 모든 진료비를 보험사업자가 부담하지만 일부를 건강보험으로 적용할 경우 본인부담액이 발생함. 그러나 건강보험으로 정산할 경우 환자는 진료가 종결되어 퇴원이 이루어졌으며 보험사업자와의 합의가 종결된 경우가 대부분으로 본인부담금에 대한 대손금이 대부분 발생함

2) 본회 의견

보험사는 기왕증 치료에 소요된 진료비를 포함하여 의료기관에서 청구한 진료비를 우선 의료기관에 지급하고, 보험자(보험사/건강보험공단)간에 기왕증 비율(분쟁심의회 또는 심평원 등에서 기왕증 인정 비율 조정 등) 등에 따라 진료비를 상호 정산할 수 있는 체계를 마련

8. 보험자간 정보조회 및 현지조사권 부여

1) 문제점

잘못된 정보공유로 인한 피해 발생

- 건강보험에서 정의하는 부당청구의 유형(요양급여기준 초과 등)을 자동차보험 등에 그대로 적용할 수 없는 바, 각 보험사가 다른 기준으로 자체적으로 행한 심사결과 및 현지조사결과 등 객관성이 결여된 정보를 정보공유시스템 등을 통하여 공유하고, 이를 근거로 집중심사 대상기관으로 선정ㆍ관리하는 경우 잘못된 정보공유로 인한 피해는 고스란히 의료기관에 돌아갈 것임

현지조사권(공권력) 남용

- 건강보험과 같은 사회보험의 경우 보험재정관리 목적차원에서 보험자인 정부에 의료기관에 대한 조사권한을 부여하는 것은 맞다 할 것이나, 자동차보험은 민간보험이며, 정부와 의료기관간에는 공법적인 관계가 작용치 않으며, 직접적인 이해당사자도 아님

- 보험자도 아닌 정부에 보험사와 의료기관간 사적계약에 의하여 이루어지는 진료 등에 대한 조사권한을 부여하는 것은 필요 최소한의 범위 내에서 집행되어야 할 공권력을 남용하는 것이며, 쌍방간의 사적계약을 침해하는 것으로 헌법에 위배됨

2) 본회 의견

보험자간 정보조회에 반대하며, 한 곳으로의 정보 집적 시 정보유출 등으로 인한 피해가 우려됨(최근 건보공단의 개인정보 유출 사례 빈번)

민간보험사의 현지조사권 부여에 반대함

9. 허위ㆍ부당청구의 정의 및 유형의 구체화ㆍ법령화

1) 문제점

보건복지가족부의 허위청구 요양기관 고발기준 중 허위청구 대상과 동일한 내용이 자동차손해배상보장법(허위 진료기록 작성)에 이미 정의되어 있고, 벌칙규정도 마련되어 있으므로 이에 대한 법령화 작업은 불필요함

사회보험인 건강보험은 재정절감차원에서 부득이하게 제한적인 요양급여기준을 운영함에 따라 동기준에 벗어난 의료행위는 의학적 근거에 따라 진료가 행해졌다 하더라도 부당청구로 분류, 진료비 삭감 및 행정처분을 하고 있는 실정이나, 민간보험인 자동차보험에 이러한 부당청구의 개념을 그대로 적용할 수 없다 할 것임

교통사고 환자의 원상회복을 위해 의학적 판단에 따라 진료가 행해진 경우 이를 인정하여 보다 나은 양질의 의료서비스를 제공하는 것이 민간보험의 역할을 다하는 것이므로 건강보험과 같은 부당청구의 개념을 정의하기는 어렵다 할 것임

2) 본회 의견

의사는 진료기록의 내용대로 보험사에 청구하고, 허위청구에 대해서는 현행 법률에 따라 강력히 조치토록 하되, 보험유형별 특성 등을 감안하여 의학적 판단에 따라 이루어진 진료행위는 인정토록 함

10. 외출ㆍ외박 기록 열람 거부에 대한 과태료 부과

1) 문제점

의료기관이 보험사의 외출ㆍ외박 기록에 대한 열람 청구를 거부하는 경우 이는 쌍방간에 해결해야 할 사항이지, 정부가 과태료라는 행정제재를 통하여 해결코자 하는 것은 보험사와 의료기관 쌍방간 대등한 사적계약관계를 침해하는 것이며, 한쪽으로 치우친 불합리한 공권력 행사로 보험사가 의료기관에 대하여 우월적 지위를 갖게 될 것임

2) 본회 의견

일반적으로 사적계약관계에 있어서 다툼이 발생하는 경우 소송을 통하여 법원에서 그 시비를 가리고 있으므로 외출ㆍ외박 열람과 관련하여 이해당사자간 다툼이 발생하는 경우 역시 법원에서 그 시비를 가리는 것이 맞다 할 것이며, 심판과정에서 필요한 관련 자료는 법원의 요구에 따라 의료기관에서 해당 자료 등을 법원에 제출하면 될 것이므로 과태료부과에 반대함

11. 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실 공표

1) 문제점

허위청구 시 벌금 및 형사처벌의 이중규제를 받는 상황에서 처분내용과 요양기관의 명칭을 공표한다는 것은 이중ㆍ삼중의 제재이며, 선의의 피해자(고의성이 없는 행정상의 착오 등)가 발생될 우려가 높음

또한 사회보험의 경우 정부와 의료기관간의 진료비 청구에 있어서 공법적인 관계가 형성되어 허위청구 기관에 대한 관리가 행정처분 및 실명공개 등이 가능하다 할 것이나, 민간보험인 자동차보험에 있어서 정부와 의료기관간 공법적인 관계가 존재치 않음에도 정부가 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실을 공표하는 것은 지나친 공권력 남용임

2) 본회 의견

허위청구 의료기관을 차단코자 한다면 실명공개 및 위반사실의 공표보다는 현행 강제계약제 형태의 자동차보험제도를 계약제로 전환시켜 산재보험과 같이 보험사가 허위청구 의료기관과 계약을 체결치 않는 것이 법의 실효성을 보다 높일 수 있는 현실적인 방안일 것임

12. 종합

보험유형별 태생적 특성 및 이에 따른 보험급여 수준 및 심사기준이 건강보험과 달리 적용되어야 함에도 불구하고, 시너지 효과도 불명확한 심사일원화는 오히려 보험유형별 특성을 반영하지 못함으로써 신속ㆍ공평ㆍ타당한 보상을 저해하고 이해관계자간의 분쟁 등 사회적 비용의 증가만 초래케 할 것임

현행 자동차보험제도는 산재보험과 달리 강제계약제 형태를 취하고 있어 의료기관에서 환자를 거부할 수 없으며, 사회적 문제가 되는 부재환자에 대한 허위ㆍ부당청구기관의 퇴출기전 역시 없음. 환자는 원상회복의 최선의 진료와 최대한의 보상금을 받고자 하는 보상심리가 강하기 때문에 보험사업자의 지불보증이 있는 경우 진료비에 대한 본인부담금이 없어 장기간 입원이 가능한 병원을 선호하며, 또한 의료기관에서 환자를 거부할 수 없는 점 때문에 의사의 퇴원지시가 있는 경우 타의료기관을 전전하여 진료비의 증가를 가져오며, 개인적인 생명보험 및 상해보험을 여러 종류 가지고 있어서 장기입원이 더욱 길어지고 있음

또한 보험사는 환자에게 진료비이외에 보상금을 제공함에 있어 입원일수를 주요 근거로서 책정하고 있어 장기입원의 유인으로 작용하고 있으며, 환자의 관리업무는 뒷전이고 의료기관에 환자에 대한 퇴원압력의 수단으로 온갖 행정업무를 남발하고 있으며, 의료기관에 대한 소송의 남발로 의료기관에 많은 금전적ㆍ행정적 부담을 지우고 있음에도 불구, 이러한 근본적인 문제 해결은 외면한 채, 과잉진료의 책임을 의료기관에 돌려 보험유형별 특성을 무시한 수가일원화를 주장하고 있다 할 것임

우리나라의 건강보험법 및 제도 등이 일본을 통해 도입된 바, 일본의 경우 우리나라와 같이 보험유형별 특성을 감안한 수가체계를 유지하고 있고, 입원료체감제를 적용하지 않고 있음에도 교통사고환자의 입원율이 우리나라보다 적음은 그 근본적 원인이 보험사의 보상 및 운영체계에 있다 할 것이나, 정부는 이러한 현행 보험제도의 개혁과 보험사의 자정노력은 외면한 채, 일물일가의 명분하에 의료기관에 모든 책임을 전가시키고, 수가일원화라는 가장 손쉬운 방안을 택하고자 함

현행 건강보험수가는 의료원가의 70% 수준으로 과거 정책적으로 선택한 저수가 정책을 산재 및 자동차보험이 보험유형별 특성을 간과한 채 그대로 준용하는 것 자체가 근본적인 문제임. 또한 현행 상대가치수가체계가 외상환자에 대한 보상이 미흡하기 때문에 산재 및 자보환자를 보면 볼수록 의료기관은 손해를 보고 있는 실정이며, 2008년 산재보험 종합전문요양기관 당연지정 시 종합전문요양기관은 종별가산율 및 입원료체감율이 건강보험보다 높음에도 불구, 경영악화 초래 등을 이유로 계약제를 요구하는 실정으로 현행 자보 및 산재보험 종별가산율 등이 충분한 보상기전이 될 수 없음

현재 병의원의 종별가산율이 건강보험과 거의 동일한 상황에서 장기입원과 무관한 종합병원급 이상의 종별가산율 인하를 통한 장기입원 감소는 기대하기 어려움. 결국, 일물일가의 명분으로 종별가산율 일원화를 주장하고 있으나, 의료급여의 종별가산율 인상 없이 자보 및 산재보험 종별가산율만 인하될 수 있어 일물일가 주장과도 합치되지 않는 결과를 가져올 수 있음

각 보험제도의 근본적인 문제에 대한 우선적 접근 없이 일물일가의 명분하에 결과적으로 수가인하만을 가져올 수 있는 종별가산율 및 입원료체감율 동일 적용에 반대함

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