1. 공청회

□ 주제․토론내용

요양급여비용 심사 및 진료수가의 합리성․효율성 제고를 위한 제도개선

	≪ 토 론 내 용 ≫
○ 진료수가 체계 합리화 ○ 요양급여 심사체계 효율화 ○ 요양급여 현지조사 효율화 및 사후관리 강화

□ 일 시 : ‘09 . 3. 4(수), 14:00 ~ 19:30(5시간 30분)

□ 장 소 : 국민권익위원회 청렴교육관

□ 참석자 : 정부, 학계, 전문가, 시민단체 및 관련단체 등 각계
인사(약 250여명)

□ 자료집 : 붙임 참조

2. 공청회 자료집 일부내용 정정

□ 건강․산재․자동차보험의 진료비, 입원일수, 입원율에 대한 정확한 비교를 위하여 새로운 비교기준을 적용․분석한 결과를 알려드립니다.

※ 공청회 자료집 21～22p에 수록된 주요 상병의 진료비, 입원기간, 입원율을 정정

□ 비교기준

구분	기존 비교기준	새로운 비교기준	비 고
분류 기준	건강보험은 상병분류 4단위인 뇌진탕(S06.0), 산재보험은 상병분류 3단위인 머리내 손상(S06)을 비교	뇌진탕(S06.0)은 건강․산재보험 모두 상병분류 4단위기준(나머지 상병은 3단위 기준)	상병분류 단위 일치
입원 기간	기존의 연구 관행대로 건강보험 1일 이상 입원환자와 산재보험 4일 이상 입원환자를 비교	건강․산재보험 모두 4일 이상 입원환자를 비교 (건강․자동차보험 비교시 1일 이상 입원환자 비교)	입원기간 기준 일치
본인 부담금	비급여 항목을 포함한 본인부담금 제외	비급여 항목을 포함한 본인부담금 포함	전체 진료비 비교

□ '07년 건강․산재보험 입원환자 1인당 진료비 비교(본인부담금 반영)

상병명	코드	건보 1인당 진료비(A)	산재 1인당 진료비(B)	B/A (배)
넓적다리뼈의 골절	S72	7,408,596	8,163,199	1.1
머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	S02	2,456,388	8,025,862	3.3
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	2,497,837	4,207,630	1.7
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	1,053,466	3,976,451	3.8
뇌진탕	S06.0	987,193	3,219,561	3.3

□ '07년 건강․자동차보험 입원환자 1인당 진료비 비교

표준질병 분류코드 (건강보험)		대표 AIS-CODE (자동차보험)		건보 1인당 진료비(A)	자동차보험 1인당 진료비(C)	C/A (배)
S72	넓적다리뼈의 골절	722-4, 723-4, 733-4, 734-4	대퇴골의 골절	7,251,640	12,932,657	1.8
S02	머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	122,123,124,125,131,132,133	두안부(의식장애가 없는 단순/함몰 골절, 의식장애가 있는 단순/함몰 골절, 치아손상, 하악골 골절)	2,256,341	3,943,398	1.7
S83	무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	702-2,703-2	슬관절(염좌, 인대 파열 및 탈구)	2,388,574	2,564,449	1.1
S13	목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	202, 203, 204	경부(염좌, 추간판 탈출증)	951,961	635,477	0.7
S06.0	뇌진탕	102	두안부(뇌진탕)	796,730	1,116,951	1.4

□ '07년 건강․산재보험 입원환자 주요 상병의 1인당 입원일수 비교

상병명	코드	건보(A)	산재(B)	B/A(배)
대퇴골의 골절	S72	36.9	101	2.7
두개골 및 안면골의 골절	S02	10.7	82	7.7
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	16.4	58	3.5
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	13.8	58	4.2
뇌진탕	S06.0	11.6	39	3.4

□ '07년 건강․자동차보험 입원환자 주요 상병의 입원일수 비교

표준질병 분류코드 (건강보험)		대표 AIS-CODE (자동차보험)		건보 (A)	자보 (C)	C/A (배)
S72	넓적다리뼈의 골절	722-4, 723-4, 733-4, 734-4	대퇴골의 골절	35.6	129.9	3.6
S02	머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	122,123,124,125,131,132,133	두안부(의식장애가 없는 단순/함몰 골절, 의식장애가 있는 단순/함몰 골절, 치아손상, 하악골 골절)	9.1	30.6	3.4
S83	무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	702-2,703-2	슬관절(염좌, 인대 파열 및 탈구)	15.1	21.2	1.4
S13	목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	202, 203, 204	경부(염좌, 추간판 탈출증)	11.7	8.8	0.8
S06.0	뇌진탕	102	두안부(뇌진탕)	7.9	13.4	1.7

□ '07년 건강․산재보험 입원환자 주요 상병의 입원율 비교

상병명	코드	건보(A)	산재(B)	B/A(배)
대퇴골의 골절	S72	95.7	78.6	0.8
두개골 및 안면골의 골절	S02	71.5	57.4	0.8
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	48.8	63.9	1.3
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	24.5	64.5	2.6
뇌진탕	S06.0	77.3	30.3	0.4

□ '07년 건강․자동차보험 입원환자 주요 상병의 입원율 비교

표준질병 분류코드 (건강보험)		대표 AIS-CODE (자동차보험)		건보 (A)	자보 (B)	B/A (배)
S72	넓적다리뼈의 골절	722-4, 723-4, 733-4, 734-4	대퇴골의 골절	57.3	93.2	1.6
S02	머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	122,123,124,125,131,132,133	두안부(의식장애가 없는 단순/함몰 골절, 의식장애가 있는 단순/함몰 골절, 치아손상, 하악골 골절)	7.7	90.8	11.8
S83	무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	702-2,703-2	슬관절(염좌, 인대 파열 및 탈구)	7.0	70.4	10.1
S13	목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	202, 203, 204	경부(염좌, 추간판 탈출증)	2.4	79.2	33.0
S06.0	뇌진탕	102	두안부(뇌진탕)	8.4	88.3	10.5

※ 자료 : 건강보험공단('07), 근로복지공단('07), 보험개발원('07)

※ 상병분류기준

- 건강․산재보험 상병명은 한국표준상병분류기준이며 복합 상병인 경우 주 상병 기준

- 자동차보험은 AIS-CODE(표준간이상해도) 기준이며 복합 상병인 경우 주 상병 기준

※ 동일한 상병으로 진료비를 받은 환자의 경우 요양기간이 일시 단절되었더라도 최초 요양일부터 최종 요양을 마친 날까지 합산

※ 건강․산재보험 비교시 4일 이상 입원환자를 대상으로, 건강․자동차보험 비교시 1일 이상 입원환자를 대상으로 비교

※ 본인부담률 적용

- 건강․산재보험의 본인부담률은 건강보험공단 건강보험연구원 실태조사 결과 및 근로복지공단 연구용역자료 결과 반영

- 자동차보험은 본인부담률 등에 대한 자료를 입수하지 못하여 미반영 하였으므로 자동차보험 진료비가 늘어날 것으로 추정

- 본인부담률 조사는 표본조사결과이므로 실제 비율과 차이가 있을 수 있음.

※ 참고

- 한국사회보장학회에서 한 대학병원 입원환자('05.1～'06.2)를 대상으로 본인부담 진료비를 실태분석한 결과 건강보험 환자는 50.1%, 산재보험 환자는 26.0%, 자동차보험환자는 22.1%를 본인부담으로 지출하는 것으로 나타남.