요양급여 운영체계 제도개선(안)

2009. 7.

	국민권익위원회
	정 책 기 획 관

				목 차

Ⅰ. 추진배경	1

Ⅱ. 제도현황	2

Ⅲ. 문제점 및 제도개선(안)	4

1. 진료수가 체계 합리화	4

1-1. 보험종류별로 다른 진료수가 가산율 일원화	6

1-2. 입원료 체감률 합리화	7

1-3. 비급여 항목 등 본인부담금 실태조사 및 개선방안 마련	8

2. 요양급여 심사체계 효율화	8

2-1. 요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁체계 구축	10

2-2. 자동차보험 요양급여 전자청구(EDI) 활성화	12

2-3. 합리적인 요양급여 심사기준 수립	12

3. 요양급여 허위․부당청구 감독시스템 강화	14

3-1. 요양급여 현지조사 효율화	15

3-2. 허위․부당청구 제재의 실효성 제고	16

3-3. 요양급여 허위․부당청구 예방사업 강화	17

4. 환자의 권익보호 강화	17

4-1. 재활프로그램의 실효성 제고	19

4-2. 산재환자 요양종결 및 재요양요건의 구체화	20

4-3. ‘자문의사회의’ 구성 및 운영의 공정성 제고	20

< 참고 > 기대효과	21

Ⅳ. 조치사항	23

※ 붙임  요양급여 운영체계 제도개선(안) 관련 자료

Ⅰ		추진배경

□ 건강․산재․자동차․개인의료보험(실손형), 의료급여, 보훈진료, 공무원․사학연금 등의 제도는 질병․부상 등으로부터 국민의 건강과 생명을 보장하기 위한 사회안전장치로서, 보험료 징수 또는 국고 지원을 받아 운영

< '07년도 요양급여 현황 >

구 분	계	건강보험	의료급여	보훈진료	산재보험	자동차보험	개인의료보험 (실손형)	외국인, 노숙자 등
요양급여 (억원)	409,368	323,892	45,855	4,309	7,630	17,143	10,457	82.2
국고지원 (기금포함)	81,408	36,718	41,321	3,227	60	-	-	82.2

□ 건강보험․의료급여는 전문기관인 건강보험심사평가원의 심사를 통하여 요양급여가 효율적으로 관리되고 있으나,

○ 산재․자동차․개인의료보험 등은 전문적이고 체계적인 심사․평가 시스템이 미흡하여 요양급여의 효율적인 관리가 이루어지지 않고 있으며,

○ 동일 또는 유사 상해․질병임에도 보험종류(요양급여 지급주체)에 따라 진료내역(평균요양급여비용, 입원일수 등)과 진료수가의 차이가 큼

※ 뇌진탕 산재환자의 1인당 평균 진료비가 건보환자에 비하여 223만원(3.3배) 더 많았고, 평균입원기간도 27일(3.4배)이나 긴 것으로 나타남(실태조사, '08.9.)

□ 따라서 일부 요양기관 및 수급자의 부정행위 방지, 환자의 권익 보호, 기업과 국민의 부당한 보험료 부담 경감, 국가의료정책의 불신 해소를 위하여 진료수가체계, 요양급여 심사․조사 및 사후관리시스템을 합리적이고 효율적으로 개선할 필요

Ⅱ		제도현황

1. 요양급여 일반현황

□「요양급여비용」은 환자 등에게 실시한 의료서비스(진찰, 약제 또는 치료재료, 처치․수술 및 기타의 치료, 입원, 간호, 이송 등) 대가로 지불한 비용, 일반적으로 “진료비 또는 의료비”로 통칭

□ 의료서비스 대상자 및 의료서비스 기관 현황

○ '07년도 의료서비스 대상은 건강보험 4,782만 명, 의료급여 185만 명, 보훈 173만 명, 산재보험 1,253만 명, 자동차보험 1,502만 대 가입자

○ '07년도 요양기관은 종합병원급 이상 304개소 등 총 76,803개소

○ '07년도 의사 70,355명, 한의사 14,109명, 약사 31,265명

□ 요양급여 관련 기관

○ 국민건강보험 및 의료급여

기 관 명	주 요 업 무
보건복지 가족부	ㆍ사업의 관장자(管掌者)로서 정책 총괄(국민건강보험법, 의료법) ㆍ요양급여 기준 및 수가 결정, 행정처분, 건보공단․심평원 지도․감독
지자체	ㆍ의료급여기금 및 의료급여 수급자 관리 ㆍ서울시 50%(국가 50%), 15개 시도 20%(국가 80%)
국민건강 보험공단	ㆍ보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ㆍ보험료 부과ㆍ징수 및 요양급여비용 지급
건강보험 심사평가원	ㆍ요양급여 심사와 적정성 평가 ㆍ보건복지가족부의 요양기관 현지조사 지원

○ 산업재해보상보험

기 관 명	주 요 업 무
노동부	ㆍ사업의 관장자(管掌者)로서 정책 총괄(산업재해보상보험법) ㆍ요양급여 기준 설정, 행정처분, 근로복지공단 지도․감독
근로복지공단	ㆍ보험 가입자 자격관리, 산재보험료 부과ㆍ징수 ㆍ요양급여 심사․지급 및 현지조사 실시
산재의료원 산재지정병원	ㆍ산재환자 요양급여 실시

○ 자동차보험

기 관 명	주 요 업 무
국토해양부	ㆍ자동차보험 등 자동차관련 정책 수립(자동차손해배상보장법) ㆍ자동차보험 가입의무 규정, 대인․대물사고의 손해배상 보장기준 마련
금융위원회	ㆍ보험에 관한 조사․연구 및 기본정책 수립(보험업법) ㆍ보험금 지급 및 손해사정 방법 규정
금융감독원	ㆍ보험회사의 인․허가 및 관리 감독, 보험사기조사 ㆍ보험범죄신고센터, 소비자보호센터, 금융분쟁조정위원회 운영
자동차보험 진료수가 분쟁심의회	ㆍ자동차보험진료수가에 관한 분쟁의 심사․조정 ㆍ진료수가기준 조정에 대한 건의
손해보험협회	ㆍ손해보험 제도개선 연구, 손해보험사 경영통계 및 분석 ㆍ입원환자 부재점검, 차량수리비 실태점검
손해보험사	ㆍ보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ㆍ요양급여 검토․지급 및 보험료 부과ㆍ징수

2. 요양급여 심사

□‘요양급여 심사’란 청구된 진료비(약제비)가 건강보험법 등에서 정한 일정한 기준과 원칙에 따라 올바르게 청구되었는지를 확인하는 업무

○ 건강보험, 의료급여, 보훈진료 등에 대해 심사평가원에서 심사하고, 그 결과를 국민건강보험공단, 보훈복지의료공단에 송부

○ 산재․자동차보험 요양급여는 각각 근로복지공단 지역본부와 개별 손해보험사에서 요양급여 적정여부를 심사․검토

Ⅲ		문제점 및 제도개선(안)

	【 기 본 방 향 】
￭ 진료수가 가산율, 입원료 체감률 합리화로 국민과 기업의 보험료 부담 경감 ￭ 공정하고 전문성 있는 요양급여 심사체계 확립으로 보험금 누수방지 ￭ 재활강화를 통한 산재환자의 실질적 권익증진

1		진료수가 체계 합리화

【문제점 및 원인분석】

□ 보험종류별로 다른 ‘진료수가 종별 가산율’ 적용으로 비효율 초래

○ 동일 의료행위라도 사고원인 및 진료비 지급주체에 따라 진료비가 달라지는 문제점으로 보험료 상승 요인으로 작용

< 보험 및 요양기관 종별 진료수가 가산율 >

구 분	건강보험	의료급여	보훈		산재보험		자동차보험
			위탁병원	보훈병원	지정병원	산재의료원
종합전문	30%	22%(△8%)	30%	-	45%(15%)	-	45%(15%)
종합병원	25%	18%(△7%)	25%	46(28%)	37%(12%)	45%(20%)	37%(12%)
병 원	20%	15%(△5%)	20%	-	21%(1%)	37%(17%)	21%(1%)
의 원	15%	11%(△4%)	15%	-	15%(0%)	-	15%(0%)

※  보건복지가족부부, 국가보훈처, 노동부, 국토해양부 등의 고시를 토대로 재구성

○ 의료급여는 동일․유사한 진료를 하고서도 중앙정부 및 지자체 예산부족을 이유로 건강보험보다 낮게 적용하여 일부 요양기관은 진료 기피

□ 병원과 환자간 이해관계 부합으로 과잉진료, 허위 부당청구 빈발

○ 건강보험에 비해 산재․자보환자의 요양기관 종별 가산율이 높아 일부 요양기관은 수입 증대를 위해 과잉진료 유도 등 부작용

▸ 자동차 보험사기를 7,328억원(대인 3,711억원, 대물 3,617억원)으로 추정하고 대인배상액 중 진료비 허위․부당청구액을 1,784억원으로 추정(보험개발원, '07.11.)

▸ 서울시내 중소병원의 경우 환자 1인당 입원일수가 '03년 평균 11일에서    '07년 15일로 36% 증가('07 건강보험통계연보)

▸ 서울소재 ○○병원장은 경미한 교통사고로 입원하지 않은 환자 66명에게 입원을 권유하고 장기 입원한 것으로 위조하여 4억원의 보험금 부당청구('07년6월)

○ 산재․자동차 사고환자는 통원 치료, 단기 입원으로 치료가 가능함에도 보상금, 보험금을 이유로  불필요한 입원과 치료기간 연장

▸ '07년 손해보험협회의 부재환자 점검결과 부재율이 14.6%이고 부재환자 중 무단외출환자는 41.8%(손해보험협회, '08.7.9.)

▸ 95개 보험상품에 가입 후 교통사고를 내고 장기간 입원하면서 총 500회 6억9천만 원 상당의 보험금을 부당청구한 권모씨 등 사기행위 적발('06년9월)

< 환자와 요양기관의 보험금․진료비 부정수급 구조 >

허위․경미한 사고(질병)로 입원, 일단 입원하고 퇴원은 미룸

입원 권유, 불필요한 입원 묵인, 과잉진료

입원급부금(일당 입원비), 휴업보상금, 수술보험금 증가

요양급여 증가

장기 입원 증가

보험(입원비 보장보험 1일당 1～10만원)가입 증가(특징:본인부담금이 없음, 중복가입)

높은 종별가산, 적은 입원체감

환자측면

요양기관측면

□ 보험종류별로 입원료 체감률 체계가 상이

○ 건강보험과 의료급여는 체감률을 요양기관 종별 구분 없이 입원기간에 따라 차등을 주어 체감

○ 산재․자동차보험은 환자가 완치할 때까지 충분한 진료를 받아야 한다는 이유로 건강보험에 비하여 체감률을 작게 적용하거나 미적용

< 보험 및 요양기관 종류별 입원료 체감률 >

구 분	건강보험 의료급여	보훈진료 (국비환자)	산재보험	자동차보험
종합 전문	∘1일~15일 : 입원료 100% ∘16~30일 : 입원료의 90% ∘31일 초과 : 입원료의 85%	∘상이5급 이상 50% 가산 ∘입원료 체감률 미적용 ※5개 보훈병원에 한함	∘입원료(100%)×1.35 (병원관리료) ∘입원료 체감률 미적용	∘입원료(100%)×1.35 (병원관리료) ∘입원료 체감률 미적용
종합 병원			∘입원료 100% 산정 ∘입원료 체감률 미적용
병․의원			∘1일~50일 : 입원료의 100% ∘51~150일 : 입원료의 90% ∘151일 초과 :입원료의 85%

※  보건복지가족부부, 국가보훈처, 노동부, 국토해양부 등의 고시를 토대로 재구성

□ 비급여 항목 진료수가는 객관적인 원가분석 없이 요양기관이 신고한 가격으로 청구

○ 비급여 진료비 발생에 대해 요양기관은 환자에 대해 설명할 의무도 없으며, 동일 지역․규모의 병원임에도 비급여 항목의 진료비가 상이하여 국민의 의료비 부담 가중 및 불만 팽배

○ 비급여 항목 수가의 적정성에 대한 의료업계와 보험업계의 분쟁 지속

【개선방안】

1-1		보험종류별로 다른 진료수가 가산율 일원화

□ 산재․자동차보험, 의료급여 진료수가의 요양기관 종별 가산율을 건강보험의 가산율과 동일하게 조정(주요 선진국은 진료수가 일원화)

○ 건강보험을 100으로 산정할 경우 의료급여는 94, 산재․자보는 112임.

※ 붙임 3.  ‘진료수가 합리화의 필요성 및 쟁점사항’ 참조

⇒ 중앙부처․지자체의 예산부담, 의료업계의 충격완화를 위하여 연차별 추진계획(의료급여, 산재․자동차보험 동시 추진)을 수립하여 단계별 축소

□ 진료를 기피하는 중증 또는 만성환자 등에 대한 수가 조정(인상)

○ 중증․만성환자(진폐증, 욕창환자 등), 고난이도지만 수가가 낮은 수술(사지접합술 등), 전공의가 부족한 과목(흉부외과, 산부인과 등)의 수가 인상

○ 농어촌 등 의료취약지역 요양기관에 대한 인센티브 지급

□ 필요시 건강보험 수가 적정성에 대한 객관적․중립적 검토를 실시하여 개선방안 마련

□ 요양급여 운영체계 제도개선으로 보험료 인하요인이 발생하는 보험은 보험료 인하방안 마련

□ 요양급여기준 등을 심의하기 위한 ‘요양급여 심의조정위원회(가칭)’ 설치하여 부처·법령별로 산재된 요양급여기준 결정시스템을 통합 운영

⇒ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 의료급여수가기준, 산업재해보상보험 요양급여기준, 자동차보험진료수가기준 개정

1-2		산재․자동차보험 입원료 체감률 합리화

□ 산재․자동차보험 환자에 대한 종합전문병원의 병원관리료 축소 또는 건강보험과 일원화(요양기관종별로 입원료 상대가치점수 차등 적용 중)

□ 산재․자동차보험, 보훈 환자의 급성기 이후 입원료 체감률을 합리적으로 조정(체감일 단축 또는 건강보험 기준 적용)

※ 산재․자동차사고, 보훈 입원환자의 경우 급성기 이후 처치․검사가 적어져 입원료․식대비율이 '07년 각각 46.5%, 42.6%, 42%(건강보험 30.1%) : 권익위 실태조사

□ 장기간에 걸쳐 치료가 필요하거나 진료를 기피하는 중증 만성환자(예시 : 진폐증, 사지․하반신 마비 등)에 한하여 입원료 체감률 현행 유지

구 분	건강보험 의료급여	산재·자동차보험
		현 행	개 선(예시)
종합 전문	∘1일~15일 : 입원료 100% ∘16~30일 : 입원료의 90% ∘31일 초과 : 입원료의 85%	∘입원료(100%) × 1.35(병원관리료) ∘입원료 체감률 미적용	∘병원관리료 축소 또는 폐지 ∘입원료 체감률 적용
종합 병원		∘입원료 100% 산정 ∘입원료 체감률 미적용	∘종합병원 입원료 체감률 적용 ∘병․의원 체감일 단축 ※ 장기치료 또는 병원 기피환자 등에 대한 예외 인정
병․의원		∘1일~50일 : 입원료의 100% ∘51~150일 : 입원료의 90% ∘151일 초과 : 입원료의 85%

⇒ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준, 자동차보험진료수가에 관한 기준 개정

1-3		비급여 항목 등 본인부담금 실태조사 및 개선방안 마련

□ 비급여 항목에 대한 원가분석 및 진료수가 실태조사

○ 주로 제공되는 비급여 행위, 약제, 치료재료의 목록을 분류·코드화한 전산시스템 구축

○ 비용부담이 크고 청구빈도가 높은 치료 목적의 비급여 항목 원가분석 및 실태조사 실시

□ 건강․산재․자동차보험 및 의료급여 환자에게 부담시킬 수 없는 비급여 항목 등 본인부담금 징수실태 기획 현지조사 실시 및 개선방안 마련

2		요양급여 심사체계 효율화

【 문제점 및 원인분석 】

< 과잉진료 및 보험사기 증가로 인한 보험료 증가 >

입원율 증가		⇒	치료기간 장기화		⇒	진료비 증가		⇒	보험료 증가
최고 33배 (경추염좌, 건보와 자보차이)			최고 7.7배 (두안골골절, 건보와 산재차이)			최고 3.8배 (경추염좌, 건보와 산재차이)			국민, 기업 및 국가의 보험료 부담 증가

□ 동일․유사 질병에 보험종류별로 진료내역의 과도한 차이 발생

○ 경추염좌의 경우 4일 이상 입원환자 건강보험 1인 평균 입원진료비는 105만원인데 비해, 산재보험은 3.8배인 398만원

○ 두안골골절의 경우 4일 이상 입원환자 건강보험 평균 입원일수는 10.7일인데 비해, 산재보험은 7.7배인 82일

○ 경추염좌의 경우 1일 이상 입원환자 건강보험 평균 입원율은 2.4%인데 비해 자동차보험은 33배인 79.2%

※ 붙임 7. ‘보험종별 입원환자 평균 진료비․입원일수․입원률 비교’ 참조

□ 요양급여의 체계적․객관적 심사․관리 미흡

○ 요양급여 심사기관이 여러 기관으로 분산되어있어 국가차원의 효율적․체계적인 요양급여 심사 미흡

보험 종류	산재보험	자동차보험	개인의료보험 (실손형)	건강보험, 의료급여, 보훈, 공상(사학․공무원 : 본인부담 및 비급여 제외), 외국인 및 노숙자, 응급대불
심사 기관	근로복지공단	손보사(15개사) 공제조합(5개)	생․손보사	건강보험심사평가원

○ 입원환자 요양급여비용 심사조정액 비율 비교시 건강보험은 1.54%, 산재보험은 0.92%로 나타남(전체 환자 기준 건강보험 0.82%, 산재보험 1.22%)

※ 붙임 17.  '07년 보험종류별 요양급여 심사실적 참조

○ 민간 산재 지정병원과 노동부 산하기관인 산재의료원의 심사조정율에 차이가 크게 발생하는 등 공정한 진료비 심사체계 미흡('07년 민간산재지정병원의 심사 조정율 1.25%, 노동부 산하 산재의료원은 0.29%)

○ 자동차보험은 유사 진료행위에 대해 보험회사마다 다른 기준 적용, 진료비 조정이유와 세부내역을 요양기관에 미통보

○ 산재보험은 진료비 심사기법과 전산시스템 활용이 미흡하고, 자동차보험은 의료 비전문가가 청구건의 97.4%를 심사하는 등 전문성 미흡

※ '05년 건강보험 상근인력 1,082명(심사전담 864명), 산재보험 상근인력 207명(심사 병행 78명), 자동차보험 상근인력 196명(심사 313명, 보상담당직원 3,111명)

○ 자동차․개인의료보험(실손형) 요양급여비용 서면청구에 따른 행정․경제적 낭비 및 심사의 비효율성 발생

※ 전자청구건수비율 : 건강보험(99.2%), 산재보험(95.8%), 자동차보험(0%), 실손형 개인의료보험(0%)

○ 자동차보험 요양급여 및 보험금 지급 분쟁심화

- '99년(745건) 대비 '07년(9,143건) 자동차 분쟁심의 청구건수 12.3배 증가

- '05년(274건 대비 '08.8월(3,577건) 법원민사조정건수 13.1배 증가

□ 부적절한 약제처방에 대한 관리 미흡

○ 같은 약을 동일 의료기관내 타 진료과목 또는 여러 의료기관에서 중복 처방이 가능

○ 판매 금지․품목허가 취소된 의약품 관리체계 미흡

○ 병용․연령금기 의약품 처방 관리 미흡

▸ '07년 1/4분기 처방 1회당 평균 약품목수는 4.12개로 주요 선진국의 2～3배(미국 1.7개, 일본 2.2개)로 약물 과다처방 심각(심평원 국정감사자료)

▸ '04～'05.6. 까지 판매 금지 또는 품목허가 취소된 11개 제약사 의약품 922만 7,582건이 의료기관 등에서 처방․조제됨('05년 국정감사)

▸ '04～'08.6.까지 병용․연령금기 의약품 처방은 114,994건(심사평가원 자료)

▸ 최근 3년간 특이체질, 처방·투약오류 등으로 인한 의약품 부작용 경험자 38.7%, 약국 근무자 중 부작용으로 항의받은 경험자 69%(소비자원, '08.12.)

【개선방안】

2-1		요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁체계 구축

□ 중립적․객관적인 위치에서 요양급여를 전문적․체계적으로 심사

○ 보험자 또는 의료서비스 공급자 어느 쪽에도 기울지 않는 중립적․객관적인 위치에서 심사업무 수행(제3자 심사제도)

○ 독립성․전문성 확보를 통하여 종합적인 심사 실시(요양급여의 적정성, 비용 효과성 및 의료서비스의 질 평가 실시)

	< 주요 선진국의 요양급여 심사체계 특징 >
◇ 상이한 재원조달방식, 다양한 의료전달체계에도 불구하고 진료비 심사와 지급, 진료수가체계는 건강보험을 기준으로 통일된 시스템에 의해 운영 ▹ 진료내역은 상해정도, 부위에 따라 다르며 사고원인, 보상주체별 차이 없음 ▹ 진료비 심사는 오직 의료적 전문성에 기초하여 의학적 기준으로 심사·평가 ▹ 주요 선진국 중 일본만 산재(노재)보험은 건강보험과 별도로 심사, 자동차보험은 환자가 건보와 자보 중 선택한 결과에 따라 심사 ※ 붙임 9. ‘주요 선진국의 요양급여 심사 및 수가체계’ 참조

< 1단계 : 단기적 방안 >

○ 공공보험(산재보험, 공무원·군인·사학 공상 비급여 등)은 건강보험심사평가원에 심사․평가․조사업무 위탁

○ 민간보험(자동차․실손형 개인의료보험)은 심사평가원과 개별 보험사간에 자율적으로 심사․평가․조사업무 위탁계약 체결

※ 자동차보험이 자동차손해배상보험법에 의해 가입이 강제된 사회보험적 성격을 가지고 있는 동시에 민간영역임

※ 실손형 개인의료보험은 민간영역이나 건강보험 비급여항목과 본인부담금을 보장함에 따라 건강보험과 연동되고 있음

※ 별도의 EDI 구축 필요가 없어 비용절감 및 의료기관 행정편의 제공, 공·사보험의 중복청구 및 과잉진료 예방

※ 요양급여 심사·평가·조사결과의 당연 적용 및 위탁시 비급여 항목과 환자 직불진료비에 대한 심사업무 포함

< 2단계 : 중장기적 방안 >

○ 전문기관에서 모든 요양급여비용을 통합 심사․평가․조사하는 ‘의료심사평가원(가칭)’ 설립(현 심평원 확대 신설)하는 별도 법령 제정

※ 심사일원화 대상(11종) : 건강보험, 의료급여, 보훈, 산재보험, 자동차보험, 실손형 개인의료보험, 공상(공무원, 사학, 군인), 외국인 및 노숙자, 응급대불

※ 심사평가원의 전문 인력, 전산시스템 등 국가자원의 효율적 이용

※ 붙임 8.  ‘심사일원화․심사위탁․개별심사의 차이점’ 참조

※ 붙임 10. ‘요양급여 심사일원화(위탁) 관련 쟁점사항’ 참조

⇒ 이해 기관별 수용성을 감안하여 1단계를 단기적으로 추진하되, 중장기적으로 2단계 추진(‘국가경쟁력강화위원회’의 주요 개선과제로 채택 추진)

□ 요양급여 심사일원화 체계에 따른 업무연계

○ 요양급여 심사·평가·조사, 산재요양 승인·연장 승인 등을 위한 진료기록 요구권 보장 및 보상금액 산정, 사후관리 등 손해사정업무의 수행을 위한 보험사의 요양기관 진료기록 열람권(진료비 청구이후) 보장

○ 건강보험공단, 근로복지공단 지역본부별 경쟁 촉진, 혁신, 및 시스템 정비 등 보험자의 경영효율화 대책 강구(국회·감사원 반복지적)

※ 건강보험 운영비 대만 1.56%('05년), 일본 1.5%, 한국은 건보 3.8%, 산재 3.7%('07년)

○ 심사일원화 및 위탁에 따른 요양급여 심사비용 지불방식, 산정기준 마련

※ 심평원의 심사비용은 전액 각 보험자가 지불(타 보험의 심사비용 교차 보조금지)

2-2		자동차보험 요양급여 전자청구시스템(EDI) 활성화

□ 요양급여비용 지급기간 단축으로 요양기관에 경제적 인센티브 제공(예시 : 전자청구시 10일 또는 15일 이내, 서면청구시 40일 이내 지급)

※ 지급기간 단축, 등기요금 절감 등 EDI 활용시 요양기관에 28억원 이익(행정비용 별도), 붙임 13. ‘요양급여 전자청구에 따른 요양기관의 비용효과 추정’ 참조

□ 전자청구시 제출서류 간소화 및 보험종별 청구서식 표준화로 요양기관의 원무행정 및 심사업무의 효율성 제고(대물 정비수가는 전자청구 시행중)

※ 붙임 11. ‘요양급여 청구방법, 심사결과 등에 대한 인식도조사’, 붙임 12. ‘서면청구와 전자청구의 차이점 및 서면청구 비효율성’ 참조

2-3		합리적인 요양급여 심사기준 수립

□ 손해보험사별로 다른 자동차보험 진료비 심사기준 단일화 및 공개

□ 고비용․다빈도 상해․질병부터 표준 진료 및 약제처방지침을 마련하여 보험종별로 상이한 진료량 및 요양급여를 적정하게 관리(중․장기과제로 의료단체가 주관하여 진료과목별로 추진)

□ 입원기준 등 상병별 입원진료지침 마련

○ 자동차사고 입원환자에 대해 의학적으로 판단을 기초로 퇴원, 1·2차 요양기관 및 재활센터로의 전원(轉院) 지시를 할 수 있는 법적 근거 규정

○ 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상·질병 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우에 대한 보험급여의 일부를 제한

※ 산재보험은 산업재해보상보험법령에서 보험급여 지급제한사유와 범위를 규정

○ 산재사고 입원환자의 외출․외박에 관한 규정 구체화

□ 의약품 처방조제지원시스템(Drug Utilization Review)을 산재․자동차보험에 적용

○ 부적절한 약제 투여 및 약물남용을 예방하기 위하여 건강보험에 적용하고 있는 DUR을 산재․자동차보험에 적용

※ 병용․연령금기, 급여중지된 의약품 등 총 3,326품목을 의사가 일일이 파악할 수 없고, 환자가 이미 약물을 복용한 이후에는 환자의 안전을 보장할 수 없음.

○ 다품목 약제 처방, 동일성분 중복 등 부적절한 처방에 대한 집중 심사

※ '07년 약제비 심사조정율은 건강보험 0.675%, 산재보험 0.014%, 보훈 0.83%

○ DUR시스템에 금지약물 처방사유기재 의무화, 미사용시 금지약물 처방사유와 약품명을 환자에게 별도 서면으로 통지하고 동의 받음

※ 병용금기 의약품 처방환자 중 65.6%가 알지 못하거나 기억하지 못함('08년 심평원)

○ 개인정보 보호․유출에 대한 대책(암호화 및 공인인증 등) 및 벌칙 규정

※ 붙임 19. ‘의약품 처방․조제 지원시스템(Drug Utilization Review) 개요’ 참조

□ 기왕증 기여도 판정기준, 요양급여 감액기준, 보험자간 정산체계 등 규정

□ 진료비․기왕증 심사결과, 퇴원․전원조치 등에 따른 행정처분, 부재환자 적발결과 등에 대한 이의신청 처리규정 및 절차 마련

3		요양급여 허위․부당청구 감독시스템 강화

【문제점 및 원인분석】

□ 산재․자동차사고 환자의 진료기록 조작을 통한 요양급여 허위․부당청구

▸ 산재환자가 해외로 출국한 기간에도 입․통원치료를 한 것처럼 진료기록부를 조작하여 진료비 5천여만 원 허위청구(근로복지공단 - '06년 감사원 감사자료)

▸ 서울소재 정형외과 24개소는 교통사고로 입원한 환자가 조기퇴원할 경우 당초 작성한 진료기록부의 입원기간 진료 및 처치료를 청구하는 등 약 3만명을 대상으로 진료비 20억여 원을 허위청구(서울경찰청, '06.10.27.)

□ 허위․부당청구 등 위법행위에 대한 제제의 실효성 미흡

○ 허위청구, 진료기록부 허위작성 등에 대한 의료인 행정처분 누락, 처분기준보다 중하거나 경하게 행정처분

▸ 복지부는 '05～'07년까지 행정처분 의뢰된 715명 중 12명을 처분대상에서 누락, '08.2.까지 행정처분이 이루어지지 않고 있음(감사원 감사결과, '08.7)

▸ 복지부는 부당청구 행위로 자격정지 2개월을 처분하여야 함에도 기준을 잘못 적용하여 15일 처분(감사원 감사결과, '08.7.)

○ 행정처분(업무정지․과징금, 지정취소․진료제한) 비율이 건보․의료급여는 57.8% 수준이나 산재보험은 7.8%로 나타남.

※ 허위청구 적발비율은 건보․의료급여는 32.7%, 산재보험은 52.7%

○ 요양기관 및 의료인이 업무정지 처분기간 중 요양급여 실시, 처분기간 중 의료급여행위에 대한 벌칙규정 부재

▸ '05～'07 의료급여법 위반으로 업무정지처분을 받은 의료기관 17개소가 행정처분 기간 중 진료비를 청구하였으나 처벌 규정 부재

○ 국․공립요양기관의 요양급여 허위․부당청구자에 대한 징계 미실시

▸ 산재의료원에 대하여 '04～'06년 14개소 현지조사하여 26.6억원의 부당청구를 적발(이중 5개소는 2회 적발)하였으나 관련자에 대한 징계는 미실시(실태조사, '08.9)

○ 요양급여 허위․부당청구에 따른 업무정지 처분을 받고도 진료행위 지속

▸ '05～'07년 동안 국민건강보험법 위반으로 자격정지를 받은 의료인 46명이 1,908건(4,468만원), 업무정지처분을 받은 의료기관 64개소가 584건(3,455만원)을 행정처분 기간 중 진료비와 약제비를 청구(감사원 감사결과, '08.7)

□ 현지조사 대상 요양기관 선정 및 조사과정의 효율성 미흡

○ 보험자간 정보공유 미비로 비효율적인 현지조사시스템 운영

※ '05년 심평원의 건강보험 현지실사로 적발된 기관 중 11개소를 표본조사한 결과 11개소(100%)에서 산재진료비 1억3,514만원을 허위․부당 청구

○ 산재보험의 경우 조사대상기간을 3년을 설정․조사하여 행정처분시 허위․부당청구 비율을 적용함에 따라 의심기간을 집중적으로 조사하는 방식에 비해 결과적으로 미약한 행정처분이 이루어짐

○ 진료비 허위․부당청구 판정기준이 불명확하여 법령의 해석ㆍ적용과정에서 담당자의 재량권 과다

▸ 방사선사진 판독하지 않은 채 진료비 청구한 사건에 대하여 ㅇㅇ산재의료원은 착오과잉으로, 반면 ㅇㅇ 산재지정병원은 허위부정으로 판정('06년 국정감사)

【개선방안】

3-1		요양급여 현지조사 효율화

□ 보험간 정보조회시스템 구축

○ 공보험간 정보공유체계 구축을 통한 요양․휴업․실업급여 부정청구 적발체계 구축

○ 공보험간 요양급여 허위․부당청구 요양기관 현지조사결과 공유,허위․부당청구가 의심될 경우 확인조사 실시

○ 공·사보험의 정보조회는 현재처럼 제한된 범위 내(범죄의 수사, 공소의 제기 및 재판업무의 수행 등)에서 열람

※ 보험범죄자 중 전과자의 비율은 82.6%(사기죄 38.5% 포함)  ('03년 형사정책연구원)

※ 총리실 주관 공·사보험 정보공유 범위 논의 후 적용(제51차 국무회의 '08.12.9.)

□ 심사일원화 또는 심사위탁시 현지확인조사 권한 포함, 보험자 합동 현지조사 주기적 실시 등 효율적인 요양급여 현지조사체계 마련

3-2		허위․부당청구 제재의 실효성 제고

□ 허위․부당청구의 정의 및 유형의 구체화․법령화, 허위청구에 대한 고발기준 및 벌칙규정 정비

□ 위법행위에 대한 제재의 실효성 제고

○ 행정처분 기간 중 의료급여행위에 대한 벌칙 규정 마련

○ 허위청구 요양기관 업무정지기간 확대(현행 0~90일), 의사면허 정지기간 확대(현행 0~10월)

※ 미국은 허위청구자에게 $5,000~10,000의 벌금, 3배이상 과징금 부과, 연방보건의료프로그램에서 퇴출 등 조치로 부정청구 규모가 '96년 13.8%→ '00년 6.3%로 감소

○ 국․공립요양기관의 요양급여 허위․부당청구 행위자 책임 강화

○ 요양기관의 외출․외박 기록 열람 거부에 대한 과태료 부과

※ 자동차사고 입원환자의 외출․외박 모니터링 합동점검시(금감원, 손보협회 등, '08.6.28～29) 275개소 중 15개소가 열람을 거부하였으나 제재규정 미비

○ 의료급여․산재․자동차․보훈진료․개인의료보험(실손형) 등 요양급여 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실 공표

※ 공개대상(비율, 금액, 반복여부 등), 절차, 방법(언론 및 홈페이지), 기간, 내용(행정처분, 요양기관 명칭과 주소, 대표자 성명과 면허번호, 성별 등), 위반행위 및 처분내용 등

	< 실명공개 사례 >
◈ 국민건강보험법 : 국민건강보험 요양급여 허위청구 요양기관 명칭 및 주소, 대표자 성명, 위반행위 및 처분내용 공표 ◈ 공정거래위원회(독점규제및공정거래에관한법률, 표시․광고법, 하도급법, 방문판매법, 전자상거래소비자보호법, 가맹사업거래의 공정화에 관한 법률) : 시정명령 받은 사실 공표(신문, 사업장, 전자매체에 공개토록하고 미이행시 고발) ◈ 국세청(국세기본법), 관세청(관세법), 지자체(지방세법) : 고액․상습체납자

3-3		요양급여 허위·부당청구 예방사업 강화

□ 요양급여 심사․평가․현지조사를 연계한 사전예방제도를 실시하여 요양기관의 자발적 참여를 통한 적정진료, 진료비 적정청구 유도

※ 진료비 청구 컨설팅 사업 실시, 집중심사항목 사전공개, 기획현지조사 조사항목 사전예고, 적정급여 자율개선제도 실시, 의료의 질 향상을 위한 적정성 평가 및 그 결과 공개, 요양급여 세부 심사기준 및 사례 공개 등

□ 요양급여비용의 심사․지급 후 이미 심사가 완료된 내용에 대하여 관계법령과 심사기준에 의한 적합성 및 적정성을 검토하는 사후심사제도 강화

※ 행정처분 이행실태 여부 조사, 의약품관리종합정보센터」설치․운영, 진료내역 확인요청제도 등

4		환자의 권익보호 강화

【문제점 및 원인분석】

□ 산재 치료종결 후 재활대상자로 선정하는 등 재활 개입시기 지연으로 재활의 효과성이 저하되고, 신속하고 원활한 직장 복귀 저조

○ 우리나라의 산재근로자 직업복귀율은 '08년 53.7%로 선진국(독일 82%, 호주 72%, 미국 주별로 70~92%)에 비해 여전히 낮은 수준

※ '08년 재활대상자 8,105명 중 요양 중인 환자는 3,290명(40.6%)에 그침.

□ 산재보험 ‘자문의사회의’ 운영의 독립성․공정성 담보장치 미흡

◈ 주요 심의사항 : 치료종결ㆍ재요양 여부 결정, 보험급여ㆍ진료비 및 약제비 관련사항

◈ 심의기구로 법적 구속력은 없으나 의학적 판단에 관해 사실상 심의결과에 따라 업무처리

※ 붙임 29. ‘자문의사회의 기능 및 산재의료전문위원 담당 업무’ 참조

< 자문의사회의 구성현황 및 출신 위원별 참석 횟수 >

	계	노동자단체추천	사용자단체추천	공단추천	산재의료전문위원
구성위원수	410	4	14	346	46
참석위원수	376	4	13	314	45
참석위원비율	100%	1.0%	3.5%	83.5%	12.0%

※ 근로복지공단(18개 본부 및 지사, '08.10.1～12.31, 73회 자문의사회의 개최)

○ 근로복지공단 소속 계약직원인 산재의료전문위원이 위원으로 참여하여 공단의 이해를 대변할 가능성이 있는 등 공정성 미흡

○ 위원장은 회의 개최 시마다 호선하도록 규정하고도 공단 소속 직원인 산재의료전문위원이 회의를 주재하도록 지시

※ 산재의료 전문위원이 46.5%, 공단자체 추천위원이 52.1% 위원장에 호선되었으며, 특히 4개 지사는 산재의료전문위원이 100% 위원장에 호선

○ 자문의사회의 위원 구성(추천 및 위촉 과정) 부적정

▸ 노동자단체에서는 자문의사회 위원을 거의 추천하지 않고 있으며, 산재의 직접적인 이해당사자인 산재단체로부터 추천을 받지 않음

▸ 회의개최시 공정성, 객관성을 위해 노동자단체 및 사용자단체 추천위원의 동수 구성 규정 위반(18개 지역본부․지사 중 6개소에서 위반, 권익위 조사)

▸ 해당지역 노동자․사용자단체로부터 추천을 받아 위촉을 요청하여야 하나 소속기관장이 관내 의료기관에 직접 요청하여 위촉

□ 산재환자 치료종결의 요건 및 절차 미흡

○ 주치의 의학적 소견 또는 주치의와 자문의사간 의학적 소견이 서로 다른 경우 자문의사회에서 심의 결정

○ 반면, 업무상 재해의 인정기준은 산업재해보상보험법령에서 구체적으로 인정기준을 규정하고, ‘업무상 질병판정위원회’에서 심의

< 치료종결 관련 자문의사회의 심의 현황 >

	계	주치의 소견반영	자문의 소견반영	특진 소견반영	자문의사회의 별도의견반영
심의건수	346	57	83	14	192
참석위원비율	100%	16.5%	24.0%	4.0%	55.5%

【개선방안】

4-1		재활프로그램의 실효성 제고

□ 의료․직업재활 서비스 개입 시기를 요양 중부터 조기 개입, 요양 중 상담을 실시하고 재활의욕을 고취시켜 집중적인 재활서비스

※ 선진국의 장애인 정책 추세는 현금 급여를 위주로 하는 ‘보상’ 중심에서 노동시장으로 ‘재통합’을 강조하는 활성화 정책으로 재활 패러다임 변화('03년 OECD 보고서)

□ 입원요양의 장기화 방지, 재해로 인한 후유장해 최소화, 직업 복귀율 향상에 기여할 수 있도록 산재·교통사고 환자의 재활급여 등 진료수가 개발

※ 미국은 입원재활시설 수가를 손상범위, 상태, 연령 등에 따라 총 353개로 분류, 산재보험은 수중운동치료 등 27개 재활 수가를 개발하여 시범 실시 중

□ 산재·교통사고 후유장애인의 재활치료 및 직업재활을 체계적으로 지원하기 위한 전문재활시설 확대 및 재활전문기관 인증제 도입

○ 산재의료원을 산재․자동차사고환자의 재활전문센터로 특화하는 방안 등

○ 재활상담원 인력 확충 및 전문성 제고

□ 산재근로자 직장복귀 지원 강화

○ 상병별 중중도를 반영한 평균요양기간에 비하여 조기에 직업복귀시 절감된 휴업급여액 중 일부를 직업복귀 장려금으로 지급

○ 직장복귀 후 지속적 고용유지를 위해 사업주 지원(고용장려금) 확대

※ 직업재활 투자는 산재기금 지출을 감소로 보험자, 장해인, 사업주 모두 win-win 가능

○ 중증 산재 장해인 연금수급자를 대상으로 공동작업장을 설치․운영하여 직업복귀율 향상 및 사회 참여 등 삶의 질 향상

4-2		산재환자 요양종결 및 재요양 요건의 구체화

□ 산재환자 요양종결의 요건 및 절차 구체화

○ 요양 중인 근로자의 상병이 개선이 어렵고, 그 증상이 고정된 상태인 경우 자문의사회의에서 근로자의 치료 종결 여부 심의

□ ‘수술 등 적극적인 치료’ 등 산재 재요양 요건에 대한 구체적이고 객관적인 기준을 마련하여 예측가능성 제고

□ 산재․자동차보험 진료비 본인부담 단계적 경감(요양급여화)

※ 예시 : 산재환자가 100분의 100을 부담하는 부분, 비급여 항목 중 필수재료대(치아 임플란트 등), 중증 환자(화상환자 등)의 본인부담금에 대해 상한선 등

4-3		‘자문의사회의’구성 및 운영의 공정성 제고

□ 위원 구성시 총연합단체인 노동자단체에서 1/3 추천(이중 산재단체의 총연합단체에서 1/2 추천), 전국을 대표하는 사용자단체 1/3 추천, 공익대표(근로복지공단, 시민단체)가 1/3 추천토록 함

□ 근로복지공단이 고용한 산재의료 전문위원인 자문의사는 자문의사회의 위원 구성 배제

※ 주치의, 근로복지공단 소속 산재의료전문위원, 산재환자가 출석하여 의견개진 가능

□ 자문의사회의 위원장을 공익대표로 임명

<참고> 기대효과

□ 경제적 효과

○ 산재․자동차보험 요양급여 심사일원화․진료수가체계 개선을 통한 입원일수 단축(건강보험 기준의 170%)으로 진료비 1,094억원 절감

※ ‘03년 기준 산재보험 952억원(25.3%), 자동차보험 142억원(1%) 절감 가능 : 서울대 김진현 교수 연구조사

○ 자동차보험 요양급여 전자청구시 요양기관 경제적 이익 28억원

	< 국민과 기업에 미치는 영향 >
□ 국민 및 기업의 보험료 부담 완화 □ 산재보험의 경우 요양급여 심사일원화 등에 의해 절감되는 요양급여 및 보상금 규모는 1조110억원으로 추정 ⇒ 절감액이 산재보험 가입업체들에게 환원된다면 1업체당 1백만원 인하효과 □ 자동차보험의 경우 요양급여 심사일원화 등에 의해 절감되는 요양급여 및 보상금 규모는 3,825억원으로 추정 ⇒ 절감액이 자동차보험 가입자들에게 환원된다면 1인당 3만원 인하효과 □ 요양기관의 요양급여 청구비용 부담 완화 : 전자청구 시스템 도입시 절감 28억원

○ 요양급여 및 휴업보상비 절감액을 산재근로자의 유족급여나 장해급여비로, 자동차사고 피해자의 보상금으로 각각 57만7천원, 856만원 추가 지급 가능

□ 정책적 효과

○ 건보․산재․자보 등 국민의료비를 종합적으로 심사함에 따라 보건의료정책을 일관되고 효율적으로 결정․집행

○ 진료수가․입원료 체감률 합리화, 요양급여의 객관적․전문적인 심사로 요양기관의 과잉․부당진료를 방지하고 적정진료를 유도

○ 비급여 항목의 명확한 기준설정으로 국민의 혼란, 환자․요양기관․보험자간 분쟁 및 부당한 의료비 지출 방지

○ 자동차보험의 경우 전문심사평가기관에서 요양급여비용을 심사함에 따라 요양기관과 보험사간 분쟁소지가 감소되며, 절차의 신속․간소화

○ 요양급여 청구 단일화로 요양기관 편의성 제고

○ 산재근로자에 대한 의료․직업재활을 적극적으로 실시하여 재활의 효과성이 높아져, 신속하고 원활한 직장 복귀

- 직업복귀 장려금, 산재근로자 고용 사업주에 대한 인센티브 강화 등 산재근로자 직장복귀 지원 활성화를 통하여 경제적 곤란, 가정불화, 자녀교육 애로, 사회관계 단절 등 육체적․심리적 어려움을 극복

○ 생계, 보험금 등을 이유로 한 불필요한 장기입원 등 도덕적 해이를 방지함에 따라 입원환자의 적정퇴원이 이루어져 근로일수가 증가하는 등 생산성 증가

Ⅳ		조치사항

구분	조치사항	관련법령	소관기관	조치기한
1. 진 료 수 가 체 계 합 리 화	1-1. 보험종류별로 다른 진료수가 가산율 일원화 ∘각 보험별로 다른 진료수가의 요양기관 종별 가산율을 건강보험의 가산율과 동일하게 조정 ※ 의료급여, 산재보험, 자동차보험 동시 개선 ∘진료를 기피하는 중증 또는 만성환자 등에 대한 수가 조정	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 의료급여수가의 기준 및 일반기준, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준, 자동차보험진료수가에 관한 기준	보건복지가족부(주관) 국토해양부 노동부	-연차별 추진계획 : 2010년 10월 - 단계별 축소 : 2012.10월
	∘요양급여 운영체계 제도개선으로 보험료 인하요인이 발생하는 보험은 보험료 인하방안 마련 ∘필요시 건강보험 수가 적정성에 대한 객관적․중립적 검토를 실시하여 개선방안 마련	국민건강보험법, 의료급여법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법	보건복지가족부 국토해양부 노동부 금융위원회	’11.7월
	∘‘요양급여 심의조정위원회(가칭)’ 설치하여 부처·법령별로 산재된 요양급여기준 결정시스템을 통합 운영		보건복지가족부(주관) 국토해양부 노동부 국가보훈처 행정안전부 교육과학기술부	’11.7월
	1-2. 산재․자동차보험 입원료 체감률 합리화 ∘종합전문병원의 병원관리료 축소 또는 건강보험과 일원화 ∘급성기 이후 입원료 체감률을 합리적으로 조정	보훈병원 국비환자의 의료수가, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준, 자동차보험진료수가에 관한 기준	국토해양부 (주관) 노동부 국가보훈처	’10.7월
	1-3. 비급여 항목 등 본인부담금 실태조사 및 개선방안 마련 ∘비급여 항목에 대한 원가분석 및 진료수가 실태조사 ∘본인부담금 징수실태 기획 현지조사 실시 및 개선방안 마련	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 의료급여수가의 기준 및 일반기준, 보훈병원 국비환자의 의료수가, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준, 자동차보험진료수가에 관한 기준, 의료법	보건복지가족부(주관) 국토해양부 노동부 국가보훈처	’10.7월
2. 요 양 급 여 심 사 체 계 효 율 화	2-1. 요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁체계 구축 ∘중립적․객관적인 위치에서 요양급여를 전문적․체계적으로 심사	산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 공무원·사립학교 교직원연금법	보건복지가족부(주관) 국토해양부 노동부 행정안전부 교육과학기술부	’11.7월
	2-2. 자동차보험 요양급여 전자청구 활성화	자동차보험 요양급여심사기준	국토해양부	’10.7월
	2-3. 합리적인 요양급여 심사기준 수립 ∘손해보험사별로 다른 자동차보험 진료비 심사기준 단일화 및 공개 ∘의약품 처방조제지원시스템(DUR)을 산재․자동차보험에 적용	산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법	국토해양부 (주관) 노동부	’10.7월
	∘표준 진료 및 약제처방지침을 마련 ∘입원기준 등 상병별 입원진료지침 마련 ∘기왕증 기여도 판정기준, 요양급여 감액기준, 보험자간 정산체계 등 규정 ∘이의신청 처리규정 및 절차 마련	의료법, 국민건강보험법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 보험업법, 보훈복지의료공단법	보건복지가족부(주관) 국토해양부 노동부 금융위원회 보훈처	’11.7월 ’11.7월 ’11.7월 ’11.7월
3. 요 양 급 여 허 위 ․ 부 당 청 구 감 독 시 스 템 강 화	3-1. 요양급여 현지조사 효율화 ∘보험간 정보공유시스템 구축 ∘효율적인 요양급여 현지조사체계 마련	국민건강보험법, 의료급여법, 보훈복지의료공단법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 보험업법	보건복지가족부(주관) 국토해양부 노동부 금융위원회 보훈처	’10.7월
	3-2. 허위․부당청구 제재의 실효성 제고 ∘허위․부당청구의 정의 및 유형의 구체화․법령화, 허위청구에 대한 고발기준 및 벌칙규정 정비 ∘위법행위에 대한 제재의 실효성 제고	의료법, 국민건강보험법, 의료급여법, 산업재해보상보험법, 보훈복지의료공단법, 자동차손해배상보장법, 보험업법	보건복지가족부(주관) 국토해양부 노동부 금융위원회 보훈처	’10.7월
	3-3. 요양급여 허위·부당청구 예방사업 강화	산업재해보상보험법, 보훈복지의료공단법, 자동차손해배상보장법, 보험업법	국토해양부 노동부 금융위원회 보훈처	’10.7월
4. 환 자 의 권 익 보 호 강 화	4-1. 재활프로그램의 실효성 제고 ∘의료․직업재활 서비스 개입 시기를 요양 중부터 조기 개입 ∘산재·교통사고 환자의 재활급여 등 진료수가 개발 ∘전문재활시설 확대 및 재활전문기관 인증제 도입 ∘산재근로자 직장복귀 지원 강화	자동차손해배상보장법령, 산업재해보상보험법령, 근로복지공단내부규정	국토해양부 노동부	’10.7월 ’10.7월 ’11.7월 ’10.7월
	4-2. 산재환자 요양종결 및 재요양요건의 구체화 ∘산재환자 요양종결의 요건 및 절차 구체화 ∘산재 재요양 요건의 구체화 ∘산재․자동차보험 진료비 본인부담 단계적 경감	자동차손해배상보장법령, 산업재해보상보험법령, 근로복지공단내부규정	국토해양부 노동부	’10.7월 ’10.7월 ’11.7월
	4-3. ‘자문의사회의’ 구성 및 운영의 공정성 제고 ∘위원 구성시 각 단체별 추천 ∘근로복지공단이 고용한 산재의료 전문위원인 자문의사는 자문의사회의 위원 구성 배제 ∘자문의사회의 위원장을 공익대표로 임명	산업재해보상보험법령 및 근로복지공단내부규정	노동부	’10.7월

※ 소관기관에 ‘주관’으로 표기된 부처는 제도개선의 효율적 이행을 위하여 관계부처와 협의하여 추진계획을 수립하여 이행