“보험종류별로 다른 진료수가 가산율 일원화”

- 권익위, 요양급여 운영체계 제도개선 권고 -

◈ 진료수가 체계 합리화

▸ 의료급여, 산재․자동차보험 진료수가 가산율을 건강보험과 동일하게 조정

▸ 종합전문 요양기관과 종합병원에도 산재․자동차보험 입원료 체감률 적용

◈ 진료비 심사체계 효율화

▸ 산재․자동차보험 진료비 제3자 심사(위탁 및 일원화)

▸ 자동차보험 진료비 전자청구시스템(EDI) 활성화

▸ 의약품처방․조제지원시스템(DUR) 산재․자동차보험에 적용

▸ 기왕증 기여도 판단 기준, 절차, 정산체계 마련

◈ 요양급여 허위․부당청구 감독시스템 강화

▸ 진료비 허위․부당청구 감독 강화 및 제재의 실효성 제고

▸ 허위청구 요양기관 업무정지기간 확대, 의사면허 정지기간 확대

▸ 요양급여 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실 공표

◈ 환자의 권익보호 강화

▸ 산재환자 요양종결 및 재요양 요건 구체화

▸ 산재환자 의료․직업재활 강화

▸ 산재보험 ‘자문의사회의’ 구성 및 운영의 공정성 제고

□ 국민권익위원회(ACRC, 위원장 양건)는 보험사기, 과잉진료, 허위․부당청구를 방지하는 동시에 환자의 권익을 보호할 수 있는 『요양급여 운영체계 제도개선방안』을 마련하여 보건복지가족부, 노동부, 국토해양부, 금융위원회, 행정안전부, 교육과학기술부, 국가보훈처에 지난 21일 권고했다.

○ 앞으로 진료수가 일원화, 요양급여 제3자 심사, 허위․부당청구 감독시스템 강화 및 산재환자 요양종결 요건을 구체화하는 방안이 추진된다.

○ 권익위 제도개선안에 따르면, 진료수가 가산율, 입원료 체감률 합리화로 국민과 기업의 보험료 부담이 경감되고, 공정하고 전문성 있는 요양급여 심사체계 확립으로 보험금 누수를 방지하며, 재활강화를 통한 산재환자의 실질적 권익이 증진될 전망이다.

□ 주요 권고 내용은 다음과 같다.

○ 의료급여, 산재․자동차보험 진료수가 가산율을 건강보험과 동일하게 조정하고, 진료를 기피하는 중증 또는 만성환자 등에 대한 수가를 인상하며, 농어촌 등 의료취약지역 요양기관에 대한 인센티브를 지급하도록 하여 진료수가 체계를 합리화하였다.

○ 건강보험 진료수가 적정성에 대한 논란이 있어 건강보험 수가 적정성에 대한 객관적․중립적 검토를 실시하여 개선방안을 마련하도록 하였다.

○ 요양급여 운영체계 제도개선으로 보험료 인하요인이 발생하는 경우 보험료를 인하하는 방안을 마련하도록 하였다.

○ 종합전문 요양기관과 종합병원에도 산재․자동차보험 입원료 체감률을 적용하는 동시에, 급성기 이후 처치․검사 등 의료행위가 줄어드는 점을 감안하여 현재의 체감일 기준을 단축하도록 하였다.

○ 산재․자동차보험 진료비를 보험자 또는 요양기관 어느 쪽에도 기울지 않는 중립적․객관적인 위치에서 전문성을 확보한 제3자가 심사(요양급여의 적정성, 비용 효과성 및 의료서비스의 질 평가 실시)를 실시하도록 하였다.

○ 건강․산재보험의 진료비와 자동차보험 대물수리비가 전자청구하고 있는 점을 고려하여 자동차보험 진료비도 전자청구시스템(EDI)을 이용하도록 하여 청구와 심사의 효율성을 높이도록 하였다.

○ 부적절한 약제 투여 및 약물남용을 예방하기 위하여 건강보험에 적용하고 있는 의약품처방․조제지원시스템(DUR)을 산재․자동차보험에도 적용하도록 하였다.

○ 환자, 보험자, 요양기관간 분쟁이 많은 기왕증 기여도 판단 기준과 절차를 마련하고, 보험자간 정산체계를 구축하여 분쟁을 감소시키도록 하였다.

○ 진료비 허위청구를 한 의사와 요양기관의 면허정지 기간 및 업무정지 기간을 확대하고, 진료비 허위청구 요양기관의 실명공개 및 위반사실을 공표하여 제재의 실효성을 제고하도록 하였다.

○ 산재환자의 최대 관심사인 요양종결 및 재요양 요건을 구체화하여 예측가능성을 높이는 동시에, 산재환자의 요양종결 등 주요 사항을 심의․결정하는 산재보험 ‘자문의사회의’ 구성 및 운영의 공정성을 제고하도록 하였다.

○ 산재환자 의료․직업재활 서비스 개입 시기를 요양 중부터 조기 개입하여 재활의욕 고취, 집중적인 재활서비스를 통하여 조기에 직장․사회복귀가 가능할 수 있도록 하였다.

○ 한편, 산재․자동차사고환자의 재활을 뒷받침할 수 있도록 재활급여 등 진료수가 개발하고, 전문재활시설을 확대하도록 하였다.

□ 국내 병·의원의 진료비 실태를 조사한 결과 동일․유사 상해와 질병임에도 건강보험· 산재보험· 자동차 보험 등 보험종류에 따라 진료비 차이가 최고 3.8배에 달하는 등 문제점이 많은 것으로 나타났다.

○ 국민권익위가 국민건강보험공단('07년)과 근로복지공단('07년), 보험개발원('06년)의 진료비 내역을 실태조사한 결과, '07년 경추염좌로 4일 이상 입원한 건강보험 환자의 1인 평균 입원진료비는 105만원인데 비해 산재보험은 3.8배인 398만원이다.

○ 두개골 및 안면골 골절의 경우 4일 이상 입원한 건강보험환자의 평균 입원일수는 10.7일인데 비해 산재보험은 7.7배인 82일이었다.

○ 경추염좌로 1일 이상 입원한 건강보험 환자의 평균 입원율은 2.4%인데 비해 자동차보험은 33배인 79.2%로 조사되었다.

□ 이 처럼 진료비, 입원일수 및 입원율이 크게 차이나는 것은 건강보험의 경우, 본인부담이 있어 필요할 때만 병원을 찾으려는 경향이 있지만, 산재보험과 자동차보험은 본인 부담이 거의 없는데다, 동일 상병임에도 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’을 달리 적용하고, 여러 기관으로 흩어져 있는 진료비 심사업무 때문이란 분석이다.

○ 예를 들면, 직장인 A와 의료급여 대상자 B는 아파트 계단에서, 공장 근로자 C는 공장 계단에서, D는 교통사고로 다리가 부러지는 ‘같은 정도’의 부상을 당해 E대학병원에서 동일한 진료를 하였는데, 건강보험환자인 A는 100만원, 의료급여 환자 B는 94만원, 산재환자인 C와 자동차사고환자인 D는 112만원의 진료비가 나오게 된다.(입원료, 식대, 약가, 비급여 제외)

○ 또, H대학병원 6인 병실에 건강보험환자 I, 산재환자 J, 교통사고환자 K가 동일하게 50일간 입원한 경우, 건강보험환자인 I는 146만원, 산재환자인 J와 교통사고환자인 K는 217만원의 입원료가 발생된다.

○ 이런 차이는 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’이 다르기 때문에 비롯된다. 종합전문병원의 경우 ‘진료수가 가산율’이 건강보험은 30%인데, 의료급여는 22%로 건강보험보다 싸게 적용되는 반면, 산재보험과 자동차보험은 45%로 비싸게 적용되기 때문이다.

< 요양기관 종별․보험종류별 진료수가 가산율 >

구 분	건강보험	의료급여	산재보험	자동차보험
종합전문	30%	22%	45%	45%
종합병원	25%	18%	37%	37%
병 원	20%	15%	21%	21%
의 원	15%	11%	15%	15%

○ 또 입원료 체감률은 건강보험의 경우 요양기관 종류에 상관없이 입원기간(15일 이하, 15~30일, 31일 초과)에 따라 입원료를 체감(100%, 90%, 85%)하여 적용하는 반면, 산재․자동차보험의 경우 종합전문병원과 종합병원에선 입원료 체감률이 적용되지 않는다.

< 요양기관 종별 입원료 체감률 >

구 분	건강보험․의료급여	산재․자동차보험
종합전문병원	∘ 1일~15일 : 입원료 100% ∘ 16~30일 : 입원료의 90% ∘ 31일 초과 : 입원료의 85%	∘ 입원료(100%)×1.35(병원관리료) ∘ 입원료 체감률 미적용
종합병원		∘ 입원료 100% 산정 ∘ 입원료 체감률 미적용
병 원		∘ 1일~50일 : 입원료의 100% ∘ 51~150일 : 입원료의 90% ∘ 151일 초과 : 입원료의 85%

※ 입원료 체감률 : 입원초기(급성기 2주)에 비하여 입원이 장기화될수록 의료행위(수술, 처치 등)의 양이 줄어들기 때문에 원가 등을 고려하여 체감률 적용

※ 산재․자동차사고 입원환자의 중증도가 높기 때문이라면 진료내역이 많아야하나 급성기 이후에 처치 및 검사가 적어져 총 진료비 중 입원료와 식대 비율이 '07년 각각 46.5%, 42.6%를 차지하는 반면, 건강보험은 30.1%로 나타남.

□ 이 같은 진료수가 가산율, 입원료 체감률 차이로 인해 일부 요양기관이 의료급여환자의 진료를 기피하거나 입원보증금을 요구하는 경우가 발생하고 있고, 산재․자동차 사고환자에 대한 과잉진료 등 진료비 허위․부당청구를 부추기는 원인으로 작용해 보험료를 내는 국민과 기업의 부담이 늘어나는 실정이다.

○ 실제로 2005～2007년 심사평가원과 근로복지공단이 요양기관을 대상으로 진료비 부당청구에 대해 현지조사를 한 결과, 건강보험은 78.6%, 산재보험은 99%가 적발되었고, 보험개발원은 자동차보험 진료비 허위․부당청구액을 1,784억 원으로 추정하고 있다.

○ 한편, 일본을 제외한 주요 선진국은 사고의 원인이 무엇이든 동일 진료에 동일한 진료수가를 적용하고 있다, 즉 사고․질병의 원인이 다를 뿐 근본적인 처치나 수술 등 진료행위측면에서 동일하기 때문이다.

□ 권익위는 진료비 심사업무가 여러 기관으로 분산되어 있어 객관적․효율적이지 못한 것도 진료비가 차이나는 요인으로 보고 있다. 건강보험과 의료급여는 심사평가원에서, 산재보험은 근로복지공단에서, 자동차보험은 15개 손해보험회사와 5개 공제조합에서 각각 심사해 객관성과 효율성이 떨어지고, 요양기관도 각각의 심사기관에 청구함에 따라 불편함과 행정낭비 요인이 많은 것이다.

○ 예컨대, '07년 근로복지공단의 산재보험 진료비 심사결과, 민간 산재지정병원의 요양급여 심사 조정액(삭감) 비율은 1.25%인데 비해 노동부 산하기관인 산재의료원은 0.29%로 나타나 진료비 심사의 공정성과 객관성이 문제시 된다.

○ 또 자동차보험은 의료 비전문가가 진료비 심사건수의 97%를 처리하다보니 전문성이 떨어진다. 실제로 진료비 지급 분쟁 심의 청구건수가 99년 745건에서 07년에 12.3배 늘어난 9,143건에 달하는 등 요양급여 지급기준 및 심사결과에 대한 손해보험사와 요양기관간의 분쟁 심화되고 있다.

□ 우리나라의 산재근로자 직업복귀율은 '08년 53.7%로 선진국(독일 82%, 호주 72%, 미국 주별로 70~92%)에 비해 여전히 낮은 수준으로 나타났다.

○ '08년 산재 재활대상자의 58%가 치료 종결 이후에 재활대상자로 선정되는 등 재활사업의 효율성이 떨어지는 것으로 나타났다.

○ 근로복지공단 소속 계약직원인 산재의료 전문위원이 요양종결 등을 심의․결정하는 ‘자문의사회의’ 위원(위원장)으로 참여하여 공단의 이해를 대변할 가능성이 있는 등 공정성이 미흡한 상황이다.

○ 또 자문의사회의 위원 구성시 노동자단체 추천 1.0%, 사용자단체 추천 3.5%, 근로복지공단 추천 83.5%, 산재의료 전문위원 12.0%로 객관적이지 못하게 운영되고 있는 것으로 나타났다.

□ 국민권익위 관계자는 “제도개선안이 이행되면 보험재정 낭비를 방지하는 동시에 보험료를 내는 국민과 기업의 부담이 완화(자동차보험 가입자당 3만원, 산재보험 가입 기업체당 100만원)되며, 산재환자의 재활강화 등을 통한 직업복귀율 향상 등 실질적인 혜택이 돌아갈 것이다”라고 밝혔다.

붙임 1. < 문제점 >

○ 동일한 병원에서 동일한 진료행위를 하여도 보험종류(의료급여, 건강보험, 산재·자동차보험)에 따라 진료비가 각각 94만원, 100만원, 112만원 발생

※ '07년 경추염좌로 4일 이상 입원환자 건강보험 1인 평균 입원진료비는 105만원, 산재보험은 3.8배인 398만원

※ 경추염좌 1일 이상 입원환자 건강보험 평균 입원율은 2.4%, 자동차보험은 33배인 79.2%

※ 두개골 및 안면골 골절의 경우 4일 이상 입원환자 건강보험 평균 입원일수는 10.7일인데 비해, 산재보험은 7.7배인 82일

○ 동일 병원, 동일 병실에 50일 입원하는 경우 보험종류(건강보험, 산재·자동차보험)에 따라 입원료가 각각 146만원, 217만원 발생

○ 자동차보험 진료비 청구건수의 97.4%를 의료 비전문가가 심사

○ 자동차보험 진료비 분쟁건수 '99년(745건) 대비 '07년(9,143건) 12.3배 증가

○ '04～'08.6.까지 병용․연령금기 의약품 처방은 114,994건, '04～'05.6. 까지 판매 금지 또는 품목허가 취소된 11개 제약사 의약품 922만 7,582건이 의료기관 등에서 처방․조제

○ '08년 산재 재활대상자의 58%가 치료 종결 이후에 재활대상자로 선정

○ '07년 건강보험 입원환자 진료비 심사조정액 비율은 1.54%, 산재보험은 0.92%

○ '07년 근로복지공단의 진료비 심사결과 민간산재지정병원은 1.25%, 노동부 산하 산재의료원은 0.29%

○ 건강보험과 산재보험 진료비 현지조사 적발률이 각각 81%, 100%, 그중 허위청구비율은 33%, 53%, 행정처분비율은 58%, 8%

○ 근로복지공단 소속 계약직원인 산재의료 전문위원이 요양종결 등을 심의․결정하는 ‘자문의사회의’ 위원(위원장)으로 참여하여 공단의 이해를 대변할 가능성이 있는 등 공정성 미흡

붙임 2.  < 환자와 요양기관의 보험금․진료비 부정수급 구조 >

□ 산재․자동차보험은 병원과 환자의 경제적 이해관계가 부합되어 불필요한 입원, 과잉진료 및 허위․부당청구 발생

허위․경미한 사고(질병)로 입원, 일단 입원하고 퇴원은 미룸

입원 권유, 불필요한 입원 묵인, 과잉진료

입원급부금(일당 입원비), 휴업보상금, 수술보험금 증가

요양급여 증가

장기 입원 증가

보험(입원비 보장보험 1일당 1～10만원)가입 증가(특징:본인부담금이 없음, 중복가입)

높은 종별가산, 적은 입원체감

환자측면

요양기관측면

붙임 3.  < 과잉진료 및 보험사기 증가로 인한 보험료 증가 >

입원율 증가		⇒	치료기간 장기화		⇒	진료비 증가		⇒	보험료 증가
최고 33배 (경추염좌, 건보와 자보차이)			최고 7.7배 (두안골골절, 건보와 산재차이)			최고 3.8배 (경추염좌, 건보와 산재차이)			국민, 기업 및 국가의 보험료 부담 증가

붙임 4.  < 부패사례 >

※ '06년 보험사기 관련자 중 직업별로 분석한 결과 의료업계 종사자가 5.6%를 차지(금융감독원)

※ '07년 손해보험협회의 부재환자 점검결과 부재율이 14.6%이고, 부재환자 중 무단외출환자는 41.8%(손해보험협회, '08.7.9.)

※ 산재․교통사고 환자 진료시 의료처치를 시행하지 않고 청구하는 등 근로복지공단과 자동차보험회사에 8,470만원을 허위청구한 4개 병․의원 (9명 입건)(광주남부경찰서, '07. 5. 23)

※ '05년 산재근로자 315명이 산재치료 중 취업하여 경제활동을 하면서 휴업급여 654백만원 부당수급(근로복지공단 내부자료)

※ 서울소재 192개 병․의원에서 산재환자가 해외로 출국한 기간에도 입․통원치료를 한 것처럼 진료기록부를 조작하여 진료비 5천여만 원 허위청구(근로복지공단 - '06년 감사원 감사자료)

※ 인천시 소재 ○○정형외과는 외출․외박환자의 진료기록을 허위로 작성하는 등 9,953만원 허위청구, ○○의원은 의사면허 취소자가 진료하고 발생된 산재진료비 등 1억364만원을 허위청구('07년 근로복지공단 자료)

※ 심평원의 건강보험 진료비 현지실사 결과 허위․부당청구로 적발된 요양기관 중 표본추출한 11개소에 대하여 조사한 결과 11개소 모두가 산재진료비 1억3,514만원을 허위․부당 청구('06년 감사원 감사자료)

※ 서울소재 ○○성모병원장은 경미한 교통사고로 간단한 진료만 받고 입원하지 않은 환자 66명에게 입원을 권유하고 장기간 입원한 것처럼 환자진료차트를 허위로 기재하여 4억원의 보험금을 부당청구(서울경찰청, '07.6.19.)

※ 경미한 교통사고 후 입원기간에 유가보조금이 지원되는 LPG를 충전하고 택시영업을 하면서 보험금 50억 8,100만원을 받은 개인택시 운전사 1,624명 적발(금융감독원, '08.12.15)

※ 건강보험공단 및 자동차보험회사를 상대로 5억 3994만원을 허위․부당청구한 6개 병ㆍ의원(12명), 보험금과 함께 유류보조금 1억 355만원을 편취한 개인택시기사 44명, 허위입원을 통하여 약 100억원 상당의 보험금을 편취한 가짜환자 170명 등 227명 입건(전남여수경찰서, '08.10.)