豫想 質疑․答辯 資料

- 요양급여 운영체계 제도개선-

2009. 7. 20.

정 책 기 획 관

(제도개선기획담당관)

Ⅰ. 용어정의	1

1. 요양급여	1

2. 요양급여비용	1

3. 요양기관	2

4. 요양급여 심사	2

5. 진료수가	2

6. 진료수가 종별가산율	2

7. 입원료 체감률	3

8. 요양급여 전자청구시스템(EDI)	3

9. 의약품 처방․조제 지원시스템(DUR)	3

10. 기왕증	4

Ⅱ. 예상 질의․답변	5

1. 제도개선 추진배경	5

2. 제도개선 목적․주안점	5

3. 진료비, 입원기간, 입원율이 큰 차이를 보이는 이유(보험사기, 진료비 허위․부당청구의 원인)	6

4. 뇌진탕 진료비 오류 원인	7

5. 부처 및 관련 단체와 협의	8

6. 관련부처, 보험종류, 진료비, 이해관계자	8

7. 의료단체에 일방적으로 불리	9

8. ‘진료수가 종별 가산율’의 문제	9

9. ‘진료수가 종별 가산율’과 관련하여 의료단체의 주장	10

10. 건강보험 수가	11

11. 수가, 심사가 왜 보험마다 다르나	12

12. 진료수가 가산율 일원화 기재부, 행안부 반대나	12

13. 진료수가 가산율 일원화시 영향	13

14. 진료수가 가산율 일원화시 의료급여 대상자에게 미치는 영향	14

15. 입원료 체감률의 문제	14

16. 입원료 체감률 개선시 환자 불이	15

17. 비급여 항목 문제	16

18. 비급여 항목도 진료수가 정해야	16

19. 건강보험심사평가원의 역할	17

20. 분산하여 심사하면 문제	18

21. 심사일원화와 관련하여 노동부, 의료단체, 산재단체에서 반발	18

22. 심사일원화할 경우 산재환자가 병원에서 빨리 나갈 가능성	19

23. 자동차보험 심사체계의 문제점	20

24. 자동차보험과 실손형 개인의료보험은 사적영역	21

25. 요양급여 심사일원화의 주요 내용	21

26. 의약품처방조제지원시스템(DUR)에 대한 의사 불만	22

27. 기왕증 분쟁	23

28. 허위․부당청구, 보험사기를 방지하기 위한 방안	24

29. 허위청구 요양기관 실명공개는 위헌의 소지	25

30. 공․사보험의 정보공유	26

31. 산재의료전문위원 역할	26

32. 자문의사회의  역할	27

33. 환자의 권익보호방안	28

34. 보험업계만 이익	29

35. 제도개선 효과	30

36. 의료산업 활성화에 배치	30

37. 의료민영화와 제도개선과의 관계	31

38. 권익위 차원에서 권고(이행담보문제)	31

Ⅰ. 용어정의

1. 요양급여

○ 요양급여란 보험 가입자 및 피부양자에게 제공하는 의료서비스를 말하며, 구체적으로 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송을 요양급여대상으로 규정

2. 요양급여비용

○ 요양급여비용이란 환자 등에게 실시한 의료서비스 대가로 지불한 비용, 일반적으로 “진료비 또는 의료비”로 통칭

○ 총 진료비(요양급여비용)의 구성

보험급여 적용대상			보험급여 제외대상
		환자100/100 부담(C)	법정 비급여(D)	임의 비급여(E)
보험자부담 (A)	환자 일부부담(B)

※ 총 진료비(A+B+C+D+E) : 요양기관에서 제공한 의료서비스의 총 금액

• 급여 진료비(A+B) : 요양기관에서 제공한 의료서비스 중 건강보험이 일부 부담하는 금액으로, 진료비 부담률은 대략 7(보험자) : 3(환자) 정도(‘03기준)로 공단은 보험자부담분만 지급

• 환자 일부부담(B) : 감기 등으로 진찰을 받은 경우 진찰료(의원기준)가    15,000원 중 보험자(공단) 12,000원, 환자 3,000원 부담

• 환자 100/100부담(C) : 보험급여 적용대상으로 의료수가는 산출하나 그 비용을 환자가 전부 부담하여 공단에는 미청구

• 법정비급여(D) : MRI나 초음파 영상 등과 같이 요양기관에서 임의로 가격 결정

• 임의비급여(E) : 보건복지부가 인정하지 아니한 의료행위

※ 본인부담금액(B+C+D+E) : 총 진료비 중 환자 본인이 의료기관에 지불하는 금액

3. 요양기관

○ 요양기관이란 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의한 약국ㆍ한국희귀의약품센터, 지역보건법에 의한 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 농어촌등보건의료를위한 특별조치법에 의하여 설치된 보건진료소가 있음.

4. 요양급여 심사

○ 요양급여 심사란 청구된 진료비(약제비)가 건강보험법 등에서 정한 일정한 기준과 원칙에 따라 올바르게 청구되었는지를 확인하는 업무

5. 진료수가

○ 진료수가란 진료 행위 및 기타 관리 행위로 발생된 직․간접적인 비용

6. 진료수가 종별가산율

○ 진료수가 종별가산율이란 요양기관 종별에 따라 투자 비용 및 인력 운용에 대한 보상 차원에서 행위료에 대해 차별적으로 계산할 수 있도록 운영되는 제도

○ 현재 요양기관(종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 의원), 보험종류(건강보험, 의료급여, 보훈진료, 산재․자동차보험)별로 진료수가 가산율에 차등을 두어 운용

7. 입원료 체감률

○ 입원료 체감률이란 입원이 장기화될수록 의료행위의 양이 줄어들기 때문에 입원료를 입원기간에 따라 체감하는 것

8. 요양급여 전자청구시스템(Electric Data Interchange)

○ 요양기관에서 보험자에 진료비를 청구할 때 서면이 아닌 전자문서 형태로 청구하는 것

○ 서면청구시 행정․경제적 낭비 및 심사의 비효율성 발생

○ 전자청구시 제출서류 간소화 및 보험종별 청구서식 표준화를 통하여 요양기관의 원무행정 간소화, 심사업무의 효율성 제고

※ 전자청구 건수 비율 : 건강보험(99.2%), 산재보험(95.8%), 자동차보험(0%), 실손형 개인의료보험(0%), 자동차보험 대물정비청구도 전자청구하고 있음.

9. 의약품 처방․조제 지원시스템(Drug Utilization Review)

○ 의․약사가 병용․연령금기 및 급여중지된 안전성 관련 의약품 등 처방․조제 시 Pop-up 화면으로 안내문구 공지

○ 부득이하게 처방․조제하는 경우 해당약제 정보와 사유를 기재하고 암호화 하여 심평원에 인터넷 실시간 전송

○ 1단계(동일요양기관내 1개 진료과목 - 건강보험 기실시)

2단계 현재 시범실시 중(동일 요양기관내 타 진료과목 간)

3단계(타 요양기관 간)

○ 목적 : 같은 약을 동일 의료기관내 타 진료과목 또는 여러 의료기관에서 중복 처방 등 부적절한 약제 투여 및 약물남용을 예방

10. 기왕증

○ 기왕증이란 환자가 기존에 앓고 있는 질환, 기왕력이라고도 함.

Ⅱ. 예상 질의ㆍ답변

1. 제도개선 추진배경은?

○ 산재․자동차보험 등은 체계적인 심사․평가 시스템 미흡으로 요양급여의 효율적인 관리가 되지 않아 허위․부당청구 행위가 빈발하고 있고,

○ 동일 또는 유사 상병임에도 보험종류별 진료수가의 과도한 차이로 과잉진료, 진료내역(평균진료비, 입원일수 등)의 큰 편차를 유발하여 국민과 기업의 보험료가 상승하는 원인이 되고 있습니다.

※ 뇌진탕 산재환자의 1인당 평균 진료비가 건보환자에 비하여 223만원(3.3배) 더 많았고, 평균입원기간도 27일(3.4배)이나 긴 것으로 나타남(실태조사, '08.9.)

○ 따라서 일부 요양기관 및 수급자의 부정행위 방지, 환자의 권익 보호, 기업과 국민의 부당한 보험료 부담 경감, 국가의료정책의 불신 해소를 위하여 진료수가체계, 요양급여 심사․조사 및 사후관리시스템을 합리적이고 효율적으로 개선할 필요가 있습니다.

2. 제도개선 권고안의 주안점은 무엇인가?

제도개선의 목적은?

○ 첫째, 진료수가 가산율, 입원료 체감률 합리화로 국민과 기업의 보험료 부담 경감, 둘째, 공정하고 전문성 있는 요양급여 심사체계 확립으로 보험금 누수방지, 셋째, 재활강화를 통한 산재환자의 실질적 권익증진입니다.

○ 전체적으로 부패방지와 국민의 권익보호차원입니다.

3. 건강보험에 비해 산재보험과 자동차보험 진료비, 입원기간, 입원율이 큰 차이를 보이는 이유는?

※ 보험사기, 진료비 허위․부당청구의 원인은?

○ 첫째, 환자와 요양기관의 경제적 이해관계(보상금과 진료비)가 부합되어 불필요한 입원, 과잉진료 및 허위․부당청구 빈발

- 일부 환자의 경우 요양급여 심사결과가 보상금, 보험금 및 장애급여비와 연계되어 통원 치료 또는 수일의 입원으로 치료가 가능함에도 불구하고 불필요한 입원을 하거나 장기간 입원

- 병․의원의 경우 입원환자수 및 입원일수가 병원 수익에 직결되어 허위․과잉진료로 연결될 소지가 큼

○ 둘째, 동일진료임에도 보험종류별로 진료수가체계를 달리 운영

○ 셋째, 동일한 병실에 입원하고 있음에도 입원료 체감률을 달리 운영

○ 넷째, 심사기구가 여러 기관으로 분산되어 중립적, 객관적, 합리적, 효율적인 심사가 미흡하기 때문입니다.

4. 지난 3월 공청회때 뇌진탕 진료비 차이에 대해 문제를 제기했었는데 차이가 어떻게 나고 오류가 있었던 원인은 무엇입니까?

○ 4가지 원인이 있었는데, 첫째 건강보험공단에 5개 상병 자료를 요구하였는데 원시자료에 오류가 있었고,

○ 건강보험은 3개 상병은 상병분류코드를 3자리로, 2개 상병은 4자리로 제출하였는데, 이를 담당자가 산재보험 3자리와 비교하여 오류가 생겼습니다

○ 한편, 학계 및 연구기관에서 진료비 연구 관행상 건강보험 1일 이상 입원환자와 산재보험 4일 이상 입원환자를 비교하였는데, 4일 이상 입원환자는 1일에 비교하여 중상해일 가능성이 많습니다. 따라서 입원기간이 많아져 진료비가 많이 나오겠죠

- 그래서 건강보험 4일 이상 환자와 산재보험 4일 이상 입원환자를 대상으로 비교하였습니다.

○ 또 하나 연구관행상 오류는 건강보험은 본인부담금이 큰 반면, 산재보험은 본인부담금이 적습니다. 이를 무시하고 보험자가 지급한 진료비만 비교함으로써 오류가 발생한 것입니다.

- 그래서 본인부담금 표본조사 자료를 보완하여 비교하였습니다.

○ 당초 공청회시 건강보험과 산재보험 뇌진탕 입원환자 진료비가 15배 차이가 난다고 발표하였는데 새로운 비교기준으로 분석한 결과 3.3배 많은 것으로 나왔습니다.

- 15배에 비하여 3.3배는 적지만 결코 무시할 수 없는 큰 차이입니다.

5. 제도개선(안) 마련을 위해 부처 및 관련 단체와 협의를 충분히 거쳤는가?

○ 전문가 및 관련단체 간담회 12회, 공청회 1회, 부처협의 7회를 실시하였습니다.

○ ‘08년 5월부터 관계기관 실태조사, 전문가 면담을 실시하였습니다.

6. 관련부처, 보험종류, 진료비, 이해관계자는?

○ 총괄 : 9개 부처, 12개 보험, 진료비 41조471억원

○ 관련부처 : 보건복지가족부, 노동부, 국토해양부, 금융위원회, 보훈처, 기획재정부, 행정안전부, 교육과학기술부, 국방부

○ 보험종류 : 건강보험, 의료급여, 산재보험, 자동차보험, 개인의료보험, 생명보험, 보훈진료, 공무원연금, 사학연금, 군인연금, 외국인 및 노숙자, 응급대불

○ 진료비 : 건강보험(323,892억원), 의료급여(45,855), 외국인 및 노숙자, 응급대불(82) 산재보험(7630), 자동차보험 (17,143), 개인의료보험(10,457), 보훈진료(4,309), 공무원연금(589), 사학연금(498), 군인연금(16) - 공상진료비는 본보고서에 빠져있음.

○ 이해관계자 : 의료5단체(의사협회, 병원협회, 한의사협회, 치과의사협회, 약사협회), 금감원, 보험개발원, 손보협회, 생보협회, 경총, 전경련, 중소기업중앙회, 산재단체, 한국노총, 민주노총, 시민단체(건강세상네트워크, 보험국민연대, 보험소비자연맹, 심사기관(심평원, 건보공단, 근로복지공단, 보험사) 등

7. 의료단체에 일방적으로 불리한 것 아닌가? 진료수가 일원화에 대해 의료단체가 반발할 것으로 예상되는데 의견은?

○ 특정 영역․단체만을 지적하는 것이 아님니다

○ 공적부조인 의료급여 진료수가를 타보험에 비해 적게 주고 있는 정부, 요양기관에 진료비 세부조정내역을 통보하고 있지 않는 보험회사,  속칭 나이롱환자 등 보험사기 행위를 하고 있는 일부 환자, 지속적으로 허위․부당청구를 하고 있는 의료계, 방만한 운영하고 있는 보험자(건보․근로복지공단)를 골고루 지적하고 개선하려는 것입니다.

○ 아울러, 진료를 기피하는 중증 또는 만성환자 등에 대한 수가를 인상하도록 하였습니다.

※ 중증․만성환자(진폐증, 욕창환자 등), 고난이도지만 수가가 낮은 수술(사지접합술 등), 전공의가 부족한 과목(흉부외과, 산부인과 등)의 수가 인상

○ 농어촌 등 의료취약지역 요양기관에 대한 인센티브 지급

○ 필요시 건강보험 수가 적정성에 대한 객관적․중립적 검토를 실시하여 개선방안을 마련하도록 하였습니다.

○ 의료업계의 충격완화를 위하여 연차별 추진계획을 수립하여 진료수가 가산율 차이를 단계별 축소하도록 하였습니다.

○ 또한 의료급여, 산재․자동차보험 진료수가 가산율을 동시에 개선하도록 하였습니다. 즉, 진료수가의 하향평준화가 아니고 건강보험을 기준으로 적게 지급하는 의료급여와 높게 주는 산재․자동차보험의 진료수가 가산율을 일원화하는 것이며,

8. ‘진료수가 종별 가산율’의 문제는 무언인가?

○ 동일 의료행위라도 사고원인 및 진료비 지급주체에 따라 진료비가 달라지는 문제점으로 보험료 상승 요인으로 작용합니다.

- 예를 들어 서울대병원에서 동일한 상해와 질병을 가진환자를 동일한 의료진이 진료 했을때  건강보험은 100, 의료급여는 94, 산재․자보는 112가 됩니다

○ 이렇게 운용됨에 따라 의료급여는 건강보험보다 낮게 적용되어 일부 요양기관은 진료 기피하거나 거부하고 있고,

○ 산재․자보환자는 건강보험보다 높게 적용되어 일부 요양기관은 수입 증대를 위해 과잉진료를 하고 있습니다

○ 주요 선진국은 진료수가를 일원화하여 운영하고 있습니다

9. 진료수가 가산율과 관련하여 의료단체의 주장은 무엇인가?

○ 의료단체는 산재․자동차사고 환자의 응급성․복합성․중증도때문에 진료량이 많다며 산재․자동차보험의 진료수가 가산율 주장하고 있는데,

⇒ 국가보훈처, 보건복지가족부, 국토해양부, 금융위원회, 노동부, 기획재정부, 행정안전부, 교육과학기술부, 시민단체, 한국경영자총협회 등은 진료수가체계 합리화에 찬성하고 있으며,

⇒ 응급성과 관련하여 산재보험은 건강보험 응급의료관리료 산정대상 뿐만 아니라 휴일, 야간에 응급의료센터 및 응급의료기관을 이용할 경우 추가로 요양급여를 산정하고 있습니다.

⇒ 복합성과 관련하여 산재․자동차보험수가는 건강보험수가 및 종별 가산율 체계를 따르고 있으며, 건강보험수가는 개별 의료행위별로 수가가 정해져 있는 행위수가제 및 상대가치점수를 적용하고 있으며,

⇒ 중증도와 관련하여 산재․자동차사고, 보훈 입원환자의 중증도가 높기 때문이라면 진료내역이 많아야하나 급성기 이후에는 처치 및 검사가 적어져 입원료와 식대 비율이 '07년 기준 각각 46.5%, 42.6%, 42%를 차지하고 있습니다. 건강보험은 30.1%에 불과합니다.

- 참고로 자동차보험은 약물치료나 물리치료 위주로 행해지는 경상환자가 96%를 차지하고 있습니다.

10. 의료단체는 현재의 건강보험 수가가 낮다고 문제를 삼고 있으며, 이로 인해 도산하는 병원들이 많다고 하는데 의견은?

○ 의료단체에서 수가가 너무 낮아 적자를 보고 있다고 주장하고 있는데 그러면 원가분석을 통해서 적자인지 흑자인지 분석하자고 하면 거부하고 있습니다.

○ 보험자측 용역에서는 흑자로 나오고, 의료업계 용역에서는 적자로 나옵니다.

○ 건강보험 진료수가의 적정성에 대하여 논란이 많아 보건복지가족부로 하여금 객관적 중립적 검토를 실시하여 개선방안을 마련하도록 하였습니다.

○ 최근 강남성모병원이 동양 최대의 병상규모를 갖추었다고 대대적으로 홍보를 하고 있습니다. 또한 대형병원들이 병상수 늘리기 경쟁을 하고 있습니다. 과연 적자라면 이렇게 할 수 있을까요

○ 다만 농어촌에 소재한 병원들이 적자를 보고있는 것은 사실입니다. 거기에 거주하고 있는 국민들의 진료보장과 병원들의 유지를 위해서 의료취약지역 병원들에 대한 인센티브를 주려는 개선안을 포함하였습니다.

11. 진료수가 종별 가산율, 심사기관이 왜 보험마다 다르나?

○ 우리나라의 보험제도 도입순서는 산재보험, 자동차보험, 건강보험순입니다.

○ 모두 보험제도의 모델을 가까운 일본의 제도를 벤치마킹하였는데, 일본을 제외한 선진국은 진료수가, 심사체계가 모두 일원화 되어있습니다.

12. 진료수가 가산율을 일원화 하는 경우 예산이 추가된다고 기획재정부와 행정안전부가 반대하고 있는데 의견은?

○ 기획재정부, 행정안전부는 의료급여 예산 증액(574억원)이 된다는 이유로 반대하고 있습니다.

※ 중앙정부와 지자체 예산 비율 : 서울시(5:5), 15개시도(7:3)

⇒ 일본을 제외한 주요 선진국은 사고의 원인이 무엇이든 동일 진료에 동일한 진료수가를 적용, 즉 사고․질병의 원인이 산재 또는 교통사고라는 이유로 진료수가를 다르게 적용하지는 않습니다.

○ ‘의료급여’란 정부가 세금을 재원으로 저소득층과 소외계층에게 의료 서비스를 지원하는 공적 부조제도로 요양기관에 전가시킨 의료급여 부담분을 국가가 부담하여야 합니다.

○ 예산의 급증에 대한 충격완화를 위하여 연차별 추진계획(의료급여, 산재․자동차보험 동시 추진)을 수립하여 진료수가 가산율 차이 단계별 축소하도록 하였습니다.

13. 진료수가 가산율을 일원화 하는 경우 예산이 추가소요는 얼마나 되고 산재․자동차보험은 얼마나 줄어드는가?

○ 의료급여는 574억원 증가(복지부 추계), 산재보험은 90억원 감소(근로복지공단 추계), 자동차보험은 104억원 감소(보험개발원 추계)합니다.

14. 진료수가 가산율을 일원화 하는 경우 의료급여 대상인 기초생활수급자가 추가로 병원비를 내게 되는가?

○ '09년부터 의료급여 2종 수급권자 법정본인부담 상한선 하향조정(현행 6개월 120만원 → 6개월 60만원), 입원 시 진료비 본인부담률 하향 조정(현행 15% → 10%)하였습니다.

○ 진료수가 가산율 일원화시 2종 수급권자의 추가부담은 국가 부담

15. 입원료 체감률의 문제는 무엇인가?

○ 건강보험과 의료급여는 체감률을 요양기관 종별 구분 없이 입원기간에 따라 차등을 주어 체감하는 반면

○ 산재․자동차보험은 환자가 완치할 때까지 충분한 진료를 받아야 한다는 이유로 건강보험에 비하여 체감률을 작게 적용하거나 미적용하고 있습니다.

○ 대학병원 6인 병실에 건강보험 환자, 산재환자, 교통사고 환자가 동일하게 50일간 입원할 경우 건보환자는 146만원, 산재환자와 교통사고는 217만원의 입원료가 발생하게 됩니다.

※ 입원료 체감률은 건보의 경우 요양기관 종류에 상관없이 입원기간(15일 이하, 15-30일, 31일 초과)에 따라 입원료를 체감(100%, 90%, 85%)하는 반면 산재와 자동차 보험의 경우 종합전문병원과 종합병원에선 입원료 체감률이 적용되지 않음.

※ 산재․자동차사고, 보훈 입원환자의 경우 급성기 이후 처치․검사가 적어져 입원료․식대비율이 '07년 각각 46.5%, 42.6%, 42%(건강보험 30.1%) : 권익위 실태조사결과(급성기 치료 이후 여관업과 식당업을 하고 있다고 할 수 있습니다)

※ 인제대학교 보건과학정보연구소에 따르면 입원 8일째까지는 비교적 높은 투입량을 보이고 있으며 9일부터 13일까지는 급격한 감소세를 보이다가 14일 이후부터는 거의 변화가 없음 → 의료적 처치를 위한 입원보다는 보상차원의 불필요한 입원의 여지가 있음

16. 입원료 체감률을 개선하게 되면 장기간 병원에 입원할 수 밖에 없는 환자가 불이익을 당할 우려가 있지 않은가?

○ 장기간에 걸쳐 치료가 필요하거나 진료를 기피하는 중증 만성환자(예시 : 진폐증, 사지․하반신 마비 등)에 한하여 입원료 체감률 현행 유지하도록 하였습니다.

17. 비급여 항목의 문제는 무엇인가?

○ 객관적인 원가분석 없이 요양기관이 신고한 가격으로 청구하고 있습니다.

○ 비급여 진료비 발생에 대해 요양기관은 환자에 대해 설명할 의무도 없으며, 동일 지역․규모의 병원임에도 비급여 항목의 진료비가 상이하여 국민의 의료비 부담 가중 및 불만 팽배하고 있습니다.

○ 또한 비급여 항목 수가의 적정성에 대한 의료업계와 보험업계의 분쟁 지속되고 있는 상황입니다.

○ 한국사회보장학회에서 한 대학병원 입원환자('05.1~'06.2)를 대상으로 본인부담 진료비를 실태분석한 결과 건강보험 환자는 50.1%, 산재보험 환자는 26.0%, 자동차보험환자는 22.1%를 본인부담으로 지출하는 것으로 나타났습니다.

○ 이에 비급여항목 등 본인부담금 실태조사를 실시하여 개선방안을 마련하도록 하였습니다.

18. 비급여 항목도 진료수가를 정해야 하는 것이 아닌가?

○ 일단 비급여 항목에 대한 원가분석 및 본인부담금 실태조사가 전제되어야 합니다. 그래야 진료수가 고시의 필요성을 검토할 수 있습니다.

○ 주로 제공되는 비급여 행위, 약제, 치료재료의 목록을 분류·코드화한 전산시스템 구축하고, 비용부담이 크고 청구빈도가 높은 치료 목적의 비급여 항목 원가분석 및 실태조사 실시하도록 하였습니다.

○ 다만, 비급여 항목은 현재 의료업계의 자율적이 영역으로 규정되어 있는 상황입니다.

19. 건강보험심사평가원의 주역할은 무엇인가?

○ 건강보험심사평가원은 요양기관이 제공한 의료서비스와 서비스비용의 적정성을 객관적이고 공정하게 심사ㆍ평가하여 공단이 지급할 비용을 확정하는 역할을 수행하는 역할을 수행하는 국내 최대의 요양급여 심사 및 평가기구입니다.

○ 비상근 제외 전문인력 1,082명으로 전 직원의 64%를 차지하고 있습니다.

※ 의사 상근 32명(비상근 598명), 약사 36명, 간호사 947명, 의료기사 67명

20. 요양급여를 각 기관(보험자)별로 분산하여 심사하면 문제가 있는가?

○ 건강보험과 의료급여는 건강보험심사평가원에서, 산재보험은 근로복지공단에서, 자동차보험은 15개 손해보험사와 5개 공제조합에서 각각 심사하고 있습니다.

○ 요양급여 심사기관이 여러 기관으로 분산되어있어 국가차원의 효율적․체계적인 요양급여 심사 미흡한 상황입니다.

○ 요양기관도 각각의 심사기관에 진료비를 청구해야하는 불편이 있습니다.

○ 입원환자 요양급여비용 심사조정액 비율 비교시 건강보험은 1.54%, 산재보험은 0.92%로 나타났고,

○ 자동차보험은 의료 비전문가가 청구건의 97.4%를 심사하고 있는 상황입니다.

○ 보험자가 심사함에 따라 불공정한 심사를 하고 있습니다. 민간 산재 지정병원과 노동부 산하기관인 산재의료원의 심사조정율에 차이가 크게 발생하는 등 공정한 진료비 심사체계 미흡합니다.('07년 민간산재지정병원의 심사 조정율 1.25%, 노동부 산하 산재의료원은 0.29%)

21. 요양급여 심사일원화와 관련하여 노동부, 의료단체, 산재단체에서 반발하고 있는데 그들이 주장하는 내용은 무엇입니까?

○ 노동부에서 산재보험의 특수성을 주장하며 개별심사를 주장하고 있는데 보험은 특성은 당연히 다릅니다. 다만 진료행위는 동일하다는 것입니다.

- 즉 발생원인만 다를 뿐 근본적인 처치나 수술 등 진료행위측면에서 동일하다는 이야기입니다.

- 따라서 환자의 부상·질병 정도, 의학적 근거 및 임상가이드라인를 기준으로 중립적이고 전문적인 기관에서 심사하여야 합니다.

○ 의료단체에서는 의료의 다양성, 요양기관 수입감소, 병원경영 애로 등을 이유로 반대하고 있습니다.

- 의료단체는 자동차보험 심사가 비합리적이며 과도하게 삭감한다고 주장하면서도 중립적․객관적인 기관에 심사를 위탁하자는 제안에는 반대하는 등 논리적 오류를 범하고 있습니다.

- 보험제도의 특성이 각각 다른 공무상 재해(공무원, 군인, 교원), 건강보험, 의료급여, 보훈진료의 경우 전문성, 효율성, 객관성을 이유로 심평원에 위탁하고 있습니다.

- 보훈진료의 경우 약제비 급증, 보훈병원의 요양급여 심사기능 취약, 약제비 서면청구에 따른 비효율성 등의 문제점이 발생하여(국정감사․감사원 감사 지적사항)하여 '05.10.부터 보훈위탁병원(212개)의 진료비 심사업무를 심평원에 위탁하고 있습니다.

- 보훈위탁병원 심사위탁 효과가 긍정적으로 나타나 보훈복지공단 산하 5개 보훈병원 진료비에 대한 심사업무도 심평원에 추가 위탁('08.9.29.) 하였습니다.

- 중립성과 전문성을 가진 기관에서 심사업무를 수행함으로써 의료의 질 평가, 과소․과잉․부당진료 방지, 적정진료를 유도하는 것이 국민의료비 심사일원화 및 위탁의 목적입니다.

○ 산재단체는 심사일원화로 요양종결이 강화될 것을 우려하여 반대하였지만 환자권익보호방안을 추가할 경우 찬성하고 있습니다.

- 환자권익보호방안 : 재활프로그램 실효성 제고, 산재환자 요양종결 및 재요양요건의 구체화, ‘자문의사회의’ 구성 및 운영의 공정성 제고 등

22. 요양급여 심사일원화할 경우 산재환자가 병원에서 빨리 쫒겨날 가능성이 있지 않나요?

○ 요양급여 심사일원화는 산재환자의 요양종결과 직접적인 관계는 없습니다. 진료내역 적정성 및 진료비 청구의 정확성에 대해 노동부장관이 고시한 요양급여 지급기준대로 심사하는 것입니다

○ 요양종결은 보험자인 근로복지공단의 자문의사회의에서 심의․결정할 사항입니다.

○ 산재환자의 적극적인 의료․직업재활을 통해 환자의 심신이 준비된 상태에서 조기에 현업복귀가 가능하도록 제도개선하였습니다.

23. 자동차보험 심사체계의 문제점은 무엇인가?

○ 자동차보험의 경우 각각의 손해보험사가 진료비를 심사함에 따라 보험업계와 의료업계의 분쟁건수가 지속적으로 증가하고,

○ 조정기준 불명확, 조정사유 미통보, 보험사간 심사기준이 상이하여 일관성 부족, 분쟁 건수 급격한 증가, 객관적․전문적 심사가 미흡한 상황입니다.

24. 자동차보험과 실손형 개인의료보험은 사적영역인데 이를 정부가 심사하는 것은 문제가 있지 않는가?

○ 민영보험인 자동차․개인의료보험(실손형)의 보험금 지급심사기능을 공적기구인 심평원이 하는 것은 보험사의 경제활동의 자율성과 영업상의 선택권을 제한한다는 주장이 있는 것은 사실입니다.

○ 그러나, 자동차보험이 자동차손해배상보험법에 의해 가입이 강제된 사회보험적 성격을 가지고 있으며,

○ 실손형 개인의료보험은 민간영역이나 건강보험 비급여항목과 본인부담금을 보장함에 따라 건강보험과 연동되고 있습니다.

○ 보험개발원, 보험연구원에서도 민간영역인 개인의료보험(실손형)의 제3자 심사가 필요하다고 주장하고 있는 상황입니다.

25. 요양급여 심사일원화의 주요 내용은 무엇인가?

○ 보험자 또는 의료서비스 공급자 어느 쪽에도 기울지 않는 중립적․객관적인 위치에서 심사업무 수행(제3자 심사제도)

○ 독립성․전문성 확보를 통하여 종합적인 심사 실시(요양급여의 적정성, 비용 효과성 및 의료서비스의 질 평가 실시)입니다.

○ 주요 선진국은 상이한 재원조달방식, 다양한 의료전달체계에도 불구하고 진료비 심사와 지급, 진료수가체계는 건강보험을 기준으로 통일된 시스템에 의해 운영하고 있고,

○ 요양급여의 청구방법․절차, 심사기준의 명확성 및 심사결과, 요양급여 지급시기 등 모든 항목에서 건강보험에 대한 신뢰도가 가장 높게 나타나는 반면, 산재․자동차보험은 상대적으로 낮은 신뢰도를 보이고 있습니다.

○ 이해 기관별 수용성을 감안하여 1단계를 단기적으로 추진하되, 중장기적으로 2단계 추진(‘국가경쟁력강화위원회’의 주요 개선과제로 채택 추진)하도록 하였습니다.

26. 의약품처방조제지원시스템(DUR)에 대해서 의사들이 불만이 많아 헌법재판소에 위헌을 제기한 것으로 알고 있는데 문제가 무엇인가?

○ 같은 약을 동일 의료기관내 타 진료과목 또는 여러 의료기관에서 중복 처방이 가능하고, 병용․연령금기 및 판매 금지․품목허가 취소된 의약품 관리체계 미흡합니다.

※ '04～'05.6. 까지 판매 금지 또는 품목허가 취소된 11개 제약사 의약품 922만 7,582건이 의료기관 등에서 처방․조제됨('05년 국정감사)

※ 최근 3년간 특이체질, 처방·투약오류 등으로 인한 의약품 부작용 경험자 38.7%, 약국 근무자 중 부작용으로 항의받은 경험자 69%(소비자원, '08.12.)

○ 병용․연령금기, 급여중지된 의약품 등 총 3,326품목을 의사가 일일이 파악할 수 없고, 환자가 이미 약물을 복용한 이후에는 환자의 안전을 보장할 수 없습니다. 중요한 것은 의사의 처방권보다 환자의 건강이 더 중요하다는 것입니다

○ 부적절한 약제 투여 및 약물남용을 예방하기 위하여 건강보험에 적용하고 있는 DUR을 산재․자동차보험에 적용하려는 것입니다.

○ 의료단체에서 문제를 삼고 있는 개인정보 보호․유출에 대한 대책(암호화 및 공인인증 등) 및 벌칙을 규정하도록 하였습니다.

27. 기왕증에 대해 분쟁이 심한 것으로 아는데 문제는 무엇인가?

○ 대법원은 기왕증(이미 앓고 있는 질환)에 대한 기여도를 인정하고 손해의 공평부담원칙을 견지하고 있습니다.

○ 그러나 각 보험에서 기왕증 기여도 판정기준, 요양급여 감액기준, 보험자간 정산체계 등이 미흡하여 분쟁이 일어나고 있습니다.

○ 이에 기왕증에 대한 구체적인 기준을 정하려고 합니다

28. 허위․부당청구, 보험사기를 방지하기 위한 방안은 무엇인가?

○ 요양급여 허위․부당청구 감독시스템을 강화합니다.

○ 보험자 합동조사를 일회성이 아닌 주기적 실시를 하고,

○ 공보험간 정보공유체계 구축을 통한 요양․휴업․실업급여 부정청구 적발체계 구축하고 요양급여 허위․부당청구 요양기관 현지조사결과 공유, 허위․부당청구가 의심될 경우 확인조사를 실시하며,

○ 허위․부당청구 관련 벌칙규정을 명확히 하는 동시에 제재의 실효성을 제고하기 허위청구 요양기관 업무정지기간, 의사면허 정지기간을 확대합니다.

○ 국․공립요양기관의 요양급여 허위․부당청구 행위자 책임 강화하고, 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실을 공표하도록 하였습니다.

29. 허위청구 요양기관 실명공개는 위헌의 소지가 있는 것은 아닌지?

○ 진료비 허위청구기관 실명공개는 진료비 청구의 투명성 적정성 제고 및 예방적 기능을 강화하는 복합적인 효과를 달성하기 위해 마련한 것으로

- 실명공개는 국내의 타 법령(국민건강보험법, 독점규제 및 공정거래에 관한 법률, 전자상거래소비자보호법, 국세기본법 등)에서도 실시하고 있고, 특히 의료산업의 선진국인 미국, 일본에서도 실시하고 있는 사항으로 위헌 소지는 없을 것으로 사료됩니다

- ‘06년 현지조사결과 부당유형중 약 30% 가까이가 허위청구로 적발되고 있고, 허위청구 기관수가 ’04년 대비 2배이상 증가하는 현 상황에서 실명공개는 적극 추진하여할 사항이라고 봅니다.

30. 공․사보험의 정보공유에 대해 시민단체 등 국민들이 반발하고 있는데 개선안은 무엇인가?

○ 공·사보험의 정보조회는 현재처럼 범죄 수사, 공소의 제기 및 재판업무의 수행 등 제한된 범위 내에서 열람가능합니다.

○ 다만 작년 12월 국무회의에서 관련부처 TF를 구성하여 공․사보험의 개인정보의 제한적 공유를 결정하도록 하였기 때문에 이번 제도개선안에서 제외하였습니다.

31. 산재의료전문위원의 역할은 무엇이고 문제는 무엇인가?

○ 산재의료전문위원은 근로복지공단의 계약직 직원으로 의사면허를 가지고 있으며 역할은 다음과 같습니다.

- 자문의사회의와 관련하여 안건 사전 검토, 회의 주재, 회의결과 후속 조치를 하고

- 산재환자와 관련하여 주치의의 진료계획서 평가, 장해등급 평가를 하며,

- 의료기관과 관련하여 의료기관 평가, 산재보험 지정 및 관리, 재활전문의료기관 인증 등의 업무를 수행합니다.

○ 결론적으로 산재환자와 의료기관에 대한 막강한 권한을 가지고 있습니다.

○ 문제점으로 공단의 직원인 산재의료전문위원이 자문의사회의 위원인과 동시에 위원장 역할을 하므로 산재관련 심의결정을 할때 보험자인 근로복지공단을 대변할 가능성이 많은 등 공정성에 문제가 있습니다.

○ 비유를 하자면 산재보험과 관련하여 검사와 판사의 역할을 동시에 수행하고 있는 것입니다.

32. 산재환자에 대한 주요 결정을 내리는 자문의사회의는 어떤 역할을 하고 문제점은 무엇인가?

○ 심의사항으로 치료종결 여부, 재요양 여부의 결정, 진료비 청구 심사결과 이의제기 등에 대한 심의 등이 있고,

○ 현지확인조사에 대한 자문, 후유증상 진료 대상 결정 등을 자문합니다.

○ 과거 보험자인 근로복지공단이 직접 결정하여 객관성․전문성에 대한 시비가 있어 의사를 위원으로 위촉하여 운영하고 있습니다.

○ 그러나 자문의사회의 위원구성 및 운영에 있어 여전히 공정성과 객관성이 부족한 상황입니다.

- 예를 들어 근로복지공단 소속 계약직원인 산재의료전문위원이 위원으로 참여하여 공단의 이해를 대변할 가능성이 있는 등 공정성 미흡하고,

- 위원장은 회의 개최 시마다 호선하도록 규정하고도 공단 소속 직원인 산재의료전문위원이 회의를 주재하도록 지침을 운영중입니다.

- 자문의사회의 위원 구성시 노동자단체, 사업자단체로부터 추천을 받아야하나 근로복지공단 지역본부장 또는 지사장이 추천하여 위촉되고 있습니다.

33. 환자의 권익보호방안은 무엇인가?

○ 산재환자의 의료․직업재활 서비스 개입 시기를 요양 중부터 조기 개입하여 정상인으로 사회에 합류할 수 있도록 하고,

○ 의료계도 재활에 적극 투자할 수 있도록 산재·교통사고 환자의 재활급여 등 진료수가 개발하고 전문재활시설을 확대하며,

○ 산재환자의 직업복귀를 활성화 하기위하여 평균요양기간에 비하여 조기에 직업복귀시 절감된 휴업급여액 중 일부를 직업복귀 장려금으로 지급하며,

○ 중증 산재 장해인 연금수급자를 대상으로 공동작업장을 설치․운영하도록 하였습니다.

34. 제도개선시 보험업계만 이익이지 않은가?

○ 진료수가, 진료심사, 허위부당청구 감독 강화 등으로 진료비가 절감되면 보험업계의 지출액이 줄어듭니다. 이러한 경우 보험료인하방안을 마련하도록 하였습니다.

35. 제도개선의 효과는?

○ 경제적인 효과로 2003년 기준으로 진료비 1,094억원 절감됩니다. 자동차보험 가입자당 3만원, 산재보험 가입자인 기업당 100만원 절감효과가 있습니다.

○ 정책적 효과로 요양기관의 과잉․부당진료를 방지하고 적정진료를 유도하고, 환자, 요양기관 및 보험사간 분쟁소지가 감소되며, 진료비 청구 절차의 신속․간소화로 요양기관의 편의성 제고, 심사의 효율화를 이룰 수 있습니다.

○ 산재근로자에 대한 의료․직업재활을 적극적으로 실시하여 신속하고 원활한 직장 복귀를 하도록 하였습니다.

36. 요양급여 제도개선이 이명박 정부에서 추진하고 있는 의료산업 활성화에 배치되는 것은 아닌가?

○ 의료산업활성화는 의료서비스가 단순한 환자를 치료한다는 개념을 떠나서 의료를 경제를 살리는 신성장동력으로 여긴다는 것이 핵심입니다.

○ 이에 외국인 환자의 유치알선행위를 허용하는 의료법 개정이 이루어졌습니다. 주진료대상이 외국인입니다. 따라서 본 제도개선이 의료산업 활성화 정책과 배치되는 사항은 없습니다.

○ 올해 해외환자 9만 명을 유치한다는 계획이고, 2008년에 한국을 찾는 의료관광객은 2만7천명입니다.

37. 의료민영화와 제도개선과의 관계는?

○ 본 제도개선과 의료민영화는 직접적인 관련은 없습니다. 다만 실손형 개인의료보험의 요양급여 적정성에 대한 심사․평가를 위해제3자 심사를 도입하려는 것입니다.

○ "정부가 추진 중인 영리 의료법인 도입은 민영화와는 전혀 별개"이며 "국민건강보험의 핵심인 '당연지정제'를 유지, 단일 공보험 체계를 지키겠다는 것은 정부(보건복지가족부)의 확고한 방침"

38. 관련 부처가 많고 이해관계가 복잡합 사항을 권익위 차원에서 권고한다고 개선될 수 있습니까?

○ 대부분의 개선안에 대하여 각 부처와 협의를 완료하였고, 심사일원화와 관련하여 노동부와 협의가 완료되지 않았습니다. 이명박정부에서 추진하고 있는 공기업 선진화 방안에 부합하는 제도개선입니다.

○ 개선안의 이행할 수 있도록 단계적인 방안을 마련하였고, 동 사항을 국가경쟁력강화위원회의 2010년도 제도개선과제로 선정될 수 있도록 노력하겠습니다.

○ 여러 부처가 관련되어 있는 제도개선안은 주관부처를 지정하여 제도개선의 효율적 이행을 위하여 관계부처와 협의하여 추진계획을 수립하여 이행하도록 하였습니다.

○ 아울러 조치기한이 도래되면 분기별 이행상황을 보고받고 4분기에서 각 부처에 직접 출장하여 제도개선 이행실태를 점검하며 부패시책평가에 반영하고 있습니다.

※ 참고로 제도개선 조치기한이 도래된 제도개선과제 이행률은 80%입니다.