≪ 붙임. 요양급여 운영체계 제도개선(안) 관련자료 ≫

1. 산업재해 및 자동차사고 현황	1

2. 보험종류별 진료수가 결정 시스템	3

3. 진료수가 합리화의 필요성 및 쟁점사항	4

4. 진료수가 가산율 일원화시 진료비 증감 영향 추계	6

5. 진료수가 입원료 체감률 비합리성에 대한 연구자료	6

6. 한국과 일본의 교통·산재사고 환자의 입원율 비교	7

7. 보험종별 입원환자 평균 진료비․입원일수․입원율 비교	8

8. 심사일원화․심사위탁․개별심사의 차이점	18

9. 주요 선진국의 요양급여 심사 및 수가체계	18

10. 요양급여 심사일원화(위탁) 관련 쟁점사항	19

11. 요양급여 청구방법, 심사결과 등에 대한 인식도조사	29

12. 서면청구와 전자청구의 차이점 및 서면청구 비효율성	30

13. 요양급여 전자청구에 따른 요양기관의 비용효과 추정	31

14. 보험종별 심사조직 및 인력 현황	33

15. 건강보험․의료급여 요양급여 심사업무 처리 흐름도	34

16. '06년 자동차보험 심사 현황	35

17. '07년 보험종류별 요양급여 심사실적	36

18. 산재보험의 정당하지 못한 성과목표 달성 사례	37

19. 의약품 처방․조제 지원시스템(Drug Utilization Review) 개요	38

20. 기왕증에 대한 대법원의 입장	39

21. 현행 요양급여 심사비용 지불방식 및 산정기준	40

22. 각 법령별 허위․부당청구의 정의 및 벌칙 규정	41

23. 허위․부당청구의 정의 및 상세 유형 - 예시	42

24. 요양급여 현지확인조사 조직 및 인력 현황	42

25. '07년도 요양급여 현지조사 실적 및 행정처분 현황	43

26. 의료인력 및 요양기관 관련 행정처분 및 벌칙	47

27. 요양급여 부정청구 신고 포상금 현황	48

28. 공·사보험간 정보공유가 가능한 통계 항목	49

29. 자문의사회의 기능 및 산재의료전문위원 담당업무	50

붙임 1. < 산업재해 및 자동차사고 현황 >

□ 산업재해 주요지표

(단위 : 명, %)

구 분	'01년	‘02년	‘03년	‘04년	‘05년	‘06년	'07년	'08년
재해율	0.77	0.77	0.90	0.85	0.77	0.77	0.72	0.71
재해자	81,434	81,911	94,924	88,874	85,411	89,910	90,147	95,806
장해판정자수	25,360	26,354	30,356	33,899	36,973	38,597	36,672	37,318
평균노동능력상실률	25.8	26.0	25.6	24.9	26.5	27.8	27.6	27.1
사망자	2,748	2,605	2,923	2,825	2,493	2,453	2,406	2,422
사망만인율	2.60	2.46	2.76	2.70	2.25	2.10	1.92	1.80

※ 자료 : 노동부, 노동연구원

○ 산업재해자는 '01년 81,434명에서 '08년 95,806명으로 지속 증가

○ 장해판정자수는  '01년 25,360명에서 '08년 37,318명으로 지속 증가

○ 평균노동능력 상실률은 '01년 25.8%에서 '08년 27.1%로 지속 증가

○ 산업재해율은 '01년 0.77%에서 '08년 0.71%로 소폭 감소

○ 사망자수는 '01년 2,748명에서 '08년 2,422명으로 소폭 감소

○ 근로자 1만명당 산재사망자수는 '01년 2.6명에서 '08년 1.8명으로 감소하였으나, 선진국 평균의 5배 (독일 0.26명, 일본 0.3명, 미국 0.53명)를 넘는 수준

□ 자동차사고 주요지표

(단위 : 명, %)

구 분	'01년	‘02년	‘03년	‘04년	‘05년	‘06년	'07년
사고율	4.61	4.82	5.30	5.20	5.69	5.8	6.00
피해자(A) (사망, 부상)	798,403	897,998	1,043,119	1,040,605	1,195,937	1,286,244	1,365,554
장해판정자수	20,968	18,620	20,546	19,814	20,706	20,165	20,747
평균노동능력상실률	22.1	22.4	21.3	19.0	18.0	17.9	18.7
사망자(B)	5,155	4,774	4,509	3,944	4,047	3,995	3,931
사망만인율 (B/A)	65	53	43	38	34	31	29

※ 자료 : 보험개발원

※ 사고율은  책임보험(대인배상1) 사고건수/가입대수 기준으로 발생시점 기준

※ 피해자수는 대인배상I,II에 동시부보된 보험으로  보험금이 지급된 사망 및 부상인원수임(완전종결시점 기준)

※ 장해판정자수는 영구 및 한시장해자수임

※ 사망자수는 대인배상I,II에 동시부보된 보험으로  보험금이 지급된 사망피해자수임(현장사망, 치료중사망)

○ 자동차사고 피해자는 '01년 798,403명에서 '07년 1,365,554명으로 71% 증가

○ 장해판정자수는  '01년 20,968명에서 '07년 20,747명으로 소폭 감소

○ 평균노동능력 상실률은 '01년 22.1%에서 '07년 18.7%로 소폭 감소

○ 사고율은 '01년 4.61%에서 '07년 6.0%로 30% 증가

○ 사망자수는 '01년 5,155명에서 '07년 3,931명으로 31% 감소

○ 피해자 1만명당 사망자수는 '01년 65명에서 '07년 29명으로 감소

붙임 2. < 보험종류별 진료수가 결정 시스템 >

구 분		건강보험	의료급여	보훈진료	산재보험	자동차보험
주무 부처		보건복지가족부	보건복지가족부 시도 및 시군구	보훈처	노동부	국토해양부
관련 법령		국민건강보험법	의료급여법	한국보훈복지 의료공단법	산업재해 보상보험법	자동차손해 배상보장법
결정 (심의) 기관		건강보험정책심의위원회(결정)	중앙의료급여심의위원회(심의)		산업재해보상보험심의위원회(심의)	자동차보험진료수가분쟁심의회의(결정 및 자문)
참여자		25명(위원장 : 차관) 가입자 8인 : 근로자단체 및 사용자단체 각각 2인 /시민단체, 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체 각각 1인씩 추천 공급자 8인 : 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8인 공공이익 8인 : 공무원 2인, 건보공단 1인, 심평원 1인, 학식과 경험 풍부한 자 4인	10명(위원장 : 차관) 공익대표 : 교수,연구원 의약계 대표 사회복지계 대표 관계공무원		근로자 대표 사용자 대표 공익 대표	18명(위원장 : 호선) 보험회사 등의 단체가 추천 6명 의료사업자단체가 추천 6명 나머지 6명 : 자동차보험·의료 또는 법률 등에 관한 지식이나 경험이 풍부한 자 소비자단체에서 소비자 보호업무를 5년 이상 수행한 경력이 있는 자 자동차사고의 피해자
결정 내용	공통점	요양급여의 기준 및 수가	의료급여기준 및 수가		요양급여의 범위·비용 등 요양급여의 산정기준	자동차보험진료수가의 인정범위·청구절차 및 지급절차
	차이점	건강보험 정책방향 직장가입자의 보험료율 지역가입자의 보험료부과 점수당 금액	의료급여사업의 기본방향 및 대책 수립		산업재해보상보험및예방기금운용계획의 수립 보험료율의 결정	자동차보험진료수가에 관한 분쟁의 심사·조정

※ 건강보험은 건보공단의 이사장과 의약단체별 대표자와 계약 체결(미체결 시 건강보험정책심의회에서 결정)

붙임 3. < 진료수가 합리화의 필요성 및 쟁점사항 >

◇ 의료단체에서 산재․자동차사고 환자의 응급성․복합성․중증도때문에 진료량이 많다며 산재․자동차보험의 진료수가 가산율 주장

⇒ 응급성 : 건강보험은 응급의료관리료 산정대상을 별도로 규정하고 있고, 산재보험은 건강보험 응급의료관리료 산정대상 뿐만 아니라 휴일, 야간에 응급의료센터 및 응급의료기관을 이용할 경우 추가로 요양급여를 산정하고 있음.

⇒ 복합성 : 산재․자동차보험수가는 건강보험수가 및 종별 가산율 체계를 따르고 있으며, 건강보험수가는 개별 의료행위별로 수가가 정해져 있는 행위수가제 및 상대가치점수를 적용

※ 행위수가제 : 병․의원에서 행하는 개별 진료행위에 대한 가격(수가)를 정하여 요양급여를 지급하는 제도로 진료행위에 대하여 그 점수를 정하고, 그 점수에 따라 차등적으로 수가를 지급

※ 상대가치점수 : 의료행위의 가치를 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것

⇒ 중증도 : 자동차보험은 약물치료나 물리치료 위주로 행해지는 경상환자가 96%를 차지하고 있음에도 가산율 적용

※ 일본을 제외한 주요 선진국은 동일 증상 동일 수가의 원칙을 지키고 있음.(노재보험 : 건보의 115~120%, 자동차보험 : 건보의 140%)

※ 주요 선진국은 사고의 원인이 무엇이든 동일 진료에 동일한 진료수가를 적용, 즉 사고․질병의 원인이 산재 또는 교통사고라는 이유로 진료수가를 다르게 적용하지는 않음.

⇒ 진료내역은 상해․질병의 정도나 부위에 따라 달라지는 것이지 보험의 종류(보상주체), 사고원인에 따라 달라지는 것은 아님.

⇒ 산재․교통사고 환자의 특수성, 산재근로자의 보호 등을 이유로 진료수가 가산율 및 입원료 체감률 완화 적용을 주장하고 있으나 이에 대한 실증적 근거가 없으며, 만약 특수성이 인정된다면 전체 산재․교통사고 환자가 아닌 해당 상병에 대하여만 설정하여야 함.

◇ 찬성 입장

▹ 보건복지가족부, 국토해양부, 금융위원회, 노동부, 국가보훈처, 교육과학기술부, 시민단체, 사업자 단체(전경련, 경총 등), 민간 보험사는 진료수가 합리화에 찬성

- 똑같은 치료를 받더라도 건강보험보다 산재․자동차보험의 진료수가가 높아 기업체․손보회사는 비싼 요양급여비용을 지불하여야함, 이로 인해 허위․과잉진료, 가짜환자 등 보험금 누수현상 발생

◇ 반대 입장

▹ 의료업계는 상해․질병의 응급성․복합성 등을 이유로 반대하며, 오히려 건강보험수가기준이 낮다며 진료수가 인상을 요구

- 건강보험수가의 비현실성 주장도 건강보험수가가 이미 현실화된 점을 고려하고, ´95. 6월 고시 이후 건보수가가 10여 차례 인상되어 원가를 넘었음에도 자보가산율을 유지하는 것은 불합리함.

※ 공정하고 객관적인 원가분석 필요

< 자보수가의 원가보전율 >

구 분	현재 자보수가지수		자보원가지수 (물가상승률 반영)	원가보전율
	복지부자료	감사원자료		복지부자료	감사원자료
종합전문	316.2	346.9	337.7	93.6%	102.7%
종합병원	285.8	313.5	271.6	105.2%	115.4%
병 원	234.3	257.1	179.2	130.7%	143.4%
의 원	222.9	244.5	164.3	135.6%	148.8%

자료 : 자동차보험 진료수가기준 개선방안에 관한 공청회 자료('03.11.5.)

< 건강보험 수가 인상 추이 >

(단위 : %)

구 분	´00			´01		´02	´03	´04	'05	'06	'07	'08
인상시기	4월	7월	9월	1월	7월	4월	1월	1월	1월	1월	1월	1월
인상율	6.0	9.2	6.5	7.08	-12.7	-2.9	2.97	2.65	2.99	3.50	2.30	1.94

자료 : 보건복지부

붙임 4. < 진료수가 가산율 일원화시 진료비 증감 영향 추계 >

◇ 의료급여 574억원 증가(보건복지부 추계) : 1.39% 증가(중앙정부 442억원, 지자체 103억원), 진료수가 가산율 일원화시 2종 수급권자의 부담은 국가 부담)

◇ '09년부터 의료급여 2종 수급권자 법정본인부담 상한선 하향조정(현행 6개월 120만원 → 6개월 60만원), 입원 시 진료비 본인부담률 하향 조정(현행 15% → 10%)

◇ 산재보험 90억원 감소(근로복지공단 추계), 자동차보험 104억원 감소(보험개발원 추계)

붙임 5. < 진료수가 입원료 체감률 비합리성에 대한 연구자료 >

◇ 건강․자동차보험 환자의 입원 진료기록을 분석한 결과 자동차사고환자의 평균 재원일수는 '00년 25.9일로 대부분 26일 이내에 퇴원하고 있으며, 50일이 초과하는 환자의 진료비는 총 진료비 기준으로 10%에도 미치지 못하고 있음.

◇ 진료기록을 토대로 보면 입원 8일째까지는 비교적 높은 투입량을 보이고 있으며 9일부터 13일까지는 급격한 감소세를 보이다가 14일 이후부터는 거의 변화가 없음.

◇ 자동차사고 환자가 건보환자와 큰 차이가 없는 진료를 받고 있으며 건강보험보다 굳이 더 긴 기간의 입원료 체감률을 유지할 필요성이 없음

◇ 의료적 처치를 위한 입원보다는 보상차원의 불필요한 입원의 여지가 있음.

※ 자동차보험 진료수가 기준 개선연구, 인제대학교 보건과학정보연구소, '03.10

붙임 6. < 한국과 일본의 교통·산재사고 환자의 입원율 비교 >

구분		'02	'03	'04	'05	'06	평균
교통 사고	한국	72.2	73.9	71.9	70.8	68.0	71.4
	일본	9.6	9.1	8.5	7.9	7.4	8.5
	한일비교	7.5배	8.1배	8.5배	9.0배	9.2배	8.4배
산재 사고	한국	86.2	87.4	87.9	87.7	87.7	87.4
	일본	-	-	63.3	63.1	63.1	63.2
	한일비교	-	-	1.39배	1.40배	1.40배	1.38배

※ 자료 : 손해보험협회, 근로복지공단

붙임 7. < 보험종별 입원환자 평균 진료비 ․ 입원일수 ․ 입원율 비교 >

○ 자료 : 건강보험공단('07), 근로복지공단('07), 보험개발원('07)

○ 상병분류기준

- 건강․산재보험 상병명은 한국표준상병분류기준이며 복합 상병인 경우 주 상병 기준

- 자동차보험은 AIS-CODE(표준간이상해도) 기준이며 복합 상병인 경우 주 상병 기준

○ 동일한 상병으로 진료비를 받은 환자의 경우 요양기간이 일시 단절되었더라도 최초 요양일부터 최종 요양을 마친 날까지 합산

○ 건강․산재보험 비교시 4일 이상 입원환자를 대상으로, 건강․자동차보험 비교시 1일 이상 입원환자를 대상으로 비교

○ 본인부담률 적용

- 건강․산재보험의 본인부담률은 건강보험공단 건강보험연구원 실태조사 결과 및 근로복지공단 연구용역자료 결과 반영

- 자동차보험은 본인부담률 등에 대한 자료를 입수하지 못하여 미반영 하였으므로 자동차보험 진료비가 늘어날 것으로 추정

- 본인부담률 조사는 표본조사결과이므로 실제 비율과 차이가 있을 수 있음.

○ 참고

- 한국사회보장학회에서 한 대학병원 입원환자('05.1~'06.2)를 대상으로 본인부담 진료비를 실태분석한 결과 건강보험 환자는 50.1%, 산재보험 환자는 26.0%, 자동차보험환자는 22.1%를 본인부담으로 지출하는 것으로 나타남.

< '07년 건강․산재보험 입원환자 1인당 진료비 비교 - 본인부담금 반영 >

상병명	코드	건보 1인당 진료비(A)	산재 1인당 진료비(B)	B/A (배)
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	2,755,980	5,507,210	2.0
머리내 손상	S06	4,318,044	10,656,362	2.5
요추 및 골반의 골절	S32	3,029,956	7,397,834	2.4
늑골，흉골 및 흉추골의 골절	S22	1,926,667	5,638,887	2.9
대퇴골의 골절	S72	7,408,596	8,163,199	1.1
아래팔의 골절	S52	2,201,990	4,005,973	1.8
두개골 및 안면골의 골절	S02	2,456,388	8,025,862	3.3
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S33	855,999	3,148,299	3.7
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	2,497,837	4,207,630	1.7
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	1,053,466	3,976,451	3.8
뇌진탕	S06.0	987,193	3,219,561	3.3

< '07년 건강․자동차보험 입원환자 1인당 진료비 비교 >

표준질병 분류코드 (건강보험)		대표 AIS-CODE (자동차보험)		건보 1인당 진료비(A)	자동차보험 1인당 진료비(C)	C/A (배)
S82	발목을 포함한 아래다리의 골절	722-567,723-567, 733-567, 734-567	슬개골,하퇴골,족근골(족지골 이외)의 골절	2,667,119	7,849,589	2.9
S06	머리내손상	102, 103, 104, 105	두안부(뇌진탕, 뇌좌상, 중증 뇌좌상, 두 개강내 출혈)	3,674,195	1,512,048	0.4
S32	허리뼈 및 골반의 골절	322, 323, 324	배요부(척수손상이없는것,척수손상이나불완전마비, 척수손상으로 완전 마비	2,923,766	7,670,449	2.6
S22	갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절	422, 423, 424	흉부(혈흉,기흉이 없는 늑골/흉골골절,혈흉,기흉을 동반한 골절	1,861,935	5,032,178	2.7
S72	넓적다리뼈의 골절	722-4, 723-4, 733-4, 734-4	대퇴골의 골절	7,251,640	12,932,657	1.8
S52	아래팔의 골절	622-78, 623-78, 633-78, 634-78	전완골,수근골(수지골 이외)의 골절	2,061,219	5,198,151	2.5
S02	머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	122,123,124,125,131,132,133	두안부(의식장애가 없는 단순/함몰 골절, 의식장애가 있는 단순/함몰 골절, 치아손상, 하악골 골절)	2,256,341	3,943,398	1.7
S33	허리뼈 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	302,303,304,	배요부(염좌, 추간판 탈출증)	769,278	682,719	0.9
S83	무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	702-2,703-2	슬관절(염좌, 인대 파열 및 탈구)	2,388,574	2,564,449	1.1
S13	목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	202, 203, 204	경부(염좌, 추간판 탈출증)	951,961	635,477	0.7
S06.0	뇌진탕	102	두안부(뇌진탕)	796,730	1,116,951	1.4

< '07년 건강․산재보험 입원환자 주요 상병의 1인당 입원일수 비교 >

상병명	코드	건보(A)	산재(B)	B/A(배)
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	20.9	77	3.7
머리내 손상	S06	19.3	112	5.8
요추 및 골반의 골절	S32	23.0	96	4.2
늑골，흉골 및 흉추골의 골절	S22	18.4	73	4.0
대퇴골의 골절	S72	36.9	101	2.7
아래팔의 골절	S52	14.7	49	3.3
두개골 및 안면골의 골절	S02	10.7	82	7.7
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S33	14.0	51	3.6
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	16.4	58	3.5
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	13.8	58	4.2
뇌진탕	S06.0	11.6	39	3.4

< '07년 건강․자동차보험 입원환자 주요 상병의 입원일수 비교 >

표준질병 분류코드 (건강보험)		대표 AIS-CODE (자동차보험)		건보 (A)	자보 (C)	C/A (배)
S82	발목을 포함한 아래다리의 골절	722-567,723-567, 733-567, 734-567	슬개골,하퇴골,족근골(족지골 이외)의 골절	19.7	91.0	4.6
S06	머리내손상	102, 103, 104, 105	두안부(뇌진탕, 뇌좌상, 중증 뇌좌상, 두 개강내 출혈)	14.7	16.4	1.1
S32	허리뼈 및 골반의 골절	322, 323, 324	배요부(척수손상이없는것,척수손상이나불완전마비, 척수손상으로 완전 마비	20.9	83.9	4.0
S22	갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절	422, 423, 424	흉부(혈흉,기흉이 없는 늑골/흉골골절,혈흉,기흉을 동반한 골절	17.0	52.5	3.1
S72	넓적다리뼈의 골절	722-4, 723-4, 733-4, 734-4	대퇴골의 골절	35.6	129.9	3.6
S52	아래팔의 골절	622-78, 623-78, 633-78, 634-78	전완골,수근골(수지골 이외)의 골절	12.9	53.6	4.2
S02	머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	122,123,124,125,131,132,133	두안부(의식장애가 없는 단순/함몰 골절, 의식장애가 있는 단순/함몰 골절, 치아손상, 하악골 골절)	9.1	30.6	3.4
S33	허리뼈 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	302,303,304,	배요부(염좌, 추간판 탈출증)	12.1	9.1	0.8
S83	무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	702-2,703-2	슬관절(염좌, 인대 파열 및 탈구)	15.1	21.2	1.4
S13	목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	202, 203, 204	경부(염좌, 추간판 탈출증)	11.7	8.8	0.8
S06.0	뇌진탕	102	두안부(뇌진탕)	7.9	13.4	1.7

< '07년 건강․산재보험 입원환자 주요 상병의 입원율 비교 >

상병명	코드	건보(A)	산재(B)	B/A(배)
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	76.4	77.9	1.0
머리내 손상	S06	85.4	65.0	0.8
요추 및 골반의 골절	S32	84.1	71.3	0.8
늑골，흉골 및 흉추골의 골절	S22	77.2	70.6	0.9
대퇴골의 골절	S72	95.7	78.6	0.8
아래팔의 골절	S52	45.5	60.6	1.3
두개골 및 안면골의 골절	S02	71.5	57.4	0.8
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S33	26.3	57.6	2.2
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	48.8	63.9	1.3
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	24.5	64.5	2.6
뇌진탕	S06.0	77.3	30.3	0.4

< '07년 건강․자동차보험 입원환자 주요 상병의 입원율 비교 >

표준질병 분류코드 (건강보험)		대표 AIS-CODE (자동차보험)		건보 (A)	자보 (B)	B/A (배)
S82	발목을 포함한 아래다리의 골절	722-567,723-567, 733-567, 734-567	슬개골,하퇴골,족근골(족지골 이외)의 골절	37.3	91.2	2.4
S06	머리내손상	102, 103, 104, 105	두안부(뇌진탕, 뇌좌상, 중증 뇌좌상, 두 개강내 출혈)	18.1	88.2	4.9
S32	허리뼈 및 골반의 골절	322, 323, 324	배요부(척수손상이없는것,척수손상이나불완전마비, 척수손상으로 완전 마비	36.6	93.2	2.5
S22	갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절	422, 423, 424	흉부(혈흉,기흉이 없는 늑골/흉골골절,혈흉,기흉을 동반한 골절	23.8	92.0	3.9
S72	넓적다리뼈의 골절	722-4, 723-4, 733-4, 734-4	대퇴골의 골절	57.3	93.2	1.6
S52	아래팔의 골절	622-78, 623-78, 633-78, 634-78	전완골,수근골(수지골 이외)의 골절	18.9	84.6	4.5
S02	머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	122,123,124,125,131,132,133	두안부(의식장애가 없는 단순/함몰 골절, 의식장애가 있는 단순/함몰 골절, 치아손상, 하악골 골절)	7.7	90.8	11.8
S33	허리뼈 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	302,303,304,	배요부(염좌, 추간판 탈출증)	3.0	76.0	25.3
S83	무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	702-2,703-2	슬관절(염좌, 인대 파열 및 탈구)	7.0	70.4	10.1
S13	목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	202, 203, 204	경부(염좌, 추간판 탈출증)	2.4	79.2	33.0
S06.0	뇌진탕	102	두안부(뇌진탕)	8.4	88.3	10.5

< '07년 건강보험 1일 이상 입원환자 주요 상병의 진료 현황(본인부담률 반영) >

상병명	코드	입원률 (%)	1인당 입원일수	1인당 진료비 급여 (법정공단부담금, 법정본인부담금) (원)	본인 부담률 (%)	1인당 진료비 비급여 (원)	1인당 평균진료비 (원)
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	37.3	19.7	1,889,773	21.4	777,346	2,667,119
머리내 손상	S06	18.1	14.7	2,281,632	20.0	1,392,563	3,674,195
요추 및 골반의 골절	S32	36.6	20.9	1,804,348	26.9	1,119,418	2,923,766
늑골，흉골 및 흉추골의 골절	S22	23.8	17.0	1,303,785	23.0	558,150	1,861,935
대퇴골의 골절	S72	57.3	35.6	4,810,282	20.3	2,441,358	7,251,640
아래팔의 골절	S52	18.9	12.9	1,504,761	21.6	556,458	2,061,219
두개골 및 안면골의 골절	S02	7.7	9.1	1,317,648	34.7	938,693	2,256,341
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S33	3.0	12.1	644,830	12.2	124,448	769,278
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	7.0	15.1	1,666,265	23.9	722,309	2,388,574
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	2.4	11.7	675,878	22.6	276,083	951,961
뇌진탕	S06.0	8.4	7.9	683,559	32.0	113,171	796,730

< '07년 건강보험 4일 이상 입원환자 주요 상병의 진료 현황(본인부담률 반영) >

상병명	코드	입원률 (%)	1인당 입원일수	1인당 진료비 급여 (법정공단부담금, 법정본인부담금) (원)	본인 부담률 (%)	1인당 진료비 비급여 (원)	1인당 평균진료비 (원)
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	76.4	20.9	1,978,634	21.4	777,346	2,755,980
머리내 손상	S06	85.4	19.3	2,925,481	20.0	1,392,563	4,318,044
요추 및 골반의 골절	S32	84.1	23.0	1,910,538	26.9	1,119,418	3,029,956
늑골，흉골 및 흉추골의 골절	S22	77.2	18.4	1,368,517	23.0	558,150	1,926,667
대퇴골의 골절	S72	95.7	36.9	4,967,238	20.3	2,441,358	7,408,596
아래팔의 골절	S52	45.5	14.7	1,645,532	21.6	556,458	2,201,990
두개골 및 안면골의 골절	S02	71.5	10.7	1,517,695	34.7	938,693	2,456,388
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S33	26.3	14.0	731,551	12.2	124,448	855,999
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	48.8	16.4	1,775,528	23.9	722,309	2,497,837
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	24.5	13.8	777,383	22.6	276,083	1,053,466
뇌진탕	S06.0	77.3	11.6	874,022	32.0	113,171	987,193

< 2007년 건강보험환자 진료비 본인부담 실태조사 >

◈ 건강보험공단 자체 실태조사

◈ 조사대상 : 2007년 12월에 요양기관을 방문․퇴원한 건보․의료급여 환자를 대상으로 총 770개 요양기관(표본 추출률 1.2% - 종합전문 32.6%, 종합병원 8.3%, 병원 3.7%, 의원 1.4%, 약국 0.4%)

※ 이중 582개 기관 자료제출, 541개 기관․1,346,338건 최종 분석, 비보험 환자는 분석대상에서 제외

◈ 본인부담금이란 환자의 진료비 중 비급여 진료비를 포함하여 환자 본인이 직접 부담하는 비용

◈ '07년 본인부담률은 35.4%

◈ 선택진료비, 상급병실료 차액, 초음파가 가장 높은 비율을 차지

◈ 본인부담 발생률 및 본인부담률 모두 종합전문요양기관, 치과병의원, 한방병원에서 높게 나타남

◈ 입원환자 건당 총 진료비는 2,161,536원이었고 건당 본인부담금은 724,115원으로 본인부담률은 33.5%이며, 그 중 정형외과44.7%

< '07년 산재보험 입원환자 주요 상병의 진료 현황(본인부담률 반영) >

상병명	코드	입원률 (%)	1인당 입원일수	1인당 진료비(원)	본인 부담률 (%)	본인 부담금 (원)	1인당 평균진료비 (원)
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	77.9	77	5,358,770	3.4	148,440	5,507,210
머리내 손상	S06	65.0	112	10,454,754	2.0	201,608	10,656,362
요추 및 골반의 골절	S32	71.3	96	7,210,590	2.2	187,244	7,397,834
늑골，흉골 및 흉추골의 골절	S22	70.6	73	5,451,643	2.2	187,244	5,638,887
대퇴골의 골절	S72	78.6	101	8,014,759	4.3	148,440	8,163,199
아래팔의 골절	S52	60.6	49	3,857,533	3.4	148,440	4,005,973
두개골 및 안면골의 골절	S02	57.4	82	7,769,585	2.4	256,277	8,025,862
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S33	57.6	51	3,027,964	3.1	120,335	3,148,299
무릎의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S83	63.9	58	4,087,295	3.1	120,335	4,207,630
목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구，염좌 및 긴장	S13	64.5	58	3,856,116	3.1	120,335	3,976,451
뇌진탕	S06.0	30.3	39	3,017,953	2.0	201,608	3,219,561

※ 본인부담률은 근로복지공단 연구용역자료 결과 반영

○ 본인부담률 적용

- 대퇴골의 골절(S72)은 정형외과 본인부담률 평균 4.3% 적용

- 뇌진탕(S06.0)은 머리내 손상(S06)의 본인부담률 2.0% 적용

○ 본인부담금은 입원환자 상병별 진료비 건당 본인부담금을 반영

< 2008년 산재근로자 진료비 본인부담 실태조사 >

◈ 근로복지공단 용역 발주, 서울대학교 보건대학원(산학협력단) 수행

◈ 조사대상 : 2008년 5월에 산재치료를 위해 통원하거나 입원한 환자를 대상으로 총 2,751개 요양기관

◈ 본인부담금이란 산재환자의 진료비 중 비급여 진료비를 포함하여 환자 본인이 직접 부담하는 비용

◈ '07년 산재의료원을 포함한 전체 산재보험지정기관에서 발생한 본인부담률은 3.8%

※ '06년 근로복지공단이 자체적으로 의료기관 종별 상위 50개 기관 총 195개 기관 748명을 대상으로 조사한 결과 본인부담율은 9.2%

◈ 상급병실료 차액, 선택진료비, 치료재료대가 가장 높은 비율을 차지

◈ 본인부담 발생률 및 본인부담률 모두 종합전문요양기관과 한방병원에서 높게 나타남

◈ 입원환자 건당 총 진료비는 7,948,083원이었고 건당 본인부담금은 105,544원으로 본인부담률은 1.3%이며, 그 중 정형외과 4.3%

◈ 10개 다빈도 상병 중에서 진폐증은 0.1%, 비진폐는 2.5%

< '07년 자보 입원환자 주요 상병의 진료 현황(본인부담률 미반영) >

표준질병 분류코드 (건강․산재보험)		대표 AIS-CODE (자동차보험)		입원율 (%)	1인당 입원 일수	1인당 진료비
S82	발목을 포함한 아래다리의 골절	722-567,723-567, 733-567, 734-567	슬개골,하퇴골,족근골(족지골 이외)의 골절	91.2%	91.0	7,849,589
S06	머리내손상	102, 103, 104, 105	두안부(뇌진탕, 뇌좌상, 중증 뇌좌상, 두 개강내 출혈)	88.2%	16.4	1,512,048
S32	허리뼈 및 골반의 골절	322, 323, 324	배요부(척수손상이없는것,척수손상이나불완전마비, 척수손상으로 완전 마비	93.2%	83.9	7,670,449
S22	갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절	422, 423, 424	흉부(혈흉,기흉이 없는 늑골/흉골골절,혈흉,기흉을 동반한 골절	92.0%	52.5	5,032,178
S72	넓적다리뼈의 골절	722-4, 723-4, 733-4, 734-4	대퇴골의 골절	93.2%	129.9	12,932,657
S52	아래팔의 골절	622-78, 623-78, 633-78, 634-78	전완골,수근골(수지골 이외)의 골절	84.6%	53.6	5,198,151
S02	머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	122,123,124,125,131,132,133	두안부(의식장애가 없는 단순/함몰 골절, 의식장애가 있는 단순/함몰 골절, 치아손상, 하악골 골절)	90.8%	30.6	3,943,398
S33	허리뼈 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	302,303,304,	배요부(염좌, 추간판 탈출증)	76.0%	9.1	682,719
S83	무릎의관절및인대의탈구,염좌및긴장	702-2,703-2	슬관절(염좌, 인대 파열 및 탈구)	70.4%	30.2	2,564,449
S13	목 부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	202, 203, 204	경부(염좌, 추간판 탈출증)	79.2%	8.8	635,477
S06.0	뇌진탕	102	두안부(뇌진탕)	88.3%	13.4	1,116,951

< 산재환자의 입원일수 비교 연구사례 >

◈ 노동연구원 조사(2001년)에 의하면 1999년 종합병원 산재보험환자의 평균 재원일수는 77.3일로 자동차 보험의 2배, 국민건강보험의 8.7배

◈ 산재보험발전위원회의 자료(2004년)에 의하면 2002년에 건강보험은 11.1일, 자동차보험은 24.8일을 나타냈으나 산재보험은 1995년에는 39.4일에서 2002년에는 79.1일까지 급격히 증가(자동차보험의 3.2배, 건강보험의 7.1배)

◈ 노동부 용역자료(산재보험 재활수가 지급체계 개선방안에 관한 연구, 2008)에서 산재보험 다빈도상병과 건강보험의 입원일수를 비교분석한 결과 ‘발목을 포함한 아래다리 골절’은 2.7배, ‘두개내 손상’은 4.4배, ‘허리염좌 등’은 3.9배, ‘두안골골절’은 4.8배, ‘경추염좌 등’은 3.9배로 나타남.

◈ 권익위 실태조사에 의하면 2007년 입원환자기준으로 건강보험 15.8일, 자동차보험 13.2일, 산재보험은 76일로 건강보험의 4.81배

◈ 전남대 의대 문재동 교수 연구자료에 따르면

- 신경뿌리병증을 동반한 허리 척추 뼈 및 기타 추간판 장애 산재보험의 평균요양기간은 489일로, 건강보험의 5.6배, 미국 산재보험의 7.7배

- 근막통증증후군 산재보험의 평균요양기간은 490일로, 국내건강보험의 11배, 미국 산재보험의 16.9배

- 기타 무릎 내 이상의 평균요양기간은 402일로, 국내건강보험의 2.8배, 미국 산재보험의 8.0배

※ 일본의 39개 병원의 근골격계질환별 요양기간(2002년)을 살펴보면 평균 치료기간은 26.0～36.2일이며, 휴업기간은 8.4～10.7일로 나타났으며, 독일의 산재전문병원의 척추환자 입원기간도 69.9일 이었음.

붙임 8. < 심사일원화 ․ 심사위탁 ․ 개별심사의 차이점 >

구 분	심사일원화	심사위탁	개별심사
법 령	특별법	개별법	개별법
심사기관	특별법에 의한 심사기관	각 개별법에서 위탁한 심사기관	각 개별법에 의한 심사기관
업무추진방법	고유업무	위탁업무	고유업무
권한과 책임	자체기관	원칙적으로 심사를 의뢰한 기관	자체기관
특 징	◦ 국가차원의 체계적인 심사 ◦ 의료서비스의 질평가 ◦ 보건의료통계 구축	◦ 전문성, 효율성, 비용 효과성을 이유로 위탁 ◦ 심사건수 예측 어려움으로 안정적인 조직운영 곤란	◦ 별도의 조직, 인력 운용 ◦ 전문성, 효율성, 비용 효과성 미흡

붙임 9. < 주요 선진국의 요양급여 심사 및 수가체계 >

구 분	NHI (National Health Insurance)	NHS (National Health Service)	비 고
국 가	독일, 오스트리아, 프랑스, 일본 등	이탈리아, 스웨덴, 영국, 캐나다 등
건보․산재․자보제도	분리	통합 / 분리
요양급여 심사	일원화	일원화	일본은 보험종별로 제3자 심사
요양급여 지급절차	선진료 후정산	NHS 전담 / 정산	지급과 심사 분리
진료수가체계	일원화	일원화	일본은 진료수가 가산 - 산재(건보의 115~120%) - 자보(건보의 140%)
급여범위 및 기준	일원화	일원화	사전승인에 의거 비급여 가능
기왕증 진료비	일원화로 해결	일원화로 해결	주치의가 최초 판정

붙임 10. < 요양급여 심사일원화(위탁) 관련 쟁점사항 >

◇ 찬성입장

▹ 보건복지가족부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원은 건강보험 재정건전화 및 요양급여 부정청구를 예방하고자 적극 찬성

▹ 사업자단체(전경련, 경총, 중소기업중앙회 등)는 가짜환자 적발 미흡, 기업의 보험료 부담완화 등의 이유로 적극 찬성

▹ 자동차를 소유하고 있는 일반 국민은 보험료 부담 경감을 이유로 찬성

◇ 조건부 찬성

▹ 국토해양부, 금융위원회, 금융감독원은 조건부 찬성(민영보험인 자동차․개인의료보험(실손형)의 특성을 반영하여 심평원에 자율 위탁)

▹ 보험회사는 개인의료보험(실손형)에 대해서는 진료비의 체계적․효율적인 심사를 이유로 심사일원화(공동심사 또는 심평원 위탁)에 찬성

▹ 손해보험사는 자동차보험에 대하여 보험사 자율적으로 심평원에 위탁하거나 일정금액 이상 건에 대하여 위탁(회사 규모별로 의견이 상이)

▹ 병원협회는 진료비 조기 지급 및 청구절차 간소화에 찬성

◇ 반대입장

▹ 노동부는 업무․조직 축소, 보험별 특성 등의 이유로 반대

▹ 의료단체는 체계적인 심사를 통한 진료비 수입 감소를 우려하여 반대(진료수가 상향 요구)

▹ 산재․자동차사고 입원환자는 불필요한 입원기간이 줄어들 경우 휴업급여․보상금 축소를 우려하여 반대

< 산재보험 요양급여 심사 일원화 및 위탁 쟁점사항 >

◇ 보험제도의 특성과 요양급여체계가 상이(노동부)

☞ 최초 요양승인, 요양연장 사전승인 등의 요양절차 관리제도를 두고 있어 심사업무만 분리하여 심평원에 위탁 시 요양절차 승인내용과 요양급여 심사결과가 연계되지 않아 업무 혼선

⇒ 심사일원화(위탁)를 통한 전문적인 심사결과를 요양관리에 활용할 수 있어 보다 객관적이고 효율적인 관리 가능

⇒ 보상․재활서비스 등의 기타 급여는 각 보험제도의 특성에 맞게 관리되어야 하지만, 의료서비스는 의학적 근거 및 임상가이드라인을 중심으로 이루어져야 함.

※ 보험제도의 특성이 각각 다른 공무상 재해(공무원, 군인, 교원), 건강보험, 의료급여, 보훈의 경우 전문성, 효율성, 객관성을 이유로 심평원에 위탁하고 있음.

☞ 환자의 요양상태 확인 및 적정입원기간 파악․권유 등 현장요양관리제가 약화될 우려, 허위․부정청구와 부당한 장기요양 등의 문제로 요양급여 심사와 현장요양관리의 연계성이 더 강화되어야 함.

⇒ 산재의 경우 ‘찾아가는 서비스’, 자보의 경우 보상담당자는 현장요양업무를 계속 수행하고 요양급여 심사·평가·현지조사업무를 일원화하는 것이며, 보험자 공동현지조사 및 심평원의 현지출장 확인조사 연계강화를 통하여 효율적인 적발과 부당청구 예방

※ 산재보험 지정요양기관과 자동차보험 의료기관이 건강보험 요양기관에 모두 포함되어 있어 효율적인 관리(심사·평가·조사)가 가능하며, 건강보험 보험자인 건강보험공단과 심평원의 관계처럼 효율적인 연계가 가능

☞ 산재보험은 외상성 질환이 주 치료대상으로서 장애를 최소화하고 현장 복귀 지원을 목적으로 하며, 산재 특성을 반영한 요양급여 심사기준 수립, 표준진료지침 마련 및 정보관리시스템 구축이 더욱 시급함.

⇒ ‘산재는 특수하다’라는 고정관념이 산재보험 진료비 지급체계의 문제해결을 가장 어렵게 만들고 있음.

※ 산재환자와 타 보험 환자의 적용제도가 다른 것인지, 상병 자체가 다른  것인지, 치료방법이 다른 것인지, 보상을 둘러싼 정치적 역학관계가 다른 것인지 특수성의 실체가 불명확

※ 산재환자 진료비의 과다발생에 대해 객관적 자료와 근거를 제시하여 도덕적 해이를 억제하려는 정책 개선이 미흡하였고, 진료비의 낭비적 요소를 제거하여 여유재원을 재해 근로자에 실질적으로 혜택을 줄 수 있는 보상체계 제도개선 미흡

※ 산재보험 재원의 대부분을 사용자가 부담함에 따라 근로자나 정부의 재정절감 유인이 상대적으로 부족하며, 근로복지공단은 산하기관인 산재의료원의 경영수지 보전을 위한 정책적 배려로 진료비 관리에 적극적이지 못함.

⇒ 요양급여 산정기준 및 심사기준이 대부분 건강보험 제도를 근간으로 하고 있거나 참조를 하고 있고, 동일 상병에 대한 진료내역이 다르지 않으며 질병․부상별 표준진료지침을 마련하되 보험별 특성을 예외적으로 반영

※ 발생원인만 다를 뿐 근본적인 처치나 수술 등 진료행위측면에서 동일

※ 산재․자동차사고, 보훈 입원환자의 중증도가 높기 때문이라면 진료내역이 많아야하나 급성기 이후에는 처치 및 검사가 적어져 입원료와 식대 비율이 '07년 기준 각각 46.5%, 42.6%, 42%를 차지(건강보험은 30.1%)(실태조사)

※ 의료적 처치를 위한 입원보다는 보상차원의 불필요한 입원의 여지가 있음.

⇒ 전문기관(전문 심사인력과 시스템을 갖춘 심사평가원)에서 심사업무를 수행함으로써 의료의 질 평가, 과소․과잉․부당진료 방지, 재해 발생 이전 상태로의 기능회복과 장해를 최소화하여 사회복귀를 위한 적정진료를 유도하는 것이 국민의료비 심사일원화의 목적임.

⇒ 요양급여 청구 절차 간소화, 심사비용 절감, 부상․질병 통계 및 허위․부당 지표 등 보험종별로 국가 차원의 보건의료관리시스템 구축하여 국가의료정책을 체계적이고 일관성 있게 추진

☞ 요양관리기관과 심사기관의 분리로 진료비 심사시 승인기간 삭감 등의 경우 기관 간 마찰, 산재환자의 반발 등 부작용 발생 우려

⇒ 의사의 의학적 판단에 따라 결정한 산재승인 및 재요양 승인기간 동안의 적정진료 여부를 심사하는 것임.(승인기간 삭감은 의사의 판단에 의해 근로복지공단이 결정할 사항)

※ 객관적이고 전문적인 심사를 통하여 심사업무를 수행하며, 심사결과에 대한 이의가 있을 경우 이의제기절차를 통하여 권리구제 가능

☞ 의료기관에서 과잉진료 또는 삭감항목에 대한 환자부담 전가 개연성이 높고, 환자는 요양비를 근로복지공단에 청구함에 따라 업무가중 또는 중복업무 수행으로 추가 소요비용 발생

⇒ 건강보험의 경우 ‘진료내역 확인요청제도’를 통하여 납부한 진료비(비급여)가 요양급여 산정기준에 맞게 부담하였는지를 확인하여 부당청구 등이 있을 경우 환불조치('07년 151.7억원)

※ 또한 건강보험적용안내제도(진료비 본인부담기준 안내, 건강보험 적용여부검색제도)를 운영하여 환자의 부당한 진료비 부담여부를 안내

☞ 산재보험 진료비를 단순 개인질병 위주의 건강보험과 동일한 심사기준으로 일원화할 경우 최소진료 및 비급여항목 발생시 사업주의 추가 손해배상 비용 증가

⇒ 환자의 부상·질병 정도, 의학적 근거 및 임상가이드라인를 기준으로 적정진료 여부를 심사하여야 하며, 심사일원화(위탁)로 비급여항목이 발생되지 않음.

☞ 산재보험 요양급여 규모는 건강보험·의료급여의 2.4%로 특화된 현지조사가 불가능하여 근로복지공단 내에 별도의 현지조사팀이 필요

⇒ 산재보험지정기관은 건강보험 요양기관에 포함되며, 요양기관별로 상병별․진료항목별 분석, 청구경향 분석 등 다양한 통계분석을 통하여 효율적인 심사와 현지조사가 가능

⇒ 보험자 공동현지조사, 심평원의 현지출장 확인조사 연계강화, 근로복지공단의 찾아가는 요양서비스와 연계를 통하여 효율적인 적발과 부당청구 예방

※ 건강보험공단은 진료내역 통보, 요양기관 관리, 수진자 조회 등을 통하여 현지조사가 필요한 요양기관을 심평원에 현지조사를 의뢰하는 등 효율적으로 업무연계를 하고 있음.

☞ 건강보험은 일반 상병(감기 등 단일 상병) 위주로 전산심사에 그치고 있는 반면, 산재보험은 복합 상병, 기왕증 여부, 요양승인기간 등을 고려한 개별 정밀 심사를 하고 있음.

⇒ 건강보험의 심사과정은 ① 외래 다빈도 상병 8개분야 21개 주상병에 대하여 전산점검을 실시, 저함량 배수처방, 물리치료 인정기간 누적점검 등은 전문가 점검, ② 전산점검(인공지능)을 거친 후 지표가 양호한 기관은 지표심사건으로 분류, 나머지 건은 정밀심사대상(심사직원심사, 심사위원 심사, 진료평가위원회심사)으로 분류하여 10억 건에 달하는 청구건을 효율적으로 처리

※ 정밀심사율은 입원건은 50~70%, 외래건은 10~30%

☞ 산재보험의 진료비 심사, 현지조사실적, 소요예산이 건강보험·의료급여에 비하여 우수한 실적을 거두는 등 더 전문적·효율적으로 운용하고 있음.

- 진료비 심사조정율(입·통원 합계)을 볼 때 산재보험(1.22%)이 건강보험·의료급여(0.82%)에 비하여 높음.

⇒ 진료비 심사조정율의 효율성을 검토시 입원환자를 기준으로 보면 건강보험(1.54%)이 산재보험(0.92%)보다 높음.

※ 산재보험의 진료비 청구액 중 입원환자가 차지하는 비율이 85.5%로 대부분을 차지함(건강보험은 32.6%).

※ 입원환자 기준 조정건율 비교시 건강보험 28.98%, 산재보험 1.93%임.

※ 산재환자의 중증도가 높기 때문이라면 진료내역이 많아야 하나, 급성기(2주) 이후에는 처치 및 검사가 적어져 입원료와 식대 비율이 '07년 기준으로 46.5%를 차지함.

※ 1인당 평균진료비가 2.9배(건강보험 207만원, 산재보험 596만원) 차이가 나는 상황에서 입․통원 합계 기준 심사조정률이 산재보험 1.22%, 건강보험 0.82%로 1.49배 차이남.

※ 건강보험은 요양급여 허위․부당청구 예방사업을 강화하고, 적정 진료비 수준과 진료형태의 변화를 포괄적이고 지속적으로 관리하고 요양기관의 자발적 참여를 통한 적정 청구를 유도(경찰효과)

※ 요양기관 현황관리, 의료적정성 평가, 급여적정성 종합관리제(요양기관종별, 표시과목별, 상병 및 질병별로 산정된 적정 진료비를 기초로 청구된 진료비를 종합적으로 관리), 요양기관 자율시정 통보제(비교대상군과 상병별 건당진료비를 비교하여 일정 점수 이상인 요양기관에 통보하여 자율적으로 시정조치할 기회를 부여하고 미시정시 현지조사를 시행하는 심사와 조사를 연계한 제도), 진료내역 확인 요청제도, 요양급여비용 청구경향 통보제(요양기관종별, 규모별, 진료체계별로 분류한 후 상병별 건당 진료비 지표를 산출하여 일정지표 이상인 요양기관에 청구경향을 통보), 진료비 청구 컨설팅제도 시행으로 요양기관의 허위·부당청구경향이 감소

☞ 현지조사의 경우 적은 인원으로 심사업무를 병행하면서도 건강보험보다 조사기관비율은 4배, 지적비율은 10.8배 많음.

⇒ 산재보험 현지확인조사 적발비율 100%, 허위청구비율이 52.7%에 달하는 등 많은 산재지정병원에서 허위․부당청구 행위가 빈번하여 이루어지고 있어 지적금액비율이 높은 것임.

※ 건강보험은 IT기술을 활용한 부당청구상시분석시스템을 통한 청구자동인지시스템 구축 및 데이터마이닝기법을 이용하여 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지조사 대상기관으로 선정

※ 건강보험공단의 진료내역 통보제도, 수진자 조회를 통하여 허위청구 개연성이 있는 요양기관을 현지조사 대상기관으로 선정

※ 건강보험은 행정처분대상기관을 집중관리대상기관으로 선정하여 이행실태점검 등 사후관리

※ 산재보험의 경우 100%에 이르는 적발율에도 불구하고 '05~'07년 진료제한․지정취소처분을 받은 기관의 비율이 11.8%에 불과하고 대부분이 경고처분에 그치는 등 허위․부당청구 예방 및 건전한 청구풍토 확립에 미흡한 점이 있음.

☞ 일원화 또는 위탁시 심사수수료는 공무원 연금 기준(1.9%)시 연간 113억원(5,955억원×1.9%)으로 현 시스템(인건비·사업비 27억원 소요)에 비하여 운영비용이 많이 소요됨(심사 위탁시 86억원 추가 소요)

⇒ 공무원연금관리공단이 건강보험공단에 공무원 공상진료비(비급여)의 지급과 심사업무를 위탁하여 분담금 비율이 1.9%로 높은 것임.

※ 개선안의 내용은 진료비 심사․평가․조사업무를 심평원으로 일원화 또는 위탁하고, 지급업무는 각 보험자가 추진하는 것임.

※ 공무원연금관리공단도 건강보험공단에 위탁하고 있는 공무원 공상진료비(비급여) 심사업무를 전문기관인 심평원에 위탁하는 방안을 검토하고 있음.

※ 심사일원화 또는 위탁을 통하여 전문화된 심사․평가․조사․예방․사후관리시스템을 적용함에 따라 허위․부당청구의 감소, 적정진료가 증가하는 등 종합적으로 고려하여야 할 사항임.

< 민영보험 요양급여 심사 일원화 및 위탁 쟁점사항 >

◇ 자동차보험 심사일원화 또는 위탁의 필요성

☞ 자동차보험의 경우 각각의 손해보험사가 진료비를 심사함에 따라 보험업계와 의료업계의 분쟁건수가 지속적으로 증가

⇒ 과잉조정, 조정기준 불명확, 조정사유 미통보

⇒ 보험사간 심사기준이 상이하여 일관성 부족

⇒ 분쟁발생건수의 극히 일부분만 자동차보험분쟁심의회에서 처리

⇒ 중재신청건수 급격한 증가

⇒ 전문심사인력의 부족 및 쳬적인 심사시스템 미흡

⇒ 중립적․객관적․전문적 심사 미흡

⇒ 분심위 중재시 장기간 소요

⇒ 심의회 조정결과에 대한 이의제기절차 부재

◇ 자동차․개인의료보험(실손형)의 심사일원화는 자본주의 시장원칙에 반함

☞ 민영보험인 자동차․개인의료보험(실손형)의 보험금 지급심사기능을 공적기구인 심평원이 하는 것은 보험사의 경제활동의 자율성과 영업상의 선택권을  제한

⇒ 자동차보험은 자배법 등에서 가입을 강제하고 있는 사회보험성격을 가지고 있으며, 개인의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 본인부담항목과 비급여항목을 보장하는 보충적 성격을 지니고 있음.

⇒ 보험개발원, 보험연구원에서도 민간영역인 개인의료보험(실손형)의 제3자 심사가 필요하다고 주장

⇒ 대한병원협회는 심평원의 진료비 심사, 청구과정의 자동화 및 전산화(EDI)를 통해 환자가 부담하는 비용이 절감되도록 지원할 것을 제안

⇒ 개인의료보험(실손형)의 상환청구절차에 따른 소비자 불편․비용 발생, 소액보험금 청구 포기 등 소비자의 권익을 보호할 필요

⇒ 요양기관이 청구하는 진료비를 심사․평가과정 없이 무조건 지급해야하는 불합리한 구조를 해결할 필요

⇒ 자동차보험의 경우 수가를 둘러싼 보험자와 요양기관의 분쟁이 첨예하여 이를 예방하기 위하여 국가에서 진료수가를 고시하고 있으며, 진료비 지급을 둘러싼 사회적 비용을 절감하기 위하여 분쟁심의를 운영하고 있음.

※ 미국의 경우 보험사기방지법을 제정․운영하여 국가가 적극 개입하고 있음.

☞ 손보사들의 요양급여 허위․부당청구나 부재환자 등에 대한 적발 및 예방노력이 부족한 상태에서 손실을 보전하기 쉬운 보험료를 인상하는 경향이 있으며, 심사일원화로 의료비가 절감되는 경우 절감액 사용방안 미정

⇒ 요양기관과 보험사간 첨예한 경제적 이해관계에서 자유로운 심사평가원이 공정하고 투명하게 심사하는 것이 심사일원화의 목적임.

⇒ 보험회사도 가짜환자, 부재환자 등의 방지를 위한 노력을 강화

⇒ 부당청구로 인해 보험료가 할증된 선의의 보험계약자에 대한 환급절차, 환급방법 등을 포함한 환급 의무화 방안 마련

◇ 환자기피, 적정진료를 받지 못할 가능성, 보상감소 등을 우려한 환자들의 반대

⇒ 환자에 대한 정상적인 진료를 막는 것이 아니라 불필요한 과잉진료를 최소화하려는 것이며, 의료서비스의 질은 과잉·과소진료가 아니라 환자상태에 따른 적정진료를 하는 경우에 달성됨.

⇒ 심사일원화를 통한 의료비 절감액을 보상 확대 및 보험금 인하에 사용

⇒ 국가유공자 등 보훈환자에 대한 소극적 진료, 유공자에 대한 예우 및 보상의 취지가 손상 등의 우려로 보훈진료비의 심평원 위탁심사에 반발이 있었음.

⇒ 보훈대상자라 하더라도 불필요한 과잉진료는 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있으며, 전문성·객관성 등을 이유로 보훈위탁병원('05.10), 보훈병원('08.9)의 요양급여 심사를 심평원에 위탁

◇ 의료의 다양성, 요양기관 수입감소, 병원경영 애로 등을 우려한 의료단체의 반대

☞ 산재․자보환자는 복합성, 응급성, 중증도가 높아 건보환자보다 진료량이 많으므로 요양급여도 많다고 주장

⇒ 진료내역은 상해의 정도나 부위에 따라 달라지는 것이지 보상주체에 따라 달라지면 안됨.(외국의 경우에도 동일 상병, 동일진료, 동일수가)

☞ 요양기관입장에서 병원경영에 불리해진다는 주장

⇒ 정상적인 병원경영에는 전혀 불리한 제도가 아니며, 오히려 병상회전율을 높여 병원에 득이 될 수 있음.

⇒ 진료비 심사, 청구과정의 자동화 및 전산화를 통해 요양기관의 경제적·행정적 비용이 절감

※ 산재․자보환자의 급성기 이후 입원환자의 진료비 중 입원료와 식대가 각각 46.5, 42.6% 차지 - 이는 보상을 목적으로 일부 환자가 불필요한 입원을 하고 있다는 것을 추정할 수 있음.

붙임 11. < 요양급여 청구방법, 심사결과 등에 대한 인식도조사 >

◇ 요양기관의 진료비 심사․청구 실무자를 대상으로 건보, 산재 및 자보의 청구시스템 및 심사결과에 대한 의견을 조사한 결과,

▹ 요양급여의 청구방법․절차, 심사기준의 명확성 및 심사결과, 요양급여 지급시기 등 모든 항목에서 건강보험에 대한 신뢰도가 가장 높게 나타남.

▹ 산재․자동차보험은 상대적으로 낮은 신뢰도를 보임.

(5점 척도)

설문 항목	건강보험	산재보험	자동차보험
청구방법이 간단하다(EDI 등)	3.8	2.5	1.5
청구절차가 간단하다(첨부서류, 양식)	3.5	2.1	1.9
심사기준이 명확하다	2.8	1.7	1.1
심사결과가 납득할 만하다	3.1	1.6	1.8
요양급여 지급시기가 적절하다	3.3	2.5	2.3

※ 입법공청회 자료집('05.3.)

붙임 12. < 서면청구와 전자청구의 차이점 및 서면청구 비효율성 >

구 분	서면청구	전자(EDI)청구	서면청구 비효율성
청 구	▹명세서 출력․분류․포장․발송(월 1회) ▹명세서 사본 보관	▹입력자료 송신(주1회) ▹명세서 전산매체 보관	▹요양기관 인력․비용 낭비(종이, 인쇄비, 우편료, 요양급여 지급 지연에 따른 이자 비용)
접 수	▹명세서 수작업 접수 ▹접수증 서면 발급 ▹데이터 전산입력	▹명세서 전자문서 수신 ▹접수증 실시간 전자문서 송신 ▹데이터 입력 불필요	▹심사기관 접수 및 데이터 입력 인력 낭비
자료범위	▹필수 항목	▹진료내역 등 명세서상의 전체 데이터 ․ 세부진료내역을 활용하여 심사의 생산성 향상	▹효율적인 심사의 어려움
심 사	▹수가․약가 수작업 대조 및 수작업 금액 계산	▹수가․약가 등 전산자동점검 및 계산 ▹선택과 집중에 의한 심사	▹심사의 신속성․정확성․효율성 미흡
현지 확인조사	▹제한적인 수작업 선정	▹사전조사 가능 ▹대상기관 선정시 통계적 기법 활용 ▹현지조사 전산지원	▹현지조사 효율성 미흡
의료정보 구축	▹제한적인 수작업 선정	▹환자별, 병원별, 상병별 질병 등의 자료 구축	▹제한적인 자료 구축

붙임 13. < 요양급여 전자청구에 따른 요양기관의 비용효과 추정 >

구분		EDI 청구요금	지급기한 단축이익	절약되는 출력용지	절약되는 우편요금	계
계(억원)	정(+)효과	-	820.8	81.22	52.6	768.2
	부(-)효과	186.4	-	-	-
건강보험 의료급여	정(+)효과	-	767	81	42	719
	부(-)효과	171	-	-	-
산재보험	정(+)효과	-	22.4	0.07	2.3	21.1
	부(-)효과	3.7	-	-	-
자동차보험	정(+)효과	-	31.4	0.15	8.3	28.2
	부(-)효과	11.7	-	-	-

※ 자료 : 심사평가원, 근로복지공단, 보험개발원 자료 재구성

※ 서면청구시 요양기관 청구행정비용, 심사기관(보험자 등)의 입력비용, 개인의료보험 보상금을 청구하는 가입자들의 교통비용 등은 정확한 산정이 어려워 제외

※ 3개 보험 요양급여 전자청구시 요양기관은 총 768억원이 절감

< 건강보험․의료급여 >

▸ EDI 청구로 인한 요양기관의 비용 효과분석 : (A + B + C) - D = 719억원

▸ A : 요양급여 지급기한 단축이익(40일 → 15일) : 767.388억원

산출식 : 15일 이내 처리 금액 × 단축기간 ×  예금은행 가중평균 수신금리('07년)

계  산 : 22,362,989,142,471원 × 25일 × (5.01% / 365일)

▸ B : 절약되는 출력용지 금액 : 80.803억원

산출식 : (청구건수 / 박스 당 용지의 매수) × 박스 당 요금

계  산 : (1,010,041,506 / 2,500) × 20,000

입원건 2매, 외래건 1매 기준

▸ C : 절약되는 우편요금 : 42.047억원

산출식 : 등기요금 × 요양기관수 × 12월(월별청구)

계  산 : 5,000 × 70,079 × 12

▸ D : 전자청구 이용요금 : 171억원

< 산재보험 >

▸ EDI 청구로 인한 요양기관의 비용 효과분석 = 21.1억원

▸ A : 요양급여 지급기한 단축이익(40일 → 10일) : 22.421억원

산출식 : 10일 이내 처리 금액 × 단축기간 × 예금은행 가중평균 수신금리

계  산 : 544,479,281,420원 × 30일 × (5.01% / 365일)

▸ B : 절약되는 출력용지 금액 : 0.068억원

산출식 : (청구건수 / 박스 당 용지의 매수) × 박스 당 요금

계  산 : (847,468 / 2,500) × 20,000

입원건 2매, 통원건 1매 기준

▸ C : 절약되는 우편요금 : 2.322억원

산출식 : 등기요금 × 요양기관수 × 12월

계  산 : 5,000 × 3,870 × 12

▸ D : 전자청구 이용요금 : 3.715억원

< 자동차보험 >

▸ EDI 청구로 인한 요양기관의 비용 효과분석 = 28.2억원

▸ A : 요양급여 지급기한 단축이익(30일 → 15일) : 31.442억원

산출식 : 10일 이내 처리 금액 × 단축기간 × 예금은행 가중평균 수신금리

계  산 : 15,271억원 × 15일 × (5.01% / 365일) =

※ 건강보험과 같이 청구금액의 16,968억원의 90%를 15일 이내 심사처리한 것으로 추정

▸ B : 절약되는 출력용지 금액 : 0.148억원

산출식 : (청구건수 / 박스 당 용지의 매수) × 박스 당 요금

계  산 : (184.8만 / 2,500) × 20,000

※ 환자 1인당 1건 추정시 110만건, 입원비율 68%(입원건 2매, 통원건 1매 기준)

▸ C : 절약되는 우편요금 : 8.251억원

산출식 : 등기요금 × 요양기관수 × 12월

계  산 : 5,000 × 13,751 × 12

▸ D : 전자청구 이용요금 : 11.677억원(추정액)

붙임 14. < 보험종별 심사조직 및 인력 현황 >

구분	건강보험	산재보험	자동차보험
심사 기구	건강보험심사평가원 (본원 및 7개 지원)	근로복지공단 (본부 및 6개 지역본부)	손해보험사 (본사 및 지역본부)
담당 부서	◦ 본원 : 심사실 4부, 평가실 6부, 의료급여실 3부 ◦ 지원(7)	◦ 본부 : 진료비심사팀 ◦ 지역본부 : 보상부	◦ 본사 : 보상팀, 재택근무 ◦ 지역본부, 지사
심사 평가 인력	◦ 비상근 제외 전문인력 1,082명(전 직원의 64%) ․ 의사 상근 32명(비상근 598명), 약사 36명, 간호사 947명, 의료기사 67명 ◦ 심사인력 864명 ※ 약사, 간호사, 의료기사 취득 후 종합병원 1년 이상 근무자 채용	◦ 비상근 제외 전문인력 207명 ․ 의사 상근 19명(비상근 1,620명), 간호사 178명 ◦ 심사인력 : 지역본부 68명(심사․지급․조사업무 병행) 본부 10명 기획·지원 ※ 자격증 취득 후 근무경험 없어도 채용가능	◦ 비상근 제외 전문인력 196명 ․ 의사 6명 ․ 간호사 313명(재택근무 포함) ․ 보상담당직원 3,111명 ※ '05. 3. 기준

※ 자료 : 심사평가원, 근로복지공단, 보험개발원

붙임 15. < 건강보험․의료급여 요양급여 심사업무 처리 흐름도 >

심사평가원

접 수

요양기관

요양급여

▪ 기재점검

▪ 자동점검

▪ 전문가점검

▪ DUR점검

▪ 상병점검

지표기관

정밀기관

심사직원심사

(1차심사)

심사위원심사

(2차심사)

심사위원회심사

(3차심사)

심사결정

통  보

건강보험공단

요양기관

▪ 청구

- EDI

- 전산매체

- 서면

▪ 기재점검

청구서 및 명세서의 필수기재 사항 누락, 착오 등을 미리 점검

▪ 자동점검

- 수가,약가 등 단가점검과 계산착오사항 점검

- AFKLU 점검 : 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F),

코드착오(K), 수탁기관 기관착오(L), 의약분업 예외코드 착오

및 심사불능 착오 등  요양기관 청구오류건에 대하여 수정.

보완 처리 가능

▪ 전문가점검

자동점검 완료된 명세서의 청구내역 중 수가, 약가 등 심사

기준중 정형화가 가능한 기준을 프로그램화하여 전산으로         점검하고, 결과는 전산조정 또는 메시지 처리함

▪ DUR점검

병용금기, 연령금기에 해당하는 약제를 전산으로 점검․ 조정

▪ 상병점검

급증하는 심사대상건의 적시, 적정심사처리를 위한 방안으로

표준화, 정형화가 가능한 다빈도 상병을 대상으로 전산심사를

하는 시스템

▪ 심사직원 심사

- 진료경향 분석, 수가․약가 등 일반사항 및 심사기준 범위내 심사

- 전문의․ 약학적 판단이 필요한 경우 등은 심사위원에게 심사의뢰

▪ 심사위원 심사 및 전문심사(Peer review)

- 심사직원이 의뢰한 건에 대한 전문 의․약학적 타당성 심사

- 진료기록부, 검사결과, 진료의사 소견 등 자료확인 심사 및 의견청취 심사 등

** 전문심사

- 의료현장에 재직하고 있는 비상근심사위원이 실시

- 진료과목 또는 전문분야별로 보다 전문적이고 의학적인 심사를 통하여 심사의

전문성과 공정성 제고

▪ 심사위원회 심사

- 전문과목별로 고도의 의학적 판단을 요하는 사항

- 심사 기준설정이 필요한 사항

- 기타 합의에 의한 결정이 필요로 하는 사항의  심의결정

- 전문과목별 분과위원회 및 중앙심사평가조정위원회 심의

붙임 16. < '06년 자동차보험 심사 현황 >

(단위 : %, 명)

구분	보상담당자	본사 심사파트	외부심사 (손보협회)	소송	계
구성비	97.4%	2.5	0.1	0.0	100%
진료인원	1,401,789	35,791	1,488	19	1,439,087

※ 자료 : 보험개발원, 진료인원 1,439,087명을 대상으로 구성비 분석

※ '07년도 진료수가분쟁심의회 심사청구건수 9,143건은 본사 심사파트에 포함

□ 심사절차

○ 소액건 : 청구서 심사 및 검토서 작성(보상담당자) → 동의서 작성(요양기관) → 지급(손해보험회사)

○ 고액건 : 청구서 심사 및 검토서 작성(본사 심사팀) → 동의서 작성(요양기관) → 지급(손해보험회사)

○ 자동차보험 진료수가 분쟁심의회 청구 : 동의서 미확보건

붙임 17. < '07년 보험종류별 요양급여 심사실적 >

구 분		건강보험(의료급여 포함)		산재보험
		계	입원환자	계	입원환자
요양급여 청구건수(A)		1,033,597,157	9,390,187	968,708	245,429
요양급여 지급건수(B)		993,300,892	6,668,792	959,306	240,692
심사조정건수(C)		40,296,265	2,721,395	127,778	4,737
심사조정건수 비율(A/C)		3.90%	28.98%	13.19%	1.93%
요양급여 청구액(D)		36조7,622억원	11조9,866억원	6,028억원	5,151.7억원
요양급여 지급액(E)		36조4,818억원	11조7,893억원	5,954.6억원	5,104.1억원
심사조정액(F)		3026.4억원	1848.6억원	73.4억원	47.6억원
심사조정액 비율(D/F)		0.82%	1.54%	1.22%	0.92%
심사인원(G)		864명	-	78명	-
심사 예산	계(H)	55,551백만원	-	2,698백만원
	인건비	48,303백만원	-	2,547백만원
	사업비	7,248백만원	-	151백만원
1건당 요양급여 (I, E/B)		37천원	1,768천원	620천원	2,121천원
1건당 심사비용(H/A)		54원	-	2,785원	-
1인당 심사건수(A/G)		1,196,293건	-	12,419건	-
심사직원 1인당 심사 요양급여(D/G)		333억8,983만원	-	77억2,820만원	-
요양급여 대비 심사비 투입률(D/H)		0.15%	-	0.45% (현지조사비용 포함)	-

※ 자료 : 심사평가원, 근로복지공단

※ 산재보험은 78명이 심사와 현지조사 업무 병행

붙임 18. < 산재보험의 정당하지 못한 성과목표 달성 사례 >

◇ 정당하지 못한 성과목표 달성방안을 포함한 회의자료 작성·배포

▹ 노동부(근로복지공단, 산재의료원 협력과제) 혁신과제의 성과지표로 진료기간 단축, 진료인원 증가 등을 선정

▹ 목표달성률을 높이기 위해  정당하지 못한 성과목표 달성방안이 포함된 회의자료를 첨부하여 ‘실무간담회 개최결과 및 조치사항’을 9개 산재의료원에 시달('07.11.26.)

① 장기입원환자를 단기간 민간 산재지정병원에 전원하였다가 다시 전입시키는 방안

② 장기입원환자를 통원 전환

③ 인근지역 산재지정병원 요양환자를 산재의료원으로 유치 활성화

◇ 진료기간 단축을 위해 시달된 방안대로 환자를 단기간 퇴원 또는 전원시켰다가 재입원시키는 등 편법 행위

▹ 산재의료원 입원환자를 민간 산재지정병원에 단기간 전원하였다가 재입원시키는 유형 : 6개 산재의료원 29명

▹ 퇴원·통원시켰다가 재입원시키는 유형 : 6개 산재의료원 134명

▹ 의료원 소속 다른 산재지정병원 또는 민간 산재지정병원에 전원하는 유형 : 6개 산재의료원 23명

◇ 진료인원 증가를 위해 근로복지공단(산재환자 요양 및 전원승인권)에 민간 산재지정병원 입원환자를 산재의료원으로 전원시켜 주도록 요청

◇ 부정당한 방법으로 성과목표 달성 후 완료 보고

▹ '07년도 산재입원환자 진료기간 실적을 '06년도 327일 대비 20일 감소한 307일(목표치 3% 초과 달성)으로 보고

⇒ 실제로는 진료기간은 325일로 목표치에 2.4% 미달한 0.6%에 그침.

▹ '07년 4/4분기에 산재의료원은 141명의 신규 산재입원환자 유치

⇒ 실제로는 민간 산재지정병원으로부터 141명(신규 산재입원환자 622명의 22.6%)의 입원환자를 전원시킴.

※ 노동부․근로복지공단․산재의료원 감사원 감사결과자료, '08.7.

붙임 19. < 의약품 처방․조제 지원시스템(Drug Utilization Review) 개요 >

◇ 의약품의 안전하고 적정한 사용을 유도하기 위하여 식약청에서 병용․연령금기 및 급여중지된 안전성 관련 의약품 정보를 요양기관의 컴퓨터 부팅시 자동업데이트

◇ 의․약사가 의약품 병용금기 등 처방․조제 시 Pop-up 화면으로 안내문구 공지

◇ 부득이하게 처방․조제하는 경우 해당약제 정보와 사유를 기재하고 암호화 하여 심평원에 인터넷 실시간 전송

◇ 금기의약품 처방 시 처방전에 기재하거나 환자에게 알림

※ '08.6. 현재 건강보험 요양기관 99% 설치, 91% 사용

◇ 2단계 현재 시범실시 중(동일 요양기관내 타 진료과목 간), 3단계(타 요양기관 간)

< 의약품 처방․조제 지원시스템에 대한 의료계 반대사유 >

◇ 실시간 접속시스템 등 진료권 제한(정부의 ‘빅브라더’같은 역할에 반발) ⇒ 환자가 복용한 이후에는 환자의 안전을 보장할 수 없음(의사의 처방권보다 환자의 안전이 더 중요)

◇ 개인정보 누출 우려

⇒ 암호화 및 공인인증, 개인정보 유출시 처벌

⇒ 헌법 제37조 제2항에서 ‘국민의 자유와 권리는 국가안전보장, 질서유지 또는 공공복리를 위하여 필요한 경우에 법률로써 제한하는 경우에도 그 본질적인 내용을 침해할 수 없다’고 규정하고 있는 바, 공공복리(부적절한 약제 투여 및 약물남용으로부터 환자의 안전을 보장)의 측면에서 제한적인 범위 내에서 동 시스템 적용 필요

※ 의사협회에서 개인정보의 유출위험, 의사의 자율적인 처방권을 이유로 헌법재판소에 소제기 중

붙임 20. < 기왕증에 대한 대법원의 입장 >

◇ 대법원은 기왕증(이미 앓고 있는 질환)에 대한 기여도를 인정하고 손해의 공평부담원칙을 견지

▹ 분리치료가 어려운 기왕증 : 분리청구 불가

▹ 기왕증이 있었던 환자가 외상 후 재발 : 기왕증 기여도 불인정

▹ 외상으로 기왕증이 악화 : 기왕증 기여도 인정

▹ 외상과 무관한 질병을 외상 후 발견 : 기왕증 기여도 인정

< 요양급여 기왕증 심사업무 절차 >

진료비 청구

심사평가원 접수

▪ 수진자 급여내역 조회

(공단 급여 DB 활용)

: 기왕증 진료유무 확인

▪ 진료기록부 확인

정밀심사

심사결과 통보

심사직원심사

일반사항 및 심사

기준 범위내 심사

심사(전문)위원심사

전문의학적 판단에   의한 요양급여

적정성 여부 심사

심사위원회심사

- 심사기준 설정

- 합의결정이 필요한

사항

보험자

요양기관, 수진자

< 기왕증 심사업무 처리 시 고려사항 >

◇ 기왕증을 판단하기 위한 진료내역 열람․조회 기준과 절차 마련

- 개인정보 보호와 관련하여 제한적인 범위 안(수사, 감사, 공보험)에서 허용

※ 산재보험과 건강보험은 제한적인 범위 안에서 진료내역을 주기적으로 확인·제공

◇ 민간보험의 경우 건강보험공단의 급여내역 DB자료를 활용할 경우 효율적으로 기왕증 심사가 가능하지만 개인정보보호에 위배되어 현실적으로 이용 불가능

붙임 21. < 현행 요양급여 심사비용 지불방식 및 산정기준 >

구 분	보험자	심사기관	단위	지불방식	산정기준
건강보험	건강보험공단	심평원	총액	분담금	∘ 건강보험료 징수금액의 30/1000
의료급여	보건복지부 16개 시도	심평원	건당	수수료	∘ 입원 506원, 외래 157원, 약국 66원, 보건기관 55원
공무원재해	공무원연금 관리공단	심평원	정률	수수료	∘ 심사총액의 1.5%
보훈환자	보훈복지 의료공단	심평원	건당	수수료 예산	∘ 보훈위탁병원 : 의료급여 수수료 적용 ∘ 보훈병원 : 입원 800원, 외래 248원
산재보험	근로복지공단	근로복지공단	-	-	-
자동차보험	손해보험사	손해보험사/위탁	건당	수수료	∘ 위탁시 : 기본수수료+금액비례수수료+인센티브(조정액의 α%) ∘ 분쟁심의회수수료 - 보험사 : [(5만원+분쟁가액×0.1)×(1-심사조정금액/분쟁가액)] - 요양기관 : [(5만원+분쟁가액×0.1)×심사조정금액/분쟁가액

붙임 22. < 각 법령별 허위․부당청구의 정의 및 벌칙 규정 >

법령명	정 의
의료법 제66조 국민건강보험법 제52조 국민건강보험법 제85조 국민건강보험법 제85조의3	- 행정처분 사유로 “관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때”로 규정 - 부당이득의 징수의 사유로 “사위 기타 부당한 방법으로 진료비를 청구한 때”로 규정 - 업무정지 또는 과징금 처분의 사유로 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때”로 규정 - 위반사실 공표사유로 “관련 서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구”로 규정
의료급여법 제23·28·35조	- 부당이득의 징수, 행정처분 및 벌칙의 사유로 “속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 경우”로 규정
산재보험법 제84조 산재보험법 제127조 산재보험법 제39조의5	- 부당이득의 징수의 사유로 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우”로 규정 - 벌칙, 진료제한 조치 또는 개선명령의 사유로 “진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법”으로 청구한 경우 - 과징금 부과 사유로 “거짓이나 부정·부당하게 지급받은 경우”로 규정
한국보훈복지 의료공단법	- 국비환자(전액)의 진료비에 대한 허위․부당청구 등에 대한 정의․벌칙규정 미비
자동차손해배상 보장법 제46조	- 진료기록부의 진료기록과 다르게 자동차보험진료수가를 청구하거나 이를 청구할 목적으로 거짓의 진료기록을 작성한 의료기관에 대하여는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.
보험업법	- 진료비에 대한 허위․부당청구 등에 대한 정의․벌칙규정 미비
형법 제347조	- 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.(전항의 방법으로 제삼자로 하여금 재물의 교부를 받게 하거나 재산상의 이익을 취득하게 한 때에도 같음)

붙임 23. < 허위․부당청구의 정의 및 상세 유형 - 예시 >

구 분	개 선
허위청구	- 정의 : 실제 존재하지 않는 진료․조제행위에 대해 관련서류를 위․변조하는 등 부정한 방법으로 진료비 청구 < 유형 > ․ 입․내원(내방)일수 증일 및 허위청구 ․ 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료 재료대를 청구 ․ 미근무 의료인력에 따른 진료비용 청구
부당청구	- 정의 : 진료․조제행위는 실제 존재하나 관련 법령에서 정한 요양급여 및 진료수가기준을 위반하여 요양급여비용을 보험자․가입자 및 피부양자에게 부당청구 < 유형 > ․ 보건복지부․노동부․국토해양부․보훈처 등의 고시 및 산정기준을 위반하여 진료비용 청구 ․ 의약품(재료대), 검사료 등 대체․초과 청구, 실구입가 위반청구 ․ 실제 사용량 등을 초과하여 청구 ․ 본인부담금 과다징수 등 ․ 비급여대상을 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 청구 ․ 무자격자가 시행한 행위에 대한 진료비용 청구 등

붙임 24. < 요양급여 현지확인조사 조직 및 인력 현황 >

구 분	건강보험·의료급여	산재보험	자동차보험
조사 기구	건강보험심사평가원 (본원 및 7개 지원)	근로복지공단 (본부 및 6개 지역본부)	11개 손해보험사 (본사 및 지역본부) 손해보험협회
담당 부서	◦ 본원 : 급여조사실 3부 의료급여실 1부	◦ 본부 : 진료비심사팀 ◦ 지역본부 : 보상부	◦ 본사 : 보상팀
조사 인력	◦ 전담인력 154명 - 간호사 112명 - 의료기사 12명	◦ 전담인력 3명(간호사) 심사․조사 병행인력 68명(간호사)	◦ 조사권한 없이 열람만 가능

※ 검․경, 감사원, 교육과학기술부, 보건복지가족부, 금감원 등에서 요양급여 청구 관련 수사․감사 시 조사의 전문성을 이유로 심사평가원에 전문인력 지원을 요청하고 있음.

붙임 25. < '07년도 요양급여 현지조사 실적 및 행정처분 현황 >

구 분		건강보험 및 의료급여	산재보험
조사비용(인건비, 사업비)		78.97억원	1)
요양기관(개소)		76,803	4,904
조사기관(개소)		897	231
조사비율		1.17%	4.71%
적발 기관 (개소)	적발기관	725	231
	적발률	80.8%	100%
	업무정지, 지정취소, 진료제한	225	18
	과징금	194	2)
	행정처분비율	57.8%	7.8%
	부당확인	419	213
	행정처분진행중	118	-
적발 금액 (억원)	적발금액	171	43.80
	조사비용대비 적발액 비율	217%	-
	조사원 1인당 적발금액(만원)	10,179(168명)	5,615(78명)
	허위청구	56	23.06
	부당청구	115	29.51
	허위청구비율	32.7%	52.65%

1) 근로복지공단은 심사와 조사업무를 병행함에 따라 별도로 추산하기 어려움

2) 산재보험 과징금 제도는 '08.7. 도입

□ 국민건강보험․의료급여 현지조사 실적 및 행정처분 현황(‘05~’07)

(단위 : 개소, %, 억원)

구분	조사 기관	부당 확인 기관	적 발 률 (%)	적발금액				행정처분 기관					부당이득금(현지조사 포함)
				소계	허위청구	부당청구	허위 비율	소계	처분율	업무정지	과징금	처분중	부당이득 환수결정기관수	금액	환수율
계	2,850	2,240	78.6	474	150	324	31.6	1,525	62.5	720	679	126	129,878	1,099	88.0
'05	955	755	79.1	102	43	59	42.2	488	64.4	239	247	2	42,472	472	93.0
'06	998	760	76.2	201	51	150	25.4	500	65.0	256	238	6	43,915	314	90.0
'07	897	725	80.8	171	56	115	32.7	537	57.8	225	194	118	43,501	313	82.8

※ 자료 : 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단(부당이득금 : 조정, 환수, 착오 등)

부당금액은 추후 정산심사 및 행정처분과정에서 변동될 수 있음.

○ 3년간 건강보험 및 의료급여 허위․부당청구 현지확인조사 적발률은 78.6%, 적발금액은 474억원, 허위청구비율은  31.6%임.

○ '07년 전체 요양기관(76,818) 중 건강보험 및 의료급여 부당이득 환수조치 결정기관은 56.6%임.

○ 3년간 건강보험 및 의료급여 허위․부당청구로 현지확인조사에서 적발된 요양기관의 행정처분비율은  62.5%임.

□ 산업재해보상보험 현지조사 실적 및 행정처분 현황(‘05~’07)

(단위 : 개소, %, 천원)

구분	조사 기관	부당 확인 기관	적 발 률 (%)	적발금액				행정처분 기관						부당이득금(현지조사 포함)
				소계	허위액	부당액	허위 비율	소계	처분율	지정 취소	진료제한		경고	부당이득 환수결정기관수	금액	환수율
											6월	3월
계	664	656	98.9	11,160,624	3,035,410	7,695,644	27.2	353	53.8	9	9	20	315	2,467 (약국 270)	11,160,624	86.3
'05	218	215	98.6	3,189,507	728,259	2,461,248	22.8	108	50.2	0	5	5	98	495 (약국 57)	3,189,507	100
'06	215	210	97.7	3,591,346	430,669	3,160,677	12.0	92	43.8	3	0	7	82	646 (약국 50)	3,591,346	97.2
'07	231	231	100	4,379,771	2,306,052	2,073,719	52.7	153	66.2	6	4	8	135	1,326 (약국 163)	4,379,771	67.4

※ 자료 : 근로복지공단(부당이득금 : 조정, 환수, 착오 등)

부당금액은 추후 정산심사 및 행정처분과정에서 변동될 수 있음.

○ '07년도 현지조사 적발률이 100%에 달하며, 적발금액 중 허위청구액이 52.7%에 달함. 특히 허위청구비율이 '06년도에 비하여 4.4배 증가

○ '07년 산재지정 의료기관(4,904) 중 부당이득 환수조치 결정기관은 27%임.

○ '05～'07년 적발기관 중 행정처분비율이 53.8%이나 행정처분기관 중 지정취소 및 진료제한비율은 5.8%임.

※ 경고비율이 높은 이유는 조사대상기간의 94%가 3년을 조사하여 처분기준인 진료비총액 중 허위청구비율 및 금액이 낮아지기 때문임.

□ 자동차보험 사기적발 현황

○ 형사고발 : 보험금 부당청구자에 대해서는 형법상 사기죄를 적용하여 처벌(10년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하 벌금, 형법 제347조)

○ '08년 자동차 보험 사기 조사결과 적발금액 1,779억원, 혐의자 35,852명임(금융감독원, '09.3.9)

○ 전체 보험사기 적발 금액 중 자동차보험이 차지하는 비중은 69.8%(1,779억원)이며, 혐의자 기준으로는 87.4%(3만5852명)

- 자동차 보험 사기 혐의자 중 입건비율은 '05년 8.7%(1,531명), '06년 12.2%(2,747명), '07년 16.3%(4,045명), '08년 15.2%(5,435명)임.

※ 보험사기 최종 확정통계는 금융감독원에서 '09년 상반기까지 DB 구축 중

○ 보험범죄자의 직업별 분포('03~'07.9)는 자동차 관련 직업(14.2%)과 병원 관련 직업 종사자(10.2%)의 비율이 높음(형사정책연구원 보험범죄자 분석)

- '04～'07년간 병원관계자가 자동차보험사기에 연루되어 적발된 요양기관은 305개소, 적발금액은 179.2억원

붙임 26. < 의료인력 및 요양기관 관련 행정처분 및 벌칙 >

□ 행정처분 일반

○ 의료인에 대한 행정처분 : 의료법, 의료관계행정처분규칙

- 허위진단서 발급 및 진료기록부 허위 작성(자격정지 1개월)

- 진료비 허위청구(월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율에 따라 자격정지 1월~10월)

- 자격정지처분기간 중에 의료행위를 하거나 3회 이상 자격정지처분(면허취소)

- 산재보험 진료비 허위청구(3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금) : 산업재해보상보험법

○ 요양기관에 대한 행정처분

- 요양급여 허위청구로 금고 이상의 형을 선고(허가 취소 또는 폐쇄) : 의료법, 의료관계행정처분규칙

- 건강보험 요양급여 허위․부당청구(1년의 범위 안에서 요양기관의 업무정지 또는 5배 이하의 과징금) : 국민건강보험법

- 진료비 허위․부당청구(지정취소, 진료제한 또는 1.5～3배의 과징금) : 산업재해보상보험법

- 검사 거부․방해․기피, 거짓보고, 자료 미제출(1년의 범위 안에서 요양기관의 업무정지 또는 5배 이하의 과징금, 1천만원 이하의 벌금) : 국민건강보험법

붙임 27. < 요양급여 부정청구 신고 포상금 현황 >

구분	지급근거	포상금액	지급실적
건강 보험	-국민건강보험법 -진료내역 신고보상금지급규칙	◦ 최저금액(환수금 합산액 기준) - 2.5만원 미만 : 6천원 - 2.5만원 이상 : 40% ◦ 최고 500만원	◦ '06년 5,300건 4,076만원(건당 7,690원) ◦ '07년 8,941건 15,096만원(건당 16,884원)
	-국민건강보험법 -요양기관 내부종사자공익신고 포상금 지급규칙	◦ 환수금 15만원 이상 5백만원 이하 : 환수금의 30% ◦ 환수금 5백만원 초과 3천만원 이하 : 150만원＋5백만원 초과 금액의 20% ◦ 환수금 3천만원 초과 : 650만원＋3천만원 초과금액의 10% ◦ 최고 3천만원 '08.9월 1억원으로 확대	◦ '05~'06년 12건 2,299만원(건당 230만원) ◦ '07년 35건 11,338만원(건당 325만원) ◦ '08년 83건 접수 조사 중
산재 보험	-보험급여 부당수령 신고포상금 운영지침	◦ 예산의 범위 내에서 포상기준금액의 100분의5 지급 ◦ 최저 50만원 ※ 요양급여 허위․부정청구를 목적으로 진료기록을 허위로 기재하거나 요양급여를 허위․부정청구한 경우 30만원 ◦ 최고 500만원	◦ '05년 13건 1,409만원(건당 108만원) ◦ '06년 22건 1,841만원(건당 84만원) ◦ '07년 17건 1,634만원(건당 96만원)
자동차 보험	-보험범죄 신고포상금제도운영지침	◦ 최대 10%이내(1억원 한도)	◦ '02~'05년 25건 18,400만원(건당 736만원)
부패행위신고 보상금	-부패방지 및 국민권익위설치 와 운영에 관한 법률	◦ 최대 20%이내 20억원 이하	◦ '02~'07년 건강보험 요양급여 부정청구 관련 7건 2331만원(건당 333만원) ※ '08년 4건 이첩·조사 중

붙임 28. < 공·사보험간 정보공유가 가능한 통계 항목 >

공보험에서 필요로 하는 항목	사보험에서 필요로 하는 항목
◦ 민간의료보험 상품종류별․성별․연령별 가입통계 ※ 상품종류 : 생보사(질병․상해․간병보험), 손보사(상해손해보험, 장기손해보험) ◦ 상품종류별 보험료 수입 및 지급 통계 ◦ 상병별․급부항목별 보험금 지급 건수 및 금액 ※ 진단확정금, 수술비, 입원비, 외래치료비, 요양비, 투약 등	◦ 질병별․요양기관종별 성별․연령별 통계 ◦ 입원․외래․처방조제별 구분 통계 ◦ 직장․지역 가입자 및 피부양자별 통계 ◦ 질병분류별․진료과목별 의료비 통계 ◦ 입원․외래․투약 금액구간별 통계 ◦ 의료행위 부대비용 통계 ◦ 본인부담상한제에 의한 진료비용 처리내역

※ 사보험 필요항목은 기획재정부, 보험개발원 등에서 요구한 자료를 기초로 작성

붙임 29. < 자문의사회의 기능 및 산재의료전문위원 담당업무 >

	< 자문의사회의 기능 >
◈ 산재법 시행령 제43조 (자문의사회의) ①공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여ㆍ진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ◈ 주요 심의사항 - 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당) - 전원 요양 사유의 타당성 - 보험급여의 일시지급 금액의 산정과 관련된 의학적 소견 - 특별진찰 후 판정 또는 판단이 곤란한 경우 의학적 소견 - 재요양 여부의 결정 - 그 밖에 보험급여ㆍ진료비 및 약제비에 관한 사항으로서 공단 소속 기관의 장이 자문의사회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항 ◈ 주요자문사항 - 산재근로자의 요양·장해 및 보험급여 전반에 관한 의학적 소견 - 산재보험 의료기관 지도·점검에 관한 의학적 소견 - 진료비·약제비 지급에 관한 의학적 소견 - 심사청구 사건에 관한 의학적 소견 - 후유증상진료 대상 결정 및 직업재활상담 등에 관한 의학적 소견 - 그 밖에 이사장 또는 소속기관장이 필요하다고 인정되는 사항에 관한 의학적 소견

	< 근로복지공단 소속 자문의(산재의료 전문위원)의 담당업무 >
◈ 산재의료전문위원 직무지침(근로복지공단이사장이 정하는 사항) - 자문의사협의회 운영 : 자문의사회의 부의 안건 사전 검토, 회의 주재, 회의결과 후속 조치 - 최초 요양신청 자문 - 진료계획서 심사 : 주치의 진료계획서 적정성 평가 및 조치사항 판단 - 추가상병 자문 - 장해등급 평가 - 의료기관 평가 - 의료기관지정 및 관리 업무 : 신규 지정신청 의료기관 적정여부 검토 지원, 지정기준 미달의료기관 및 부실진료 의료기관 확인․판단 - 재활전문의료기관 : 인증심사 및 기준 설정, 인증재활병원 점검 - 기타 요양관련 제도개선 연구 및 의견 제시 등