국 민 권 익 위 원 회

의    결

의 안 번 호  제2015 - 465호

의  안  명  의료기관 처방전 산정특례 특정기호 기재 개선 방안

대상기관 보건복지부

의결연월일  2015. 12. 21.

주    문

｢의료기관 처방전 산정특례 특정기호 기재 개선 방안｣ 권고안을 별지와 같이 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제47조 규정에 따라 보건복지부장관에게 권고한다.

이    유

별지와 같다.

이에 주문과 같이 의결한다.

2015년  12월  21일

위원장

위  원   김 인 수

위  원   곽 진 영

위  원   홍 성 칠

위  원   최 학 균

위  원   박 창 수

위  원   권 태 성

위  원   이 학 수

위  원   노 재 석

위  원   정 갑 생

위  원   양 재 영

위  원   이 현 수

위  원   김 종 보

위  원   허 용 석

위  원   전 준 경

[별지]

의료기관 처방전 산정특례 특정기호 기재 개선 방안

2015. 12.

				목 차

Ⅰ. 추진 배경	1

Ⅱ. 제도 현황	2

Ⅲ. 실태 및 문제점	3

□ 산정특례 특정기호 기재 누락하여 건강보험 재정 누수

□ 산정특례 특정기호 기재 위치 병원마다 상이

□ 산정특례 적용 등 이행 관리 및 홍보 부족

Ⅳ. 개선 방안	6

□ 처방전에 산정특례 등 특정기호 기재 의무화

□ 처방전에 특정기호 기재 위치 명시

□ 산정특례 이행 모니터링 및 대국민 홍보 활동 강화

Ⅴ. 조치 사항	9

Ⅰ		추진 배경

￭ 근거 : 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제47조

￭ 고충민원 : 의료기관 처방전에 산정특례 특정기호(V252) 미기재로 인한 약국의 환자 본인부담금 착오 청구가 많으니 제도개선 해 달라

❍ 그간 의료기관 종별(대형병원, 병원, 의원) 역할분담으로 자원활용의 효율성 제고, 동네의원 기능 강화 등 지속적 노력

❍ 환자의 대형병원 쏠림으로 양질의 의료서비스를 효과적으로 제공하지 못하고 국민의료비 증가와 건강보험재정 부담 초래

- (대형병원) 감기 등 경증 환자들의 대형병원 이용을 감소시키기 위해 진료시 ‘본인일부부담금 산정특례’ 적용을 처방전에 정확히 하여나 하나 소홀

- (약국) 산정특례 대상임을 확인하여 약제비 본인부담률 적용을 정당하게 하여야 함에도 착오 발생

❍ 따라서 의료기관 처방전에 산정특례 특정기호 기재를 정확히 하는 등 건강보험 재정이 누수 되지 않도록 제도개선 추진

▪대형병원 경증 외래환자는 처방전에 경증환자라는 표시를 하여야 하나 누락하여 일반 의원에서 진료 받을 때와 동일하게 약제비 본인 부담률 30%를 적용하여 본인에게 부담하는 등 대형병원 쏠림제도 유명무실

이에 따라, 관계기관이 점검한 결과 잘못 발행된 처방전이 10만건 이상이며, 환자가 부담해야 할 약제비 5억여원을 건강보험공단이 대신 부담  (SBS뉴스, ‘14. 10월)

☞ 추진일정 : 실태조사(7월~10월) → 기관협의(12월) → 전원위(12월)

Ⅱ		제도 현황

□  본인일부부담금 산정특례

○ (목적) 진료비 본인부담이 높은 중증질환자 등에 대한 본인부담률 경감 및 경증 외래환자의 대형병원 쏠림 완화를 위해 본인부담률 증액

○ (근거 규정) 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항, 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

○ 산정특례 대상 : 외래진료, 가정간호, 고가특수의료장비, 중증질환자, 희귀난치성질환자, 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 등

① 중증질환자, 희귀·난치성질환자 산정특례(본인부담률 5~10%로 감액)

- 진료비 본인부담이 높은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 희귀난치성질환자에 대하여 본인부담률을 경감

구분	암	뇌혈관질환	심장질환	희귀난치성	중증화상
시행시기	‘05. 9	‘05. 9	‘05. 9	‘09. 7	‘10. 7
특례기간	5년	최대 30일(입원)	최대 30일(입원)	5년	최대 1년
본인부담률	5%	5%	5%	10%	5%

※ 일반환자 본인부담금 : 입원 20%, 외래 30~60%

② 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례(본인부담률 40~50%로 증액)

- 의원급 중점 질환 외래환자의 대형병원 쏠림현상 완화를 위해 약제비 본인부담 차등

대상 질병	구 분	본인부담률
고혈압 · 당뇨병 등 52개 질병 (V252)	상급종합병원에서 처방받는 경우	30% ⇒ 50%
	종합병원에서 처방받는 경우	30% ⇒ 40%
	의원, 병원에서 처방받는 경우	30%

※ 차등 적용대상 질병은 대형병원 외래 진료시 발급된 원외처방에 의한 약국 조제시에만 적용하며, 입원환자 또는 의약분업예외환자에 대해서는 적용하지 아니함

Ⅲ		실태 및 문제점

□ 산정특례 특정기호 기재 누락하여 건강보험 재정 누수

○ 대형병원 환자 쏠림을 방지하기 위하여 경증질환자가 외래진료 시 약국 약제비 본인부담률을 병원 규모에 따라 차등 적용

※ 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 : 상급종합병원 50%, 종합병원 40%, 의원·병원 30%

○ 의사의 외래진료 시 환자가 경증질환에 해당하는 경우, 산정특례 특정기호(V252)를 처방전에 기재하는 것이 필요하나 누락하여 건강보험 재정 누수

- 대형병원을 내원하는 외래환자 약제비 본인부담률을 40~50%로 적용하는 것이 정당하나, 산정특례 특정기호(V252)를 기재하지 않아 30%로 착오 적용

< 병원에서 처방전 V252 기재 누락 : 심사평가원 조사 결과(‘11.10~’12.12) >

(단위 : 기관, 건, 천원)

구분	(기재 누락) 병원수(중복)	(기재 누락) 처방전 건수	누수 금액	비고
총계	273	104,769	534,819
상급 종합병원	46	9,078	149,889
종합병원	231	95,691	384,930

▪대형병원 경증 외래환자는 처방전에 경증환자라는 표시를 하여나 하나 누락하여 일반 의원에서 진료 받을 때와 동일하게 약제비 본인 부담률 30%를 적용하여 본인에게 부담하는 등 대형병원 쏠림제도 유명무실

(’14.10월, SBS뉴스)

□ 산정특례 특정기호 기재 위치 병원마다 상이

○ 약제비 본인부담 산정특례에 해당하는 환자의 처방전 발행 시 특정기호(V252)를 기재하는 위치가 병원마다 상이

- 약국에서는 사전에 V252 특정기호를 발견하기가 어려워 본인부담금 적용 착오 발생

< 약국에서 처방전 착오 적용 : 심사평가원 조사 결과(‘11.10~’12.12) >

(단위 : 기관, 건, 천원)

구분	약국수(중복)	착오 적용 건수	금액	비고
총계	14,374	142,868	920,000
상급 종합병원	46	7,609	440,000
종합병원	231	11,951	480,000

▪처방전에 특정기호를 기재하고 있으나, 병원마다 양식이 다르고 글자 크기도 천차만별이어서 어떤 병원은 작은 글씨로 하단에 적거나 글자가 겹쳐서 V252 특정기호를 발견하기 어려우므로 통일된 위치에 V252 특정기호를 기재하도록 개선 요구                                            (’15.4월, 고충민원)

□ 산정특례 적용 등 이행 관리 및 홍보 부족

○ 약국 약제비 본인부담률을 차등 적용하도록 하고 있으나, 산정특례 제도 이행 관리 미흡

- 산정특례 착오 적용 등의 모니터링을 통하여 요양급여비용의 정산 또는 환수 처리하여나 하나, 이에 대한 조치 미흡

○ 또한 , 국민들의 ‘약국 약제비 본인부담률 차등 적용’ 제도에 대한 인식 부족

Ⅳ		개선방안

□ 처방전에 산정특례 등 특정기호 기재 의무화

○ 산정특례 등 의료기관 처방전에 특정기호(V252) 기재를 하도록 관련 규정 개정

※ (예시)「의료법 시행규칙」개정

현 행	개 정(안)
제12조(처방전의 기재 사항 등) ① 생략	제12조(처방전의 기재 사항 등) ① (현행과 같음)
1. ~ 7. (생 략)	1. ~ 7. (현행과 같음)
<신 설>	8.「국민건강보험법」 시행령 제19조 별표2에 따른 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 따른 특정기호
② ~ ④ (생 략)	② ~ ④ (현행과 같음)

□ 처방전에 특정기호 기재 위치 명시

○ 산정특례 특정기호(V252)를 쉽게 알아 볼 수 있도록 처방전 양식에 명시

※ (예시) 의료법 시행규칙 [별지 제9호 서식] 개선

처 방 전 [ ]건강보험 [ ]의료급여 [ ]산업재해보험 [ ]자동차보험 [ ]기타( )
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표시를 합니다.
요양기관기호:
발급 연월일 및 번호				년 월 일 - 제 호					의료기관		명 칭
환자		성 명									전화번호		( ) -
		주민등록번호		-							팩스번호
질병분류 기호						처방의료인의 성명		( 서명 또는 날인)					면허종류
													면허번호		제 호
※ 환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 않습니다.
처방 의약품의 명칭						1회 투약량		1일 투여횟수			총 투약일수		특정기호 기재(신설)			용 법
													V252			매 식(전, 간, 후) 시 분 복용
													V252
주사제 처방명세([ ]원 내 조제, [ ]원 외 처방 )													조제 시 참고 사항
사용기간	발급일부터 ( )일간					사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.
의약품 조제 명세
조제 명세		조제기관의 명칭									처방의 변경ㆍ수정ㆍ확인ㆍ대체 시 그 내용 등
		조제약사			성명(서명 또는 인)
		조제량 (조제일수)
		조제연월일

□ 산정특례 이행 모니터링 및 대국민 홍보 활동 강화

○ 산정특례 적용 등 착오가 발생하지 않도록 주기적 모니터링 실시

- 심사평가원에서 착오 청구 된 내역을 병원과 약국에 주기적으로 송부하여 모니터링

○ ‘약국 약제비 본인부담률 차등 적용’ 제도에 대한 홍보 활동 강화

- 대형병원이 본래의 기능인 중증질환자 진료에 집중하고 1차 의료기관의 역할 및 기능 정상화를 위해 제도에 대한 지속적인 홍보 필요

※ (예시) 건강보험 고지서 등에 ‘약제비 본인부담률 차등 적용’ 제도에 대한 고지 및 안내 게시

※ (예시) 의료기관 수납 창구 등에 안내판 게시

Ⅴ		조치 사항

□ 대상기관 : 보건복지부

□ 조치사항

세부 개선과제	소관기관	조치기한
○ 처방전에 산정특례 등 특정기호 기재 의무화	보건복지부	’16.12월
○ 처방전에 특정기호 기재 위치 명시	〃	〃
○ 산정특례 이행 모니터링 및 대국민 홍보 활동 강화	〃	〃