[별지 제20호서식] <개정 2017.2.22.> 신 원 진 술 서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
성 명				한 자					주민등록번호						[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :										연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적		□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기					취 미							자격증
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동		□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
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		□ 없음
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병 역		본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
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		자 (성명)
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		자 (성명)
학 력		학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
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210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
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해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
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가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

【 신원진술서 작성 참고사항 】

□ 성명, □ 한자, □ 주민등록번호, □ 혈액형, □ 등록기준지, □ 주소, □ 실거주지

○ 주민등록등본 및 가족관계증명서류를 참고하여 작성합니다.

○ 신원조사는 제출된 가족관계등록서류를 참고로 관련 기관에서 조회대상자의 등록기준지를 기준으로 조회하기 때문에 주민등록표상의 성명, 주민등록번호와 모두 일치하여야 합니다.

○ 개명 등으로 성명이나 주민등록번호가 바뀐 경우, 가족관계등록부와 주민등록표상의 성명이 다른 경우에는 작성 당시 주민등록표상의 성명․주민등록번호를 기재합니다.

○ 혈액형은 본인이 알고 있는 자신의 혈액형을 기재합니다.

○ 주소는 주민등록상 주소를 기재하고, 실거주지는 현재 실제로 거주하고 있는 거주지 주소를 기재합니다.

□ 직장명 및 소재지 : 현재 직장에 다니고 있는 사람만 기재합니다.

□ 연락처 : 본인에게 직접 연락이 될 수 있는 전화번호, e-mail을 기재합니다.

□ 국적관계 : 복수국적, 외국국적일 경우 체크표시하고 국가명을 기재합니다.

□ 본인 및 배우자의 재산 : 동산과 부동산은 민법상의 개념입니다.

○ 미혼인 경우 : 본인의 명의로 되어 있는 부동산․동산의 가액 등을 기재

○ 기혼인 경우 : 본인 및 배우자의 명의로 되어 있는 부동산․동산의 가액 등을 기재

□ 정당, 사회단체 활동경력

○ 본인이 가입한 정당이나 사회․시민단체에 관하여 기재합니다.

※ 현재 가입여부와 관계 없이 현재 활동 경력과 과거 활동 경력을 모두 기재

○ 해당사항이 없으면 ‘해당사항 없음’이라고 기재합니다.

□ 병역관계

○ 군별, 병과, 최종계급, 군번, 복무기간 등을 기재하되 기억이 나지 않거나 구분이 애매한 경우에는 주민등록초본상의 기재사항에 따릅니다.

○ 미필사유 : 제2국민역, 병역면제, 연령미달, 입영연기 중, 여성 등을 기재합니다.

□ 학력

○ 본인의 고등학교 이후부터 시작하여 최종학력까지 모두 기재합니다.

○ 학교명 : 본인이 졸업한 학교명이 현재 폐교, 학교명의 변경 등의 사유로 존재하지 않는 경우에는 졸업당시의 학교명을 기재하시기 바랍니다.

○ 기간 : 입학년월일, 졸업년월일을 기재하는 것을 원칙으로 하되 입학년월․졸업년월만 기재하는 것도 가능합니다.

○ 학위 : 재학 중인 경우는 기재하지 않습니다.

○ 소재지 : 학교의 소재지를 기재합니다. (도로명 주소까지 적습니다.)

□ 경력

본인의 최근 경력이 나타나도록 기재합니다(공무원으로서의 재직경력 뿐만 아니라 민간기업의 근무경력도 기재).

□ 해외거주사실

90일 이상 해외 체류 목적으로 출국하여 일정한 장소에 거소를 정한 후 대사관(영사부) 또는 총영사관에 재외국민등록을 한 경우 해당 내용을 기재합니다.

□ 부모, 배우자, 자녀

친부모․배우자․본인의 자녀를 기재합니다.

○ 기재 순서는 부모, 배우자, 자녀 순으로 기재합니다.

○ 부모, 배우자, 자녀는 주민등록을 달리하고 있더라도 모두 기재

□ 배우자 부모

□ 북한 및 해외거주 가족

○ 가족의 범위를 어디까지 한다는 규정은 없으나, 본인의 부모․자녀, 배우자, 형제자매 중 북한이나 해외에 거주하는 가족은 반드시 기재합니다.(해외 영주권 취득자는 해외거주 가족으로 기재)

○ 해외유학, 사업상의 목적으로 국외에 체류하지만 주민등록상 주소는 국내에 있는 경우에는 해외거주 가족에 해당되지 않습니다.

□ 친교인물

본인의 초․중․고․대학의 교우 또는 가깝게 지내는 사람 중 2명에 대한 인적사항을 기재합니다.

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과  개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명               (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필 서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

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