보도자료

2011. 2. 10.(목) 14시부터 보도해 주십시오. 홍보담당관실 (T) 02-360-2721~8 (F) 02-360-2699	자료배포	2011. 2. 10.(목)
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건강보험 급여제한 세부기준 생긴다

권익위 “건강보험 지급제한시 구체적 기준․절차 마련” 권고

○ 가입자가 고의로 사고를 일으키거나 중대과실로 범죄를 저지를 경우 적용되는 건강보험 급여의 지급 제한 기준과 절차가 구체적으로 마련될 전망이다.

○ 국민권익위원회(위원장 김영란, ACRC)는 보험료 체납, 교통사고나 폭행으로 인한 진료, 공무상 질병·부상·재해 등 다른 공보험에 해당되는 경우에는 현행법에 따라 보험 급여가 제한되지만 기준이 지나치게 추상적이어서 해석 논란이 꾸준히 제기되는 것을 개선하기 위해 보험급여 제한 기준을 보다 구체화·세분화하라고 보건복지부에 권고했다.

※ 건강보험 급여제한 : 범죄행위로 인한 사고, 보험료 체납 등 일정한 사유에 대해 건강보험 가입자의 보험 급여를 일정 기간 정지하는 수급권 제한 행위

※ 건강보험 급여제한 처분 관련 민원

: 건강보험공단(본사) : ‘08년 32건 ’09년 38건, 국민권익위원회 : ‘08년  42건 ’09년 31건

○ 현행 법의 급여제한 규정중 특히 ‘고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위로 사고 발생시’ 부분이 지나치게 추상적이고 포괄적이며, 고의 또는 중대한 과실 여부를 판단할 수 있는 구체적 세부기준도 미흡하고, 급여제한 사실관계 확인이 개별 사례별로 서로 다르게 진행되는 문제도 지적되어 왔다.

○ 급여제한 기준 및 절차 등을 하위법령에 구체화, 세분화하도록 한 권익위의 이번 제도개선이 수용되면 보험급여 지급제한 업무의 통일성을 제고하고, 민원도 대폭 줄일 수 있을 것으로 기대된다.

<참고> 건강보험 급여제한 종류

❍ 고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄 행위로 사고 발생시

- 교통사고, 폭행, 음독, 자해 등

❍ 공단 및 요양 기관의 요양에 관한 지시를 따르지 아니하거나, 고의 또는 중대한 과실로 정당한 이유 없이 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피할 때

- 진료경위서 등 상병확인 관련서류 제출 거부, 허위 자료 제출 등

❍ 업무상 또는 공무상 질병, 부상, 재해로 인하여 진료를 받거나 국가 또는 지방자치단체로부터 급여, 비용 등을 지급받는 경우

- 산재, 공상 등 타 공적 보험에서 급여를 제공하는 사고나 질환에 대하여 건강보험 급여를 제한, 이중 급여 방지

❍ 6개월 이상 건강보험료를 체납한 경우

※ 월별 보험료의 총 체납 횟수가 6회 미만인 경우에는 급여제한을 하지 않음 (국민건강보험법 시행령 제27조)