11. 14.(목) 국가정책조정회의 종료(오전 10시 40분 예상)부터 보도해주십시오

보도 참고자료

홍보담당관실 (T) 02-360-2721～8 (F) 02-360-3520	자료배포	2013. 11. 14.
	담당부서	복지노동민원과
	과 장	황호윤 ☏ 02-360-2821
	담 당 자	최환영 ☏ 02-360-2824
	￭ 총 13쪽(붙임포함)

산재 후유증상 추가진료비도 보험 적용

권익위, 산업재해자 사회보험 적용의 사각지대 해소

□ 근로자가 근무중 산재를 당해 치료를 하다가 산재요양이 종결된 후에도 완치되지 않아 후유증상이 남은 경우 이로 인한 추가 진료비는 앞으로 근로복지공단(산재보험 담당)과 국민건강보험공단(건강보험 담당)이 각각 기간을 정해 분담하기로 했다.

그동안은 산재를 입은 근로자가 산재보험으로 치료를 받다가  산재요양이 종결되면, 이후에 추가 진료가 필요하더라도 산재보험과 건강보험 중 어느 쪽 보험에도 적용받지 못하면서 관련 민원이 끊이지 않았다.

□ 국민권익위원회(위원장 이성보)는 이같은 내용의 제도개선안을 14일 오전 정홍원 국무총리 주재로 열린 국가정책조정회의에 상정해 개선안을 최종 확정시켰으며, 이로써 고용노동부가 내년 4월 말까지 산재보험법의 개정안을 국회에 제출하기로 했다.

□ 국민권익위는 국무조정실과 협업을 통해 산업재해자의 산재요양 종결 후 추가진료비 부담주체에 대한 갈등을 관계기관*간의 합의로 제도적 개선방안을 마련했으며, 이번 국가정책조정회의에서 개선안이 최종 확정됨에 따라 재해자와 사업주, 근로복지공단과 건강보험공단간에 그동안 많은 민원을 야기해 왔던 산재 후유증과 관련한 치료비 분담 갈등이 근원적으로 타결되게 됐다.

※ 보건복지부, 고용노동부, 국민건강보험공단, 근로복지공단

□ 실제로, 근로자가 산업재해를 당하여 산재보험을 적용받고 산재요양이 종결되면, 이후에 추가 진료가 필요해도, 산재보험이나 건강보험의 적용을 모두 받지 못하는 경우가 있었다.

○ 산재보험법상 산업재해자는 요양이 종결된 후에는 재요양 받을 수 있는 요건이 되지 않거나, 합병증 예방관리 대상이 아니면 산재보험을 적용받을 수 없다.

※ 재요양은 산재요양 종결 후 상병이 재발 또는 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 필요함(산재보험법 제51조 제1항)

○	또한, 건강보험법은 업무상 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 보험급여를 제한하고 있어 산재 근로자의 경우에는 건강보험을 적용받지 못한다.

※ 업무상 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받는 경우 건강보험급여를 제한함(건강보험법 제53조 제1항 제4호)

□ 재해자나 사업주들은 사회보험료를 납부하면서도 산재보험과 건강보험 어느 한쪽에도 적용받지 못하는 모순에 대해 계속 이의를 제기하였고, 이에 정부는 다음과 같은 해결방안을 마련하였다.

□ 첫째, 산재요양이 종결된 후 재해자의 후유증상으로 인한 추가 진료비는 근로복지공단과 국민건강보험공단이 분담한다.

○ 즉, 산업재해자의 산재요양이 종결된 시점으로부터 2년간은 근로복지공단이, 이후에는 건강보험공단이 분담하기로 하였다.

※ 건강보험 본인부담금은 현재와 같이 본인 부담

□ 둘째, 산재 후유증 진료와 관련하여 그동안 많은 민원을 야기했던 ‘재해자와 사업주에 대한 건강보험공단 부담금 반환’ 청구는 폐지된다.

○ 이로써 앞으로는 재해자가 산재 후유증상을 치료하느라 지원받았던 건강보험공단측 부담금을 다시 내놓아야하는 반환청구(공단이 개인이나 사업주를 통해 환수받고자 하는 부당이득금의 반환청구)를 둘러싼 갈등도 사라질 것으로 기대된다.

※ 연평균 부당이득금 환수고지는 1,443명에 대해 6,146건, 4억7천9백만원 발생

□ 셋째, 향후 합병증 등 예방관리제도를 확대 운영하여 산재요양 종결 후의 산업재해자에 대한 산재보험서비스가 강화된다.

○ 산재요양 종결 후 지속적 치료가 필요한 상병군의 합병증 범위가 확대되고, 무(無)장해자에게도 일정한 지원방안이 마련되는 등 산업재해자의 산재보험 혜택이 강화될 예정이다.

□ 넷째, 그동안 건강보험공단에서 개인에게 환수한 부당이득금은 일정한 확인▪심사 절차를 거쳐 다시 반환될 예정이다.

○ 산업재해자의 상병의 특성, 건강보험 진료내역 및 진료시점, 산재 재요양 대상 여부 등 여러 가지 사정을 고려하여 공단이 환수한 부당이득금은 개인에게 다시 반환될 예정이다.

□ 정부의 이번 조치로 산업재해자의 후유증상 진료에 대한 진료비 부담이 해소되고 합병증 예방관리제도의 확대를 통해 실질적인 사회보험의 혜택이 강화될 것으로 전망된다.

○ 이를 통해 연간 6천 여건씩 개인에게 부과되었던 산재 후유증상에 대한 진료비 부담이 사라지게 되고, 이에 대한 갈등도 해소될 예정이다.

○ 사업주도 사회보험료 납부 이후 산업재해자의 진료비 부담 우려가 해소되고, 진료비를 둘러싼 공단과의 소송수행 등의 부담도 없어지게 되어 노사간 관계개선 등 산업현장의 안정화에 기여할 것으로 예측된다.

□ 국민권익위원회 관계자는 “오랫동안 지속되던 갈등이 부처간의 협업을 통해 해결됨으로써 국민불편이 해소되는 것은 물론 기관간 업무범위를 분명히 한 계기가 되어 업무효율성도 크게 개선될 것이다. 칸막이 없는 부처간의 협업방식을 통해 나온 개선안이라서 앞으로의 민원해결 방식에도 긍정적인 영향을 주는 계기가 되었다”고 평가하였다.

□ 국민권익위는 이번 갈등해결을 계기로 앞으로도 지역 민원은 물론 사회적 약자의 권익보호를 위해 현재 추진하는 관련부처와의 다른 협업과제*들을 더욱 확대하여 해결할 계획이다.

※ 2013년 권익위원회 협업과제 6건 (①방화대로 개설, ②봉은 역사공원조성, ③조치원비행장 비행안전구역 완화, ④익산역 중앙지하차도 연결, ⑤산재요양종료 후 후유증상 진료비 부담주체, ⑥부산 사하구 학교정화구역 내 폐기물 처리시설 위치변경)

붙임 1 : 관련 사례 2건

붙임 2 : 부당이득 환수고지 현황

붙임 3 : 관련 Q & A

붙임 1 : 관련 사례 2건

2006년경, 근로자 박모씨는 지방 농공단지 내 소재한 A사업장에서 15㎏가량의 금속을 들다가 뒤로 넘어져 ‘디스크’로 산재요양을 받고 2007년말경 근로복지공단으로부터 요양종결 처분을 받았다.

이후 박모씨는 계속되는 허리통증으로 2008년도에 6개월간 건강보험으로 병원진료를 받았는데, 국민건강보험공단은 2011.12월 박모씨에게 건강보험 진료에 대한 부당이득금을 부과하였다.

이에 박모씨는 작업 중 사고로 다친 디스크로 일을 할 수가 없어 앞으로 생계도 막막한데, 근로복지공단은 산재요양이 종결되었다며 재요양을 해주지 않고, 건강보험공단은 ‘왜 산재 환자가 건강보험으로 치료를 받느냐’며 부당이득금을 내야 한다고 하면서 서로 책임을 떠넘기기에 급급하고 있다며 도대체 4대 사회보험료는 꼬박꼬박 받아 가면서 ‘어떻게 하라는 것이냐’며 분통을 터뜨리며 국민권익위원회에 고충민원을 호소하게 이르렀다.

이에 권익위는 의견표명을 통해 부당이득금 부과에 대해 이의를 제기하자 건강보험공단은 재해자 부과분을 사용자에게 부과하였다.

중소기업을 운영하는 김모씨는 금년 5월에 건강보험공단으로부터 기타징수금 1,655만원을 납부하라는 고지서를 받고 알아본 바, 1997년 근무하던 근로자가 폐질환으로 산재처리되어 치료를 받다가 1999. 10월에 산재요양 종결 후 건강보험으로 14년 가량 사용한 것에 대한 공단부담 진료비를 청구한 것이라고 한다.

그러나 해당 근로자는 1997. 3월 퇴사하였고, 1999. 10월 산재요양 종결이후 회사는 해당 재해자가 건강보험으로 진료를 받는다는 사실을 알지 못했고, 건보공단 또한 이런한 사실을 14년 동안 모르고 있다가 지금에서 소멸시효가 10년이라 10년 것만 청구한다며 오히려 인심쓰듯이 말하면서 자기들도 모르고 있다가 지금에야 발견하게 되서 미안지만 어쩔 수 없다는 것이다.

재해자가 건강보험을 사용한 공단 치료비까지 회사에게 징수한다면 어떻게 사업하겠는가?

그렇지 않아도 기업하기 힘든데 이렇게 2중으로 부담해야 된다면 충격이고, 기업을 운영할 의욕이 상실된다. 더욱이 향후 회사 직원이 사망하기 전까지는 계속해서 회사가 공단 치료비를 부담해야 하고 아니면 회사를 폐업하면 징수를 안한다고 한다. 이러한 억울함을 김모씨는 국민권익위원회에 고충민원을 제기하였고, 이에 2013년 권익위는 의견표명을 통해 부당함을 제기하자 건강보험공단은 이를 취소할 예정이라고 밝혔다.

붙임 2 : 부당이득 환수고지 현황

□ 건강보험공단은 그간(‘03. 6. ~ ’13. 5.) 재해자나 재해자의 사용자에게 64,539건(15,043명), 51억2천만원의 부당이득금을 환수하겠다고 고지함

○ 연평균 부당이득금 환수고지는 1,443명에 대해 6,146건, 액수는 4억7천9백만원임

건강보험 진료비 부당이득 환수고지 현황

(단위 : 건, 명, 백만원, ‘03. 6. ~ ’13.5.)

구 분	계			사 용 자			재 해 자
	건 수	대상자	고지액	건 수	대상자	고지액	건 수	대상자	고지액
계	64,539	15,043	5,120*	33,860	6,660	3,566	30,679	8,383	1,554
연평균	6,146	1,443	479	3,078	605	324	3,068	838	155

* 결정고지액 51억2천만원 중 실제 환급액은 기 징수한 2억3천6백만원(12,856명)이고, 기타 18억8천4백만원은 미징수액으로 고지취소 대상임.

붙임 3 : 관련 Q & A

산재요양 종결후

진료비 부담주체 갈등 개선방안

(Q&A)

1. (추진배경) 이번 개선방안 마련 동기는?

○ 건강보험은 일반국민의 질별․부상에, 산재보험은 근로자의 업무상 재해에 적용되는 공적 사회보험제도입니다.

○ 그런데, 일부 산업재해자의 경우, 중복급여를 받는 것이 아님에도 산재보험과 건강보험 모두 적용받지 못하는 사회보험 적용의 사각지대가 발생하고 있습니다.

○ 즉, 근로자가 산업재해로 산재보험을 적용받은 후 후유증상 등 추가 진료 사유가 발생하는 경우, 재해자는 산재보험과 건강보험의 적용이 모두 배제되고 있습니다.

○ 이에, 정부는 산업재해와 관련된 추가진료비가 더 이상 국민에게 전가되지 않도록 제도적인 개선방안을 마련하게 되었습니다.

2. (추진경과) 이번 개선방안은 뒤늦은 감이 있는데 ?

○ 우선 개선방안이 조속히 마련되지 못한 점은 안타깝게 생각합니다.

○ 2009. 11월에 국가경쟁력강화위원회의 개선권고를 계기로 관련부처 간에 수차례 논의(‘10.2∼’11.2)는 있었으나 합의점을 찾는데 실패하였습니다.

○ 이런 상황에서 재해자나 사업주는 국민권익위원회에 이에 대한 개선을 요구하는 고충민원을 지속적으로 제기하였고, 국민권익위원회는 2012. 7월 관계기관에 제도개선 권고를 하고 관련부처와 꾸준히 개선방안을 논의해 왔습니다.

※ 국민권익위 국민건강보험공단에 의견표명 22차례(‘07.11이후)

○ 현 정부 출범 후, 사회보험 적용의 사각지대를 개선하여 국민 불편을 해소하고자 국무조정실 및 국민권익위원회, 보건복지부, 고용노동부, 양 공단이 함께 참여하는 회의를 통해 해결방안을 모색하였고,

- 정부는 더 이상 국민에게 산업재해와 관련된 진료비 부담을 주지 않겠다는 기본원칙을 바탕으로 오늘의 개선방안을 마련한 것입니다.

3. (갈등원인) 사회보험의 사각지대가 발생한 이유는?

○ 산재보험법상 재요양 요건이 되지 않거나 합병증 예방관리 대상이 되지 않는 경우, 재해자는 현실적으로 건강보험을 이용할 수밖에 없습니다.

- 그러나 건강보험법은 업무상 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받는 경우 보험급여를 제한하고 있어 사회보험 적용의 사각지대가 발생하는 것입니다.

※ ‘03.6∼’13.5., 부당이득환수고지 약64천건(15,000명), 부당이득 환수고지액 51억원, 소송제기 43건

○ 그런데, 건강보험공단은 원인자 부담원칙에 따라 산재요양 종결 후 산재로 인한 상병은 산재보험이 부담해야 된다는 입장이었고,

- 근로복지공단은 산재요양 종결 후의 진료비는 산재보험법상 재요양 및 합병증예방진료 대상이 되지 않으므로 건강보험이 부담해야 한다는 입장이어서, 양 공단 간 상반된 입장을 가지고 갈등을 빚어 왔던 것입니다.

※ 참고로, 법제처는 2006년 10월에 재해자의 후유증상에 대해 “사용자의 보상책임을 인정하고 산업재해자의 후유증상은 보험급여의 제한 대상이다”라는 유권해석을 한 바 있습니다.

4. (개선방안) 향후 어떻게 개선이 되나?

○ 첫째로, 산재요양 종결 후 재해자 진료비를 양 공단이 기간별로 분담합니다.

- 즉, 재해자의 산재요양 종결 시점부터 2년간은 근로복지공단이, 이후에는 국민건강보험공단이 부담합니다.

- 그동안 산업재해자가 산재요양이 종결된 후에 후유증상에 대하여 추가 진료를 받는 경우, 재해자 본인이나 그의 사업주가 진료비용을 부담해 왔으나,

- 정부는 국민에게 산업재해와 관련된 진료비 불편사항을 개선시키자는 기본원칙을 바탕으로 사회보험이 부담하는 체제로 개선하는 것입니다.

○ 두번째로, 그동안 지속적으로 민원을 야기해 왔던 재해자와 사업주에 대한 건강보험공단 부담금 반환청구는 폐지됩니다.

- 과거에는 산업재해자가 후유증상 치료를 위해 건강보험을 이용하는 경우, 사후에 건강보험이 부담한 공단부담금을 재해자나 그의 사업주에게 부당이득금이 청구되어 이에 대한 민원이나 분쟁이 끊이지 않았습니다.

- 앞으로는 산업재해자의 산재요양 종결 후 후유증상 진료로 인하여 재해자 본인이나 사업주가 부당이득금을 납부해야 하거나 소송에 대응해야 하는 불편은 없어질 것입니다.

○ 세번째로 합병증 등 예방관리제도를 확대 운영하여 산재요양 종결 후의 산업재해자에 대한 산재보험서비스가 강화됩니다.

- 산재요양 종결 후 지속적 치료가 필요한 상병군에 대하여 지원 대상 및 상병의 특성 등을 고려하여 합병증에 대한 상병의 범위가 확대되고,

- 무장해자에게도 일정한 지원방안이 마련되는 등 산업재해자가 보다 실질적인 산재보험 혜택을 받을 수 있도록 개선되는 것입니다.

- 이렇게 되면 현행 엄격한 산재 재요양 요건이 어느 정도 보완되는 효과가 있고, 건강보험의 부담을 완화하는 효과도 나타날 것으로 기대합니다.

○ 네번째는 그간 건강보험공단에서 재해자나 사업주에게 환수한 부당이득금은 일정한 확인․심사 절차를 거쳐 반환될 예정입니다.

- 사용자에 대해서는 부당이득금 반환청구가 있으면 반환을 할 예정입니다

- 재해자의 경우 다양한 사례를 고려하여 상병의 특성, 건강보험 진료내역 및 진료시점, 산재 재요양 대상 여부 등 여러 가지 사정을 고려하여 환수한 부당이득금이 반환될 것입니다.

5. (시사점) 이번 개선방안으로 기대되는 효과는?

○ 재해자는 산재요양 종결 후 추가 진료시 진료비 부담이 해소되고 합병증 예방관리제도가 확대되므로 실질적인 산재보험 혜택은 증가될 것입니다.

- 또한 사회보험의 사각지대가 개선됨으로 인해 향후에는 불필요한 사회적 비용이 발생하지 않을 예정입니다.

※ 매년 부당이득환수 약6,000천건(1,500명), 약4.8억원 국민부담 경감 예측

○ 사용자는 건강․산재보험료 납부 이후  진료비 추가부담 우려나 소송수행의 부담이 해소되어, 노사간 갈등 감소로 산업현장의 안정화에 보탬이 될 것입니다.

○ 정부입장에서도 공공갈등의 해결로 정부의 신뢰도 제고는 물론, 업무범위의 명확화로 기관간 갈등요인이 제거되며, 정부와 공공기관에 대한 민원이 감소될 것입니다.

6. (환급절차) 환수한 부당이득금은 어떻게 반환되나?

○ 사용자나 재해자에 대해 환수한 부당이득금은 환급 신청을 받아 사안별 검토 확인․심사 등 일정한 절차를 거쳐 반환조치를 할 계획입니다.

- 우선 사용자의 경우는 부당이득금 환급청구가 있으면 반환을 할 것입니다.

- 재해자의 경우 복잡․다양한 사례가 추정되므로 재해자 상병의 특성, 건강보험 진료내역 및 진료시점, 산재 재요양 대상 여부 판단 등 여러 가지 사정을 감안하여 반환여부가 결정될 예정입니다.

- 이를 위해, 산재 재요양 대상여부 등의 판단은 근로복지공단이 산재보험법령이 정하는 절차에 따라 재요양 대상 여부를 판단할 예정입니다.

- 또한, 산재 재요양 대상으로 확인 불가한 경우는 국민권익위원회가 환급 의견을 표명할 경우 반환토록 할 예정입니다.