2014. 2. 05.(수) 정오 이후 보도해 주십시오 (조간용)

보도자료

(T) 02-360-2721～2728 (F) 02-360-3520	▪2014. 2. 05.(수) ▪총 4쪽
	작성	사회제도개선과 과 장 윤승욱 ☏ 02-360-6611 사무관 신동택 ☏ 02-360-6635

실손의료보험 ‘정신질환 보장확대 등’ 개선 추진

권익위, 정신질환 진료보상  ‘일률적 제한’ 규정 개선토록  권고

	< 제도개선 주요내용 >
▶ 실손의료보험 정신과질환 진료에 대한 보상 제한 규정 개선 ▶ 소비자 주요 관심사항 안내 강화를 위한 설명서 및 약관 배치 변경 ▶ 보험상품 공시위원회 구성방식 개선

□ 실손의료보험*에서 정신과질환 진료에 대한 보상이 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 보상 최고 한도액이나 보상제한 사유와 같이 소비자가 관심 있어 하는 사항은 보다 더 분명하게 안내하도록 하는 제도개선방안이 추진된다.

※ 실손의료보험은 생명보험, 손해보험이 아닌 제3보험으로, 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약(상해·질병·간병 보험상품)을 말함

❍ 국민권익위원회(위원장 이성보)는 실손의료보험에서 정신과질환 진료가 보상에서 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내를 더 강화하도록 하기 위해 설명서와 약관의 배치를 변경하도록 하는 내용의 개선안과 보험상품공시위원회 구성 방식에 대한 개선방안을 마련해 관계부처인 금융위원회에 권고했다.

□ 현행 「보험업감독업무 시행세칙」의 실손의료보험 표준약관에 정신질환자의 경우 보상에서 제외(보상 제외대상인 정신질환 코드가 F04~F99로 규정)되고 있어 이들에 대한 차별 문제가 종종 제기되어 왔다.

「보험업감독업무시행세칙」[별표 15] 표준약관 실손의료보험편 제3장

「정신보건법」제3조(정의)에서는 정신질환자를 정신병인격장애약물중독 등과 비정신병적정신장애를 가진자로 폭넓게 규정하고 있는 규정의 「정신보건법」전부개정이 진행 중임(‘13.12.31. 국무회의 통과), 개정법률에서는 정신질환자 범위를 망상, 환각, 사호나 기분의 장애 등으로 인하여 독립적으로 일상생활을 영위하는데 중대한 제약이 있는 사람으로 한정하고, 정신건강상의 문제가 있는 경우에도 독립적으로 일상생활이 가능한 사람은 정신질환자 범위에서 제외함

❍ 정신질환의 경우 단순하거나 일시적인 불안증, 불면증, 경증 우울증, 성기능 이상 등 가벼운 치료에 의해 완치될 수 있는 병증까지도 실손의료보험의 보상 대상에서 제외되고 있는 것이다.

< 정신질환 진료 실손의료보험 보상 거절 사례> (권익위, 실태조사)

▪송00(여, 62세) 환자, 2010년 12월 29일 우체국의 실손의료보험에 가입한 후 매월 보험금을 납부하여 오던 중, 2013년 5월 경 공황장애(F10) 증상이 발생하여 2013년 8월 28일부터 2013년 12월 3일까지 총 4회에 걸쳐 서울▲▲병원 정신건강의학과에서 진료를 받음(진료비 20여만원을 병원에 지급). 이후 2013년 12월 중순경 우체국에 실손의료보험 보상액을 청구하였으나 질병분류코드 F10에 해당한다고 하여 보험금을 받지 못함 (서울▲▲병원, 2013. 12.)

- 또한, 소아 및 청소년기에 흔히 나타나는 ‘틱 장애’ 및 다양한 형태의 정서장애, 과활동성 주의력결핍장애 등이 실손의료보험 보상대상에서 제외되면서 정신질환 진료의 기피 요인이 되기도 했다.

□ 이와 별도로, 실손의료보험 상품에서 보상 최고한도액과 보상 제한 대상 등 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내가 강화될 필요가 있다는 지적도 꾸준히 제기되어 왔다.

❍ 실손의료보험의 경우 소비자는 자신이 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는 것으로 잘못 알고 있는 등 보험에 대한 정확한 안내 미흡이 보험에 대한 신뢰 하락으로까지 이어지는 경우가 많다.

< 실손의료보험 이용자 조사 결과 >

▪ 실손의료보험에 가입한 경기도의 윤@@씨, 가족이 000암으로 외래, 입원, 수술 후 진료비 지불과정에서 의료비 전액이 아닌 외래 진료비 횟수와 진료비가 제한 되어 있는 사실을 처음 알았음. 보험회사는 보상제한 등을 계약전에 소비자에게 충분히 알려주기 바람 (국민신문고, 고충민원,‘13. 6.)

※ 외래진료비는 진료건당 합산 30만원을 최고한도로 계약자(가입금액)가 정하는 금액

▪ 실손의료보험 이용자의 과반수 이상(51.1%)이 실손의료보험에 가입하면 모든 의료비가 해결되는 것으로 인식하고 있는 것으로 조사 결과가 나타남   (한국소비자원,‘12. 11.)

❍ 그리고 보험상품 공시위원회 위원 구성이 소비자 보다는 보험회사 중심으로 구성되어 불합리하다는 지적도 제기 되고 있다.

「보험업법 시행령」 제68조(보험상품공시위원회)

① 법 제124조제3항에 따른 보험상품공시위원회(이하 이 조에서 "위원회"라 한다)는 보험협회가 실시하는 보험상품의 비교·공시에 관한 중요 사항을 심의·의결한다.

② 위원회는 위원장 1명을 포함하여 9명의 위원으로 구성한다.

③ 위원회의 위원장은 보험협회의 장이 그 소속 임원 중에서 지명하는 사람이 되며, 위원회의 위원은 금융감독원 상품담당 부서장, 보험요율 산출기관의 상품담당 부서장 및 보험협회의 장이 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 구성한다.

1. 보험회사 상품담당 임원 또는 선임계리사 3명

2. 판사, 검사 또는 변호사의 자격이 있는 사람 1명

3. 소비자단체에서 추천하는 사람 1명       4. 보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 1명

④ 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 금융감독원 상품담당 부서장과 보험요율 산출기관의 상품담당 부서장인 위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다.

□ 이와 같은 문제점을 해결하기 위해 국민권익위가 마련한 제도개선 권고 내용은 다음과 같다.

❍ 정신질환 관련 보장이 필요한 진료 항목인 ‘기분장애, 신경성장애, 생리적 장애와 연관된 행동장애, 소아청소년기 정서장애, 정신분열병 등’을 보상 범위에 포함 시키도록 하였다.

※ 「보험업감독업무시행세칙」[별표 15] 표준약관 실손의료보험편 제3장 제4조(보상하지 않는 사항) (3) 질병입원, (4) 질병통원 등 개정안

※ 정신질환 관련 보험금 지급 관리체계 세부방안 마련을 위하여 향후 관련 의료단체와 보험사간의 협의 진행 등이 필요

❍ 그리고 ‘보상 최고 한도액, 보상제한 사유, 지급절차 등’ 소비자의 주요 관심사항은 계약전에 소비자에게 충분히 알려주도록 약관 및 설명서에 전면배치 하는 방안을 마련하도록 권고하였다.

「보험업 감독업무 시행세칙」,「상품공시자료작성지침」

❍ 또한, 보험상품 공시위원회의 위원 구성을 균형있게 하기 위하여 보험상품공시위원회 위원장과 위원 선임 방식을 개선하도록 권고하였다.

□ 국민권익위원회 관계자는 “이번 제도개선 방안이 수용되면 경증 정신질환과 아동의 정신과진료 등의 경우 실손의료보험의 보장을 받을 수 있게 될 것으로 기대된다”고 말했다.