2014. 7. 29(화) 정오 이후 보도해주십시오 (조간용)

보도자료

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	작성	사회제도개선과 윤승욱 과장 ☏ 02-360-6611 사무관 최순임 ☏ 02-360-6614

치료목적 명확한 한방 비급여 의료비도 실손보험서 보장해야

권익위, 실손 의료보험 ‘한방 비급여 의료비’ 보장범위 개선 권고

□ 국민건강보험공단의 보험 적용을 받지 못하는 한방 의료비중 치료목적 여부를 명확하게 판단할 수 있는 비급여 부분에 대해서는 실손 의료보험에서 보장해주도록 하라는 국민권익위원회(위원장 이성보)의 제도개선 권고가 나왔다.

지금은 실손 의료보험에 가입했더라도 한방 치료비의 경우 양방과 달리 비급여 의료비를 보장해주지 않고 있는 실정이다.

※ 실손 의료보험 : 국민건강보험의 요양급여 중 본인부담분과 비급여(요양급여 대상 제외) 의료비 실비를 보장

□ 국민권익위원회(위원장 이성보)는 이같은 취지의「실손 의료보험 한방 비급여 의료비 보장 제도개선」을 마련하여 관계부처인 보건복지부와 금융위원회에 권고하였다.

□ 국민권익위가 실손 의료보험 실태조사를 통해 파악한 문제점은 다음과 같다.

❍ 현재 실손 의료보험에 가입하면, 질병, 상해로 인한 양방 의료비 실비 중 본인부담액과 비급여 부분을 보상받을 수 있지만, 한방의 비급여 진료행위와 처방은 치료목적 여부를 판단하기가 싶지 않다는 이유로 일절 보장해주지 않는 것으로 조사되었다.

- 예를 들어, 한방의료에서 질병과 관련한 검사, 시술 및 처치, 첩약, 추나요법, 병실사용 등은 한방 비급여로 분류되어 있는데, 이 중 시술(약침), 추나요법은 치료 목적이 판단되는 보편적인 행위이지만 진료 표준화 미비 등의 사유로 보상해 주지 않고 있다.

- 또한, 실손 의료보험에서 양방병원에 입원할 경우 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 50%를 보장해주지만, 한방병원에 입원하여 치료를 받는 경우 단지 비급여로 분류되었다는 사유로 병실료 차액을 보상해 주지 않는다.

* 한방에서 행하는 검사, 시술 및 처치, 첩약 등의 비급여 행위가 양방에서 행하는 진료행위와 다르지만, 병실사용은 양방과 한방이 동일하게 취급하는 행위임

<예시> 현장에서 일하시는 아버지가 다리가 아파 병원에서 MRI을 촬영한 결과 척추협착이라는 진단이 나왔고 수술을 권유받았으나 한방 물리요법이 효과적이라는 생각이 들어 00한방병원에서 입원치료를 한 후 호전되어 퇴원하여 의료비 보상을 보험사에 청구하였으나, 한방병원에서 양방치료를 했다면 보상이 되나 한방치료한 것은 전혀 보상하지 않는다고 함(고충민원 ‘13. 8.)

❍ 또한, 한방 비급여 항목 중 약침이나 추나요법의 경우 약침 성분 및 치료법 등을 병원에서 모호하게 기재하여 치료목적을 판단하기가 어렵고, 보편타당한 한방의료 행위에 대한 보장도 양방보다 낮게 적용해 한방 진료비 부담이 큰 경우가 많았다.

<예시> 한방병원에서 약침이나 한약을 치료용으로 많이 쓰고 있는데 의료보험 적용이 안되어 일반인들이 의료혜택을 제대로 못받는 실정이므로, 기준을 정하여 의료보험 적용을 할 필요가 있음(한달 1회, 치료목적으로 쓰이는 약의 경우 보험 적용)(고충민원 ‘13. 8.)

□ 국민권익위는 이 같은 문제점을 해결하기 위하여 다음과 같은 제도개선 방안을 마련하여 보건복지부, 금융위원회에 권고하였다.

❍ 우선, 치료목적 여부의 판단기준이 명확한 한방 비급여 의료비를 보상하도록 실손 의료보험 표준약관을 개정하도록 권고했다.

- 입원환자 중 약침, 추나요법의 한방시술처럼 치료목적 여부를 명확하게 판단할 수 있는 한방 비급여 의료비를 보상하고, 입원시 양방과 동일하게 한방 상급병실료 차액도 보상하는 내용을 포함시키도록 했다.

❍ 또한, 비급여 진료행위에 대해서는 입원 진료내역서 처방내용에 약재 주성분 및 진료행위를 명기하도록 표기 방식을 표준화하고, 한방치료에서 빈번하게 활용되는 한약제제나 물리요법 등의 의료행위들을 파악하여 더 많은 보장을 하도록 권고 했다.

□ 국민권익위 관계자는□이번 제도개선 방안이 이행되면 실손의료보험을 통해 보장받을 수 있는 한방 비급여 진료가 늘어나 실손보험 가입환자의 병원비 부담을 더는 데 도움이 될 것이다□라고 말했다.