		보도자료
			▪2015. 10. 7.(수) ▪총 7쪽(붙임4쪽 포함)
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홍보담당관실 (T) 044-200-7071～7073, 7078 (F) 044-200-7911			작성	국방보훈민원과 과 장 박민주 ☏ 044-200-7361 조사관 문무철 ☏ 044-200-7365
복무 중 부상 입은 직업군인, “민간병원 진료 시 건강보험 적용 받아야”

□ 국민권익위원회(위원장 이성보, 이하 권익위)는 군 복무 중 부상을 입은 직업군인이 정당한 사유로 군병원의 사전 심의를 받지 않고 민간병원에서 치료를 받았다면 건강보험 적용을 받아야 한다고 밝혔다.

또한 권익위는 국방부에서 지급하는 ‘공무상 요양비’가 확정되지 않은 상황에서 건강보험공단이 공무상 부상으로 임의로 판단해 민간병원 치료비* 중 공단부담금을 환수하는 것은 부당하므로 이를 취소할 것을 공단에 권고했다.

* 민간병원 치료비는 본인부담금과 건강보험 공단부담금으로 구성

□ 국방부는 복무 중 부상을 입은 직업군인이 군병원 진료가 불가능하여 민간병원 진료를 받아야 하는 경우 군병원의 사전심의를 거쳐 ‘공무상 요양비’를 지급하고 있다.

□ 건강보험공단은 직업군인이 복무 중 부상으로 민간병원 진료를 받은 경우 국방부에서 지급하는 ‘공무상 요양비’ 지급 여부와 상관없이 치료비 중 공단부담금을 환수하고 있다.

□ A중사는 경기도 소재 모 포병대대에서 복무하던 중 발목 골절 부상을 입어 지난 2012년부터 다음해까지 민간병원에서 세 차례에 걸쳐 수술 등 치료를 받았다.

건강보험공단은 올해 1월 A중사의 부상을 공무중 부상(이하 ’공상‘)으로 보고 A중사에게 국방부의 ’공무상 요양비‘를 청구하라며 민간병원의 치료비 중 공단부담금 약 830만 원을 환수하기로 결정했다.

한편, 국방부는 민간병원의 진료를 받기 전에 군 병원에서의 진료 가능 여부에 대해 사전 승인 절차를 거치지 않았다는 이유로 ‘공무상 요양비’의 지급심사 대상에서 제외시켰다.

이에 A중사는 매월 건강보험료를 성실히 납부했으나 건강보험 혜택을 받지 못할 뿐 아니라 ‘공무상 요양비’도 청구하지 못해 군 복무 중 부상에 대한 민간병원 치료비 전액을 본인이 부담하는 것은 억울하다며 권익위에 민원을 제기했다.

□ 권익위의 조사 결과, A중사는 2012년 국군수도병원 소속 군의관의 권유로 민간병원에서 수술 등 치료를 받았고 병가를 신청할 당시에도 소속 부대 인사실무자로부터 민간병원 치료를 위한 군 병원의 사전심사 절차에 대해 아무런 설명을 듣지 못했다.

또한 건강보험공단은 국방부 ‘군인연금 급여심의회’의 공무상 요양비 지급 승인 등이 미확정된 상태에서 민간병원 치료비 중 공단부담금 환수 결정을 함으로써 A중사의 금전적 부담을 가중시켰다.

권익위는 이와 같이 건강보험공단으로부터 민간병원 치료비 중 공단부담금 환수 통지를 받은 직업군인이 최근 5년간 총 406명, 총 환수 결정금액은 약 6억 9천만 원에 달한다고 밝혔다.

< 건강보험 공단부담금 환수조치 현황 >

구분	군인(명)	환수 결정 금액(원)
총	406명	689,179,240
납부(부분납 포함)	364명	524,479,737
비율	89.7%	76.1%

(’10～’14, 권익위 실태조사)

※ 최근 5년간 환수통보를 받은 406명 중 89.7%가 납부(부분납 포함)하였으며, 최고 환수액은 약 1,530만원, 1인당 평균 환수액은 약 170만원에 달함

□ 이는 현행제도가 공무중 부상을 입은 직업군인이 사전심의 없이 민간병원 진료를 받으면 건강보험 공단부담금을 지원받을 수 없고 국방부의 공무상 요양비도 신청할 수 없는 사각지대를 초래하기 때문이다.

결국 직업군인이 공무수행 중 다치면 건강보험 혜택을 받는 비공상 직업군인, 공무원, 현역병보다 불리한 상황이다.(참고 3)

□ 권익위 관계자는 “국가는 군 복무 중 부상을 입은 군인에게 최상의 진료를 받을 수 있도록 보장해야 한다.”라며, “건강보험공단은 공상 직업군인이 실제 공무상 요양비를 받았는지 여부와 상관없이 공단부담금을 환수하는 관행이나 직업군인의 귀책사유 없이 구제를 받지 못하는 것은 개선될 수 있도록 검토중이다.”라고 말했다.

참고자료 1		유사 민원처리사례

□ 군의관 권유로 민간병원 진료를 받은 후 공단부담금 환수조치

□중사 복○○은 2010년 8월 부대 내에서 축구경기 중 넘어져 군 병원에서 골절진단을 받았는데 군의관이 구두로 상급병원(수도병원) 후송절차 문제로 수술이 지연될 수 있으니 외부병원의 진료를 받으라고 권유하여 민간병원에서 수술을 받았는데, 전역 후 공단부담금 300만원 환수 통지를 받음 (국군의무사령부 민원)

□ 군 실무자 과실(미안내, 잘못 고지)로 민간병원 진료 후 환수조치

□중사 이○○은 해군 특수전단 소속으로 혹한기 훈련 도중 안와골절 부상을 입어 국군강릉병원, 진해 해양의료원의 외래 진료를 거쳐 부산 백병원에서 2013.2.8. 안와벽 재건술(인공뼈 사용) 시술을 받았는데, 군 병원의 사전 심의 절차를 안내 받지 못하였고, 국군수도병원에서 치료가능하다는 이유로 2014.7월 건보 공단이 공단부담금 130여 만원 환수 통지함 (권익위 민원)

□ 군 의료장비 문제로 민간병원 진료 후 환수조치

□민원인은 육군 대위(진)으로 훈련 중 부상을 당하였는데, 군병원(강릉병원) MRI 고장으로 민간병원에서 진료를 받게 되었는데, 공상임에도 군 병원의 사전 승인 없이 민간병원 진료를 받았다며, 건보공단이 공담부담금 140여 만원을 환수 통지함 (국방부 민원)

□ 군병원에서 수술 받고 완치되지 않으나, 민간병원 진료 불승인

□훈련중 부상으로 복숭아뼈 골절된 직업군인은 수도병원에서 2차례 수술을 받았으나 완치되지 않고 있는데, 군은 군 병원 진료 가능한 사안이라며 민간병원 진료 승인을 해주지 않고 있어, 자의로 민간병원 치료를 받을 경우, 공단부담금(1,500만원)을 환수당할 우려가 있어 민간병원 진료를 받지 못하고 고통을 참고 있음 (권익위 실태조사)

참고자료 2		관련법규

□「국민건강보험법」제1조(목적)

① 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다

□「국민건강보험법」제53조(급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에
해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1~3. 생략(고의 또는 중대한 과실 등 본인 귀책사유)
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병․부상․재해로 다른 법령에 따른       보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

□「군인연금법」제30조의 5(공무상요양비)

① 군인이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 다음 각 호의 요양을
하는 경우로서 대통령령으로 정하는 사유에 해당하여 군 병원에서
그 요양을 할 수 없는 경우에는 공무상요양비를 지급할 수 있다.
- 각 호 : 진단, 약제, 보철구, 치료(처치․수술), 수용, 간호, 이송

□「군인연금법」시행령 제59조의 3(공무상요양비 지급기준)

① 법 제30조의5제1항 각 호 외의 부분에서 "대통령령으로 정하는 사유에 해당하여 군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1.「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 따른 응급환자에      해당하는 경우

2. 군 병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우

□ 공무상요양비 업무 훈령 제3조(지급요건)

① 공무상 요양비의 지급 요건은 공무상 질병 또는 부상으로 민간병원에서
요양하는 경우로 한다.

② 민간병원에서 요양하는 경우에 ‘민간병원진료심의회’에서 군병원의
진료능력 초과여부에 대하여 사전 심의 절차를 거쳐야 하며, 응급환자의 경우는 민간병원에서 응급조치 후 지체 없이 응급성 여부에 대하여 심의해야 한다.

참고자료 3		공상에 의한 민간병원 진료 비용 비교

□ 직업군인이 민간병원진료 사전심의 승인을 받은 경우

* 승인시 국가 전액부담(본인부담금 환급), 부결시 건강보험 적용(본인부담금만 부담)

□ 직업군인이 민간병원진료 사전심의를 받지 않은 경우 (전액 자비부담)

* 사전심의 결과 불승인되었음에도 자의로 민간병원 진료를 받은 경우 포함

□ 공무원이 민간병원 진료를 받은 경우

☞ 사후정산 방식: 공상 공무원이 민간병원 진료시 건보공단은 환자 본인 부담금을 지급한 후(④), 공무원연금공단이 공무상요양비 지급(⑥)