국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

결정사항

• 피신청인의 업무 지연・착오로 소멸시효가 완성되어 ｢산업재해보상보험법｣ 상 신청인의 권리가 소멸되었다는 점 등을 고려할 때 피신청인이 신청인에게 행한 부당이득금 환수 처분이 타당한지 여부
  

결정요지

• 피신청인에게 2012. 3. 14. 신청인에게 한 공단부담금에 대한 부당이득금 149,360원의 징수 고지를 취소할 것을 의견표명한다.
  

참조법령

• ｢산업재해보상보험법｣ 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등), 제40조(요양급여), 제49조(추가상병 요양급여의 신청), 112조(시효), ｢국민건강보험법｣ 제48조(급여의 제한), 제52조(부당이득의 징수), 제79조(시효)
  

주문

• 피신청인에게 2012. 3. 14. 신청인에게 한 공단부담금에 대한 부당이득금 149,360원의 징수 고지를 취소할 것을 의견표명한다.
  

신청취지

신청원인

• 신청인은 2006. 7. 29. 업무 중 사고로 근로복지공단으로부터 산재승인을 받고 지정병원인 ○○○○병원에서 수술을 한 후, 산재보험처리가 되는 것으로 알고 △△정형외과의원에서 치료를 받았는데, 5~6년이 지난 지금에 와서 비지정병원에서 받은 요양급여에 대해 부당이득금으로 징수(이하 ʻʻ이 민원 청구ʼʼ라 한다) 하는 것은 부당하니 취소해 달라.
  

피신청인의 주장

• 신청인은 업무상 재해로 근로복지공단으로부터 산재승인을 받았으나, 신청인 임의로 지정요양기관이 아닌 비지정요양기관에서 국민건강보험으로 진료를 받은바, 업무상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때는 ｢국민건강보험법｣ 의 급여제한 사유에 해당되어 동 비지정기관 진료에 대해 부당이득금으로 청구한 것이며, 부당이득금의 소멸시효는 10년이므로 시효가 소멸되기 전에 청구한 이 민원 청구는 정당하다.
  

사실관계

• 가. 신청인은 2006. 7. 29. 빗물에 미끄러져 뇌진탕 사고를 당하여 2006. 9. 14. 근로복지공단으로부터 2006. 7. 29.부터 2007. 1. 31.까지 ○○○○병원을 요양기관으로 산재요양승인을 받았다.
  
  나. 신청인은 산재요양승인기간 중 2006. 9. 29.부터 2006. 12. 7.까지 기간 동안 추가상병 신청 등 산재 절차 없이 임의로 비지정요양기관인 △△정형외과의원(소재지 : ○○구)에서 진료일수 16일 총 149,360원의 건강보험의 요양급여를 받았다.
  
  다. 피신청인의 2012. 2. 20. ʻ상해요인 처리내역ʼ 상 신청인의 사고발생경위에는 ʻʻ2006. 7. 29. 빗물에 미끄러져 뇌진탕으로 사고를 당해 산재승인을 받았으며, 당시 목뼈 부위도 다쳐 △△정형외과에서 주로 물리치료를 받았다고 함. 업무상 재해 건으로 근로복지공단에 대체 청구하고자 함.ʼʼ이라고 기재되어 있다.
  
  라. 피신청인이 2012. 7. 26. 출력한 ʻ기타징수금 독려결과내역ʼ에 따르면 신청인의 요양급여에 대해 ʻʻ2008. 12. 29. 근로복지공단에 조속한 시일내에 처리요청ʼʼ이라고, ʻʻ2009. 2. 10. 근로복지공단과 불승인된 2006. 10. 10. 및 2006. 11. 4. 건에 대한 질문 결과 승인된 건이나 승인 후 임의로 진료를 받은 건으로 지급할 수 없다하여 민사상 부당이득으로 사업주에 고지ʼʼ라고 기록되어 있고, ʻʻ2011. 3. 17. 업무상재해로 근로복지공단에 대체청구 후 일부부지급건으로 등재된 전화 결번이며, 사업장은 전화를 받지 않아 추후 사업장으로 재연락 예정ʼʼ이라고, ʻʻ2011. 10. 7. 징수독려차 전화했으나 3459-****은 관계없는 사람의 전화임ʼʼ이라고 기록되어 있다.
  
  마. 피신청인은 신청인의 비지정기관 요양급여에 대해 근로복지공단으로부터 지급할 수 없다는 답변을 듣고 민사상 부당이득으로 사업주에게 고지하고 2009. 2. 27., 2011. 3. 17., 2011. 10. 7. 등 3년 10개월에 걸쳐 3회 기 지급된 요양급여를 징수 독려 하였으나, 2012. 2. 20. 사업자 고지건 점검 중 신청인에게 고지할 건이 착오로 사업주에게 고지된 사실을 확인하여 2012. 3. 14. 신청인에게 공단부담금 149,360원을 부당이득금으로 징수 고지하는 이 민원 청구를 하였다.
  
  바. 신청인은 2012. 4. 2. 피신청인에게 이의신청을 하였고, 피신청인은 2012. 5. 31. 기각하였다.
  

판단

• 가. ｢산업재해보상보험법｣ 제36조 제1항은 ʻʻ보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 요양급여ʼʼ라고, 같은 법 제40조 제1항은 ʻʻ요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.ʼʼ라고, 제2항은 ʻʻ제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.ʼʼ라고, 같은 법 제49조는 ʻʻ업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우ʼʼ라고, 같은 법 제112조 제1항은 ʻʻ다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다. 1. 제36조 제1항에 따른 보험급여를 받을 권리ʼʼ라고 규정하고 있고, 같은 법 시행령 제38조 제1항은 ʻʻ법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비ʼʼ라고 규정하고 있으며, 근로복지공단의 ｢요양업무처리규정｣ 제21조 제4항은 ʻʻ영 제38조 제1항 제3호에 따라 ʻ그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비ʼ란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 3. 추가상병 또는 재요양 결정 전에 산재근로자가 추가상병 또는 재요양으로 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비ʼʼ라고 규정하고 있다.
  ｢국민건강보험법｣ 제48조 제1항은 ʻʻ공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다. 4. 업무상 또는 공무상 질병・부상・재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때ʼʼ라고, 같은 법 제52조 제1항은 ʻʻ공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다ʼʼ라고, 같은 법 제79조 제4항은 ʻʻ제1항에 따른 소멸시효기간에 관하여 이 법에 정한 사항 외에는 ｢민법｣ 의 규정에 의한다.ʼʼ라고 규정하고 있으며, ｢민법｣ 제162조 제1항은 ʻʻ채권은 10년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다.ʼʼ라고 규정하고 있다.
  
  나. 피신청인은 신청인이 업무상 재해로 근로복지공단으로부터 산재승인을 받았으나, 추가상병 신청없이 신청인 임의로 지정요양기관이 아닌 비지정요양기관에서 국민건강보험으로 진료를 받은바, 이는 업무상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때로 ｢국민건강보험법｣ 의 급여제한 사유에 해당되어 소멸시효가 완성되기 전에 동 진료에 대해 부당이득금으로 청구한 것은 정당하다고 주장하므로 살피건대, 신청인이 산재요양승인기간 중 2006. 9. 29.부터 2006. 12. 7.까지 추가상병 신청 등 산재 절차 없이 임의로 비지정요양기관인 △△정형외과의원에서 건강보험의 요양급여를 받은 것은 인정되나, 피신청인은 2년이나 경과한 2008. 12. 29. 근로복지공단에 신청인의 요양급여비를 처리 요청하였고, 2009. 2. 10. 근로복지공단으로부터 요양승인 된 건이나 승인 후 임의로 진료를 받은 건으로 지급할 수 없다는 회신을 받은 이후 피신청인 담당자의 업무 착오로 국민건강보험의 요양급여비 지급 의무가 없는 신청인의 사업주에게 2009. 2. 27., 2011. 3. 17., 2011. 10. 7. 등 3년 10개월에 걸쳐 부당이득 청구를 하였다가, 2012. 2. 20. 사업주에게 고지했던 것을 취소하고 비로소 신청인에게 이 민원 청구를 한 사실이 확인되는바, 6년이 지나서야 요양 급여 상당액을 부당이득으로 청구하는 것은 요양급여 후 장기간 아무런 통지가 없어 이미 요양급여가 적절하게 처리된 것으로 판단할 수 있는 신청인에게는 지나친 것으로 보이는 점, 신청인이 추가상병 신청없이 받은 요양급여에 대해서 피신청인이 3년의 산재 급여 소멸시효가 완성되기 전에 신청인에게 통지하였다면 ｢산업재해보상보험법｣ 제40조 제2항, 같은 법 제49조, 같은 법 시행령 제38조 규정에 따라 추가상병과 관련된 요양비 청구가 가능하였음에도 피신청인의 업무 지연・착오로 소멸시효가 완성되어 ｢산업재해보상보험법｣ 상 신청인의 권리가 소멸되었다는 점 등을 고려하면 피신청인이 신청인에게 지급된 요양급여 상당액을 부당이득으로 환수 처분하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단된다. 따라서 피신청인이 신청인에게 행한 부당이득금 환수 처분은 취소하는 것이 타당하다고 판단된다.
  

결론

• 그러므로 이 민원 청구의 취소를 구하는 신청인의 주장이 상당한 이유가 있으므로 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
  

처리결과

• 의견표명