국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

결정사항

• 망인의 뇌졸중 치료를 위한 협진(병진) 진료비를 피신청인이 부담하여 뇌졸중에 대해서도 요양관리를 했다면 뇌졸중에 대한 산재상병승인이 없었어도 간병료를 지급해야 하는지 여부
  

결정요지

참조법령

• ｢산업재해보상보험법｣ 제66조(상병보상연금) ｢산업재해보상보험법 시행령｣별표8 제2호 ｢산업재해보상보험법시행규칙｣ 제11조 제2항
  

주문

신청취지

신청원인

• 망인은 2000. 5. 15.부터 진폐로 요양, 2004. 1. 1.부터는 폐질등급으로 상병보상연금을 받다가 2010. 5. 31. 사망하였다. 폐질등급 제1급은 “혼자 힘으로 식사・용변 등 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없는 사람”에 해당하므로 상병보상연금을 지급받은 2004. 1. 1.부터는 간병료도 인정되어야 하는데, 피신청인은 간병의 필요성은 개인 질환인 뇌졸중 때문이고 진폐로 인한 간병의 필요성은 인정되지 않는다고 한다. 신청인의 뇌졸중 치료를 위한 협진(병진) 진료비를 피신청인이 부담하여 뇌졸중에 대해서도 요양관리를 받아왔으므로 개인질환이라는 이유로 간병료를 지급하지 않는 것은 타당하지 않다. 소멸시효가 3년이므로 시효가 완성되지 않은 2007. 5. 14. ~ 2010. 5. 13. 기간에 대해 간병료를 받을 수 있도록 해 달라.
  

피신청인의 주장

• ○ 망인의 진폐병형은 진폐의증(0/1)으로 아주 가벼운 정도이나 활동성 폐결핵(tba)이 이환되어 폐결핵 치료를 위하여 요양 중이었고, 개인 질환인 뇌졸중의 후유증으로 편마비가 발생하여 거동이 불편하였던 것으로 보일 뿐, 업무상질병인 진폐증으로 인하여 간병이 필요하였다고 볼 만한 사유는 없다.
  ○ 신청인의 뇌졸중이 업무상 상병인 진폐증과 인과관계 있는 상병으로 진료가 필요한 경우였다면 요양기관에서 병행(협진)진료 신청을 하여야 하나 망인의 경우 사망시까지 병행진료 신청을 한 사실이나 승인사실이 없다. 업무상 상병에 대한 치료를 위하여 개인질병(당뇨병, 고혈압 등)에 대한 진료가 필요할 수밖에 없는 경우 자문의사의 소견을 들어 산재근로자 보호 측면에서 인정하고 있다.
  

사실관계

• 가. 피신청인 보험급여원부에 의하면 망인은 2000. 5. 15.부터 진폐증으로 요양하여 총 294,734,730원의 요양급여를 지급받았으며, 2004. 1. 1.부터 2010. 5. 31.까지는 휴업급여 대신 상병보상연금을 받았다. 2010년 5월분으로 지급한 상병보상연금 2,395,640원이고, 이 때 적용평균임금은 109,754원이다.
  나. 신청인은 2010. 5. 28. “상기 환자 진폐증 및 뇌졸중 후유증으로 본원 내과 입원가료 중이며 일상생활, 거동 불편하여 개호인의 개호 필요함(2002. 9. 1.부터 현재까지).”이라는 주치의의 소견에 근거하여 간병료를 청구하였다.
  다. 2010. 7. 1. 피신청인은 신청인의 요양비(간병료) 청구에 대해 “진폐로 인한 거동장애가 아닌 뇌졸중에 의한 편마비가 발생하여 개호가 필요하다고 판단되어 부지급함이 타당”하다는 의학적 소견으로 부지급함을 통보하였다
  라. 신청인의 심사청구에 대해 산업재해보상보험심사위원회는 ‘망인은 진폐증의 병형이 0/1, 활동성폐결핵으로 요양대상이라고 하고 있어, 이 정도로는 호흡곤란이 오지 않으며, 입원기록지를 보면 산소포화도가 응급실 내원당시 95%정도로 진폐증이나 호흡기 쪽으로 간병이 필요한 경우는 산소가 없이는 활동이 불가능한 경우를 말하는 것인데 망인의 경우 산소처방이 필요 없었던 것으로 확인되어, 개인질환인 뇌졸중에 의한 간병대상이 될지 모르나, 진폐증에 의한 간병대상에 해당되지는 않는다’고 의결했다.
  마. 신청인의 재심사청구에 대해 산업재해보상보험재심사위원회는 신청인이 폐질등급이 3급인 점, 뇌혈관 질환으로 인한 편마비는 진폐와 관련이 있다고 보기는 어려운 점, 위 심사위원회의 의학적 소견 등을 근거로 기각하였다.
  

판단

결론

• 가. ｢산업재해보상보험법｣ 제66조에 의하면, 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에도 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태로서 그 부상이나 질병의 폐질 정도가 대통령으로 정하는 등급 기준에 해당할 경우 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급하도록 하고 있고, 폐질 3등급의 경우 평균임금 257일 분을 상병보상연금으로 지급한다.
  나. ｢산업재해보상보험법 시행령｣별표8 제2호는 진폐증으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준으로 “제3급：식사・용변 등 일상생활에 필요한 동작은 가능하나 전혀 노무에 종사할 수 없는 사람”으로 규정하고 있고, 같은 법 시행규칙 제11조 제2항은 간병의 범위에 대해 “간병은 요양 중인 근로자의 부상・질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다.”고 규정하고, 같은 항 제8호는 “업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람”으로 규정하고 있다.
  다. 신청인은 망인이 폐질등급을 인정받아 상병보상연금을 받았으므로, 간병료의 지급대상이 되어야 한다고 주장하나, 보험급여원부의 상병보상연금을 지급받은 금액과 평균임금으로 볼 때 망인은 폐질 3등급에 해당하는 상병보상연금을 받았음을 알 수 있고, 폐질 3등급은 “식사・용변 등 일상생활에 필요한 동작은 가능하나 전혀 노무에 종사할 수 없는 사람”이므로 폐질 3등급이라고 하여 바로 ‘일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는’ 간병이 필요한 사람으로 인정될 수 없으며, 진폐증이나 호흡기 쪽으로 간병이 필요한 경우는 산소가 없이는 활동이 불가능할 경우‘라는 산재심사위원회의 소견이 신빙성이 있으며, 망인이 뇌졸중으로 편마비가 왔다는 사실에 대해서는 이견이 없는데 뇌졸중으로 인한 편마비가 진폐와 의학적으로 연관성이 있다고 할 수 있는 근거가 없는 점 등으로 볼 때, 피신청인의 망인에 대한 간병료 부지급은 타당한 것으로 판단된다.
  라. 망인은 산재요양기간 동안 뇌졸중에 대한 진료도 같이 받아, 피신청인이 지급한 요양급여에는 뇌졸중에 대한 진료비도 포함되어 있고, 이는 피신청인 뇌졸중을 단순히 개인질환이 아닌 업무상 상병의 치료를 위해 병행진료를 인정한 것이므로 간병료도 지급해야 한다는 주장하지만, 피신청인이 요양급여를 지급하면서 뇌졸중에 대한 진료비를 망인에게 부담시키지 않은 것은 재해근로자 보호를 위한 것이라고 인정되는데 이를 이유로 뇌졸중으로 인해 필요한 간병료까지 추가로 지급해야 한다고는 볼 수 없으므로, 간병료를 지급하지 않은 피신청인의 처분은 타당한 것으로 안내
  

처리결과

• 심의안내