국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

결정사항

• 정신과의원이 환자들로부터 받아야하는 본인부담금을 청구하지 않아 ｢의료법｣ 제27조 제3항이 금지하고 있는 본인부담금 면제행위를 하고 있는 것으로 판단하여 처벌이 가능한지 여부
  

결정요지

• 피신청인에게 ○○정신과의원의 ｢의료법｣ 제27조 제3항 위반 여부를 재조사하고 위법행위 확인 시 그에 따른 행정절차가 진행되도록 조치할 것을 시정권고한다.

참조법령

• 의료법｣ 제27조(무면허 의료행위 등 금지)・제66조(자격정지)・제68조(행정처분의 기준)・제88조(벌칙), ｢의료관계 행정처분 규칙｣ 제4조(행정처분기준)
  

주문

• 피신청인에게 ○○정신과의원의 ｢의료법｣ 제27조 제3항 위반 여부를 재조사하고 위법행위 확인 시 그에 따른 행정절차가 진행되도록 조치할 것을 시정권고한다.
  

신청취지

신청원인

• 신청인의 아들이 사회적응훈련을 시켜준다는 사회복지기관에 들어간 줄 알았는데 신청인의 아들이 재활훈련을 받은 곳은 사회복지기관이 아닌 ○○정신과의원이었으며, 신청인의 아들이 정신과 진료를 받을 정도가 아닌데도 의무기록상 정신과 진료를 받은 것으로 되어 있고 이 정신과의원은 건강보험심사평가원에서는 요양급여를 받고 환자들로부터 받아야하는 본인부담금은 청구하지도 않아 ｢의료법｣ 제27조 제3항이 금지하고 있는 본인부담금 면제행위를 하고 있으니 철저한 조사를 해 달라.
  

피신청인의 주장

• 가. 피신청인○○정신과의원의 현장조사 결과, 신청인의 아들이 2009. 5. 입원하여 2011. 2. 퇴원하기까지 진료비총액은 21,778,330원이고 신청인이 ○○정신과의원에 납부해야 하는 본인부담금은 5,070,540원인데, 신청인이 2010. 8.부터 2010. 11.까지 4개월간 본인부담금 160,000원을 ○○정신과의원에 납부한 사실이 있으며, 나머지 본인부담금 4,910,540원에 대하여는 ○○정신과의원이 미수금으로 관리하고 있어 ｢의료법｣ 제27조 제3항을 위반한 경우에 해당되지 않는 것으로 사료된다.
  나. 관계행정기관(보건복지부)의료기관과 환자측간 진료비 청구의 존부에 대하여 주장이 엇갈리는 상황에서 피신청인 보건소와 건강보험심사평가원의 조사 결과, 피신청인 보건소나 건강보험심사평원이 의료기관에서 환자 측에 진료비청구를 하였으나 환자 형편상 이를 납부하지 않아 미수금으로 관리하였고 이는 채권 자체가 유지되고 있는 상태로 볼 수 있으므로 의료법 위반이 아니라고 회신한 것은 적절한 것으로 판단된다. 다만, 본인부담금을 면제하거나 할인하였다면 ｢의료법｣ 제27조 제3항에 위배된다.
  다. 관계행정기관(건강보험심사평가원)
  1) 요양기관이 수진자에게 본인부담금을 청구하였으나, 환자 형편상 본인부담금을 받지 못하여 미수금으로 관리하고 있는 것은 ｢의료법｣ 제27조 제3항에 의한 본인부담금 면제행위에 해당되지 않는다. 본인부담금 면제행위는 수진자가 본인부담금을 납부하지 않았다하더라도 요양기관에서 받은 것으로 처리한 경우에 해당된다고 볼 수 있으나, 요양기관이 본인부담금을 미납 관리하는 것은 채권자체가 유지되고 있는 상태로 볼 수 있는 바 본인부담금 면제행위로 보기는 곤란하다.
  2) 요양기관의 본인부담금 면제행위는 ｢국민건강보험법｣상 허위・부당청구 확인과정과 직접 관련이 없는 별개의 ｢의료법｣위반 사항으로 동 사항을 인지한 경우에는 현지조사 과정 중 유선으로 관할 보건소에 통보하여 확인토록 하고 있으나, 동 건은 이미 관할 보건소에서 인지된 사안이며 본인부담금 면제행위 여부 등에 대한 사실관계 확인 및 판단은 관할 보건소 소관 업무로써 ｢국민건강보험법｣에 의해 실시하는 현지조사 시 별도 확인대상이 아니다.
  

사실관계

• 가. 신청인의 아들은 성격이 소심하고 표현력이 다소 떨어지는 성격이며 지적장애 3급이다. 신청인의 아들은 ○○시 소재 여러 장애인복지시설을 다니면서 사회적응훈련을 받다가 2009. 5. 4. ○○시 ○○구 ○○동에 소재한 ○○정신과의원의 낮병원(파토스)에 부분 입원하여 2011. 2. 7.까지 참가하였다. ○○정신과의원은 외래 및 입원병동 뿐만 아니라 ‘낮병원 파토스’를 운영하고 있다. 낮병원 파토스는 정신장애인 및 성인 지적장애인이 오전 9시 30분에 출석하여 각종 정신사회재활프로그램에 참석한 후 오후 4시 30분에 귀가하는 하루일과로 프로그램이 구성되어 있으며, 일상생활훈련과 인간관계훈련 및 사회적응훈련의 정신재활치료서비스의 프로그램을 제공한다. 훈련내용은 자동차크락션 부품조립, 쇼핑백제작, 누드브래지어끈 제작 및 포장작업, 장화제작작업, 세라믹용접자재 포장작업 등이며, 참여훈련생들은 본인이 작업한 수량에 따라 작업비를 지급받는다.
  나. 신청인의 부인은 2009. 5. 4. 아들의 파토스 입원/참가 동의서에 서명하였지만, 파토스라는 것이 신청인의 아들과 같은 지적장애인들에게 사회적응훈련을 시켜 사회에서 정상적으로 생활할 수 있도록 교육을 시키는 사회적응훈련기관으로 알았지 신청인의 아들이 정신과에 입원하게 되었다는 것은 전혀 몰랐다고 주장한다. 신청인은 신청인의 아들이 파토스를 시작하기 전에 신청인의 부인과 같이 현장을 방문하여 약 50여명의 지적장애인들이 작업장에서 간단한 작업을 하면서 잘 지내고 있는 것 같아 사회적응에 도움이 되겠다고 생각하여 동의하였다고 한다.
  다. 신청인은 ○○정신과의원의 사회복지사가 2010. 7.경 취업에 도움이 되는 교육을 하면 취업이 가능하다고 하며 월 40,000원을 요구하여 2010. 8.부터 2010. 11.까지 4개월간 160,000원을 취업을 위한 교육비 명목으로 지불하였다고 한다. 신청인은 2011. 1. 20. ○○정신과의원을 방문하여 신청인이 지불한 160,000원의 교육비에 대한 연말소득공제용 영수증 발급을 요청하자, ○○정신과의원 원장은 그러한 영수증은 발급해 줄 수 없다고 하면서 신청인에게 신청인의 아들이 정신과 진료를 받았지 취업목적의 교육을 받은 것이 아님을 설명하였다. 신청인은 40,000원씩 4회에 걸쳐 계좌 이체한 금액에 대한 영수증 발급을 요구하였고, 원장은 2011. 1. 20. 신청인에게 2010. 8.부터 2010. 11.까지 4개월간의 입원 진료비 영수증을 발급해 주었다. 이에 대해 ○○정신과의원 원장은 신청인 아들의 정신과 진료에 대한 ｢국민건강보험법｣상의 본인부담금을 청구한 것이지 결코 취업을 위한 교육비 명목으로 청구한 것은 아니라고 주장한다. 건강보험심사평가원이 2011. 8. 31. 제출한 ○○정신과의원의 진료비 자료에 의하면 신청인의 아들이 2009. 5. 입원하여 2011. 2. 퇴원하기까지 진료비총액은 21,778,330원인데, 본인부담금은 5,070,540원이며 보험자부담금은 16,707,790원이다. 신청인의 미수금은 4,910,540원이며, 본인부담금 5,070,540원에 대한 미수금 비율은 96.8%이다.
  라. 신청인은 2011. 2. 11. 건강보험심사평가원 ○○지원을 방문하여 ○○정신과의원의 진료비 허위・부당청구를 제보하였고, 2011. 2. 21. ○○지원을 다시 방문하여 신속한 현지조사를 촉구하였다. 건강보험심사평가원 직원 3명이 2011. 4. 21.부터 2011. 4. 23.까지 현지실사를 하였으나 부당청구가 없었다고 확인하였다.
  마. 건강보험심사평가원 ○○부 차장이 2011. 6. 27. 조사관에게 현지실사 과정에서 입수한 ○○정신과의원의 2010. 1.부터 2011. 2.까지의 일반 환자를 제외한 낮병동 환자의 미수금대장 사본을 이메일로 제출하여 검토한 결과, 낮병동 환자들의 본인부담금에 대하여 ○○정신과의원 측은 낮병동 환자들에게 만 원 단위로 일부만 청구하였고 낮병동 환자들은 그 청구에 대하여 만 원 단위로 수납하였음을 확인하였으며, 본인부담금에서 미수금이 수납금보다 훨씬 많음을 확인하였다. ○○정신과의원의 개원이후부터 현재까지의 미수금 비율을 산출하고자 피신청인이 2011. 8. 19. 제출한 ○○정신과의원의 2009. 3.부터 2011. 5.까지의 낮병동환자를 포함한 모든 환자의 월별 미수금대장 엑셀파일의 금액을 합산한 결과, 본인부담금 503,120,270원에서 수납금은 160,108,100원이며 미수금은 343,012,170원으로 미수금의 비율은 68.2%이다.
  바. 이 민원 조사관이 2011. 7. 15. 피신청인 보건소장실에서 출석조사를 실시하여 신청인, 신청인 부인, ○○정신과의원 대표원장 및 원장, 피신청인 보건소 의약담당 및 담당자, 건강보험심사평가원 ○○부 부장 및 차장이 참석하였다. 신청인과 신청인 부인은 신청인의 아들이 ○○정신과의원을 처음 다니는 시점에 ○○정신과의원이 정신과 진료를 하는 곳임을 몰랐고 이후에 신청인 부인이 불면증 등의 정신과 진료를 받으면서 ○○정신과의원이 정신과의원임을 알았지만, 정신과진료 외에 별도로 파토스라는 사회적응훈련 프로그램이 있어 신청인의 아들이 사회적응훈련을 받은 것으로 알고 있었으며, 정신과 진료를 받은 것은 2011. 1. 20. ○○정신과의원을 방문하여 연말소득공제용 교육비 영수증 발급을 요청할 때까지 전혀 몰랐다고 주장했다. 대표원장은 사회복지사가 신청인에게 구두로 진료비 청구를 하였다고 주장하였고, 신청인은 전혀 진료비 청구를 받은 적이 없다고 주장하였다. 신청인이 대표원장과 원장에게 ○○정신과의원 측이 구두나 서면으로 한 차례라도 신청인 부인이나 신청인 아들에게 진료비 청구를 한 사실이 있는지에 대하여 몇 차례 질문을 하였지만, 대표원장과 원장은 의견진술이 끝날 때까지 공식적인 답변을 하지 않았다. 조사관이 대표원장과 원장에게 신청인을 제외한 나머지 환자의 보호자들은 자신들이 정신과 진료를 받았으며 진료비 미수금이 있는 지를 인지하느냐고 질문하자 대표원장과 원장은 낮병동 미수금대장에 있는 낮병동 환자의 보호자들은 ○○정신과의원 측이 진료비를 청구한 사실과 진료비 미수금이 있음을 충분히 인지하고 있다고 진술하였다. 조사관이 대표원장과 원장에게 왜 환자들에게 최소한 매월 1회라도 진료비 청구서를 서면으로 전달하지도 않고 미수금을 적극적으로 회수하지 않느냐고 질문하자, 대표원장과 원장은 매일 환자의 얼굴을 접하면서 치료를 하는 과정에서 정신과 치료의 특성 상 매월 진료비 청구서를 보여주거나 적극적인 미수금 회수행위를 하기 어려워서 적극적인 청구를 하지 못하니 그런 부분은 어느 정도 이해를 해 달라고 진술하였다.
  

판단

• 가. ｢의료법｣ 제27조 제3항은 “누구든지 ｢국민건강보험법｣이나 ｢의료급여법｣에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개・알선・유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.”라고 규정하고 있고, 제66조 제1항은 “보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. …(중략)… 10. 그 밖에 이 법 또는 이 법에 따른 명령을 위반한 때”라고 규정하고 있고, 제68조는 “제63조, 제64조제1항, 제65조제1항, 제66조제1항에 따른 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다.”라고 규정하고 있고 제88조는 “제27조제3항을 위반한 자는 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처한다.”라고 규정하고 있다. ｢의료관계 행정처분 규칙｣ 제4조는 “｢의료법｣ 제68조와 ｢의료기사 등에 관한 법률｣ 제25조에 따른 행정처분기준은 별표와 같다.”라고 규정하고 있고, [별표] ｢행정처분기준(제4조 관련)｣은 의료인이 ｢의료법｣ 제27조 제3항을 위반하여 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개・알선, 그 밖에 유인하거나 이를 사주하는 행위를 한 경우 ｢의료법｣ 제66조 제1항 제10호를 근거로 한 자격정지 2개월의 행정처분기준을 규정하고 있다.
  나. 피신청인은 신청인이 2010. 8.부터 2010. 11.까지 4개월간 본인부담금 16만 원을 ○○정신과의원에 납부한 사실이 있으며, 나머지 본인부담금에 대하여는 ○○정신과의원이 미수금으로 관리하고 있어 ｢의료법｣ 제27조 제3항을 위반한 경우에 해당되지 않는 것으로 판단하였고, 건강보험심사평가원도 요양기관이 수진자에게 본인부담금을 청구하였으나 환자 형편상 본인부담금을 받지 못하여 미수금으로 관리하고 있는 것은 ｢의료법｣ 제27조 제3항에 의한 본인부담금 면제행위에 해당되지 않는다고 하나, ○○정신과의원이 개원한 2009. 3.부터 2011. 5.까지의 전체 미수금이 본인부담금의 68.2%이고, 신청인의 경우에는 총 500만 원이 넘는 본인부담금에 대해 16만 원만 수납되었는데도 ○○정신과의원은 신청인의 아들을 포함해서 퇴원한 환자들에게 미수금 청구를 위한 전화 안내, 최고장 또는 내용증명 발송 등 미수금 회수를 위한 청구행위를 하였다는 근거를 제시하지 못하고 있는 점, 신청인은 2011. 7. 15. 피신청인 보건소장실에서 실시된 출석조사에서 ○○정신과의원 대표원장에게 ○○정신과의원 측이 구두나 서면으로 한 차례라도 신청인 부인이나 신청인 아들에게 진료비 청구를 한 사실이 있는지에 대하여 몇 차례 질문을 하였지만 대표원장이 이에 대하여 답변을 하지 않았는바, 낮병동 미수금 대장에 있는 환자들의 미수금 존재의 인지여부는 그 사실관계를 확인할 수 없지만, 최소한 신청인에게는 진료비 명목의 청구를 하지 않은 것으로 보이는 점, 보건복지부는 피신청인 보건소와 건강보험심사평가원이 정확하게 사실관계를 조사하였다는 전제 하에 피신청인 보건소와 건강보험심사평가원이 ｢의료법｣위반이 아니라고 한 것은 적절하다고 판단하였다고 할 것인데, 피신청인 보건소와 건강보험심사평가원은 별도의 객관적 사실관계 조사 없이 ○○정신과의원 대표원장의 진술을 근거로 신청인에 대한 의료비 청구행위가 있었으며 환자 형편상 미수금으로 유지되고 있다고 본 것으로 이는 정확한 사실관계를 전제로 한 판단이라 할 수 없는 점 등을 종합하여 고려하면, ○○정신과의원의 대표원장은 미수금 회수 의사가 없이 본인부담금을 면제 또는 할인하여 영리를 목적으로 환자를 유인하였다고 볼 개연성이 높다고 판단된다. 따라서 피신청인은 위원회의 조사를 통해 밝혀진 사실을 포함하여 ○○정신과의원의 ｢의료법｣ 제27조 제3항 위반 여부를 재조사한 후 그 결과에 따라 행정 조치하는 것이 타당하다고 할 것이다.
  

결론

• 그러므로 ○○정신과의원이 신청인에게 의료비 청구를 하지 않았으며, ○○정신과의원의 미수금 대장관리는 ｢의료법｣ 제27조 제3항에 위반된다는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제46조 제1항에 따라 피신청인에게 시정을 권고하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
  

처리결과

• 시정권고