국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

결정사항

• 의료기관이 등록․개업한 상태에서 건강보험진료비를 부정수급한 경우라도 일단 폐업을 하면 행정처분의 대상이 되는 객관적 실체가 존재하지 않으므로 과거의 부정수급 부분에 대한 조사실익이 없다는 이유로 조사가 불가능한지 여부
  

결정요지

• 
  피신청인은 의료기관이 등록․개업한 상태에서 건강보험진료비를 부정수급한 경우라도 일단 폐업을 하면 행정처분의 대상이 되는 객관적 실체가 존재하지 않으므로 과거의 부정수급 부분에 대한 조사실익이 없어 사실상 조사가 불가하다고 주장하나, 우리 위원회가 서면과 현지방문을 통한 사실 조사에 따르면 ❍❍❍❍❍❍평가원과 ❍❍❍❍공단의 합동 실태조사시, △△요양병원(1)장 우❍❍가 동건물 다른 의료기관인 △△병원(원장 전❍❍)의 집단급식소 설치신고증을 위조․동행사한 사실과 급식소 설치신고를 하지 않은 채 총 404,830,760원을 수령한 사실이 확인되는 점, 현재 △△요양병원(2)이 우❍❍에서 전❍❍로 대표자만 바뀌었을 뿐 명칭도 동일하고, 근무인력의 대부분이 재고용되어 폐업한 △△요양병원(1)을 실질적으로 승계했다고 볼 수 있는 점, 현 △△요양병원(2)장인 전❍❍이 구 △△요양병원(1)의 실질적 운영주체였음을 추정할 만한 여러 정황이 드러나는 점 등을 고려할 때, 실제 폐업한 의료기관으로 보기 어렵고, 건강보험진료비 부정수급을 예방하기 위한 차원에서라도 그 부정수급 여부에 대한 철저한 조사가 필요하며, 그 조사결과에 따라 적절한 행정조치가 필요함은 당연하다 할 것이므로 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 판단된다.
  
  

참조법령

• ｢국민건강보험법｣제84조(보고와 검사), 같은법 제52조(부당이득의 징수)
  
  

주문

• 피신청인에게 △△요양병원에 대한 집단급식소 설치신고증의 위조 행사 및 건강보험 진료비(식대) 부정 수급의 여부를 철저히 조사하고 그 조사결과에 따른 부정수급액을 환수할 것을 의견표명한다.
  
  

신청취지

• 주문과 같다

신청원인

• △△요양병원은 개원일인 2008. 9. 10.부터 폐원일인 2009. 12. 31.까지 관할구청에 집단급식소 설치신고를 하지 않은 채 동 건물 5층에 위치한 다른 의료기관인 △△병원의 식당을 이용하여 환자들에게 식사를 제공, 건강보험진료비(식대)를 부정 수급하였고, 2009. 12. 2. 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 합동조사 시 집단급식소 설치신고증을 위조하여 행사하였므로 이에 대한 엄정한 조사를 실시하여 부정수급액을 전액 국고 환수시키고 위법행위를 시정해달라
  

피신청인의 주장

• 신청인은 2009. 12. 2. 요양병원 실태조사 당시 △△요양병원(1, 원장 우○○) 측이 동일 건물에 개설․운영 중인 △△병원(구 원장 전○○) 명의의 신고증을 위조하여 행사한 것이라고 주장하나, 서류의 위ㆍ변조에 관한 사항은 수사기관에서 밝혀야 할 사안이고 행정조사로서는 한계가 있으며, 신청인이 제기한 사항에 대하여는 시․군․구에서 발행한 집단급식소 설치신고증을 조회한 후 부당청구 여부를 확인해야 할 것으로 사료된다. 그러나 해당 요양기관은 2010. 1. 1.자로 폐업된 상태로 대표자 우○○는 새로운 요양기관을 개설하거나 다른 요양기관의 봉직의로도 근무하고 있지 않은 것으로 확인되어 현재로서는 조사의 실효성이 없을 것으로 판단된다. 따라서 우○○ 명의로 운영했던 △△요양병원(1)에 대하여는 폐업관리(우○○ 명의의 요양기관 재개설 여부 추적관리)를 하고, 실질적 운영자였다고 주장하는 전○○ 명의의 현, △△요양병원(2)에 대하여도 요양급여 청구경향 파악 및 심사강화 등의 조치를 취할 계획이다.
  

사실관계

• 가. 신청인은 2006. 3. 26.부터 전○○이 운영하던 △△병원의 간호과장으로 취업하여 우○○와 전○○이 교대로 운영하던 △△요양병원에서 2010. 2. 15.까지 간호과장으로 근무하다가 퇴직한 자이다.
  
  나. 우○○는 전○○이 운영하던 병원에서 다년간 봉직의로 근무하다 △△병원 건물의 4층과 5층에 2008. 9. 10. △△요양병원(1)을 개원․운영하였으며, 2009. 12. 2. △△요양병원(1)이 건강보험심사평가원과 건강보험공단의 합동 실태조사에서 부정수급(간호사 등급 부정기재) 환수 처분을 받자 2009. 12. 31.부로 폐업시킨 후, 2010. 1. 1. 전○○이 운영하던 △△병원을 △△요양병원(2)으로 개명하자 그 병원에 재취업, 봉직의로 근무하다 퇴직한 자이다.
  
  다. 2009. 12. 2. 건강보험공단, 건강보험심사평가원은 △△요양병원(1)에 대한 합동 실태조사 시 외래환자 전담 간호사를 입원환자 전담 간호사로 신고, 건강보험진료비 부정수급 사실을 적발하여 20,570,000원을 환수 처분하였다.
  
  라. 건강보험공단(○○지사)이 제출한 자료에 따르면 2008. 9. 10. ~ 2009. 12. 31. 기간 우○○의 △△요양병원(1)은 건강보험진료비(식대)로 총 404,830,760원을 수급하였는데, 2009. 12. 2. 합동 실태조사 시 전○○이 운영 중이던 △△병원의 ‘집단급식소 설치신고증’을 스캔・위조하여 행사하였다.
  
  마. 건강보험공단 ○○지사와 건강보험심사평가원 ○○지원이 송부한 2009. 12. 2. 합동 실태조사시 입수 자료에 따르면, △△병원의 집단급식소 설치신고증을 △△요양병원(1)의 것으로 위조한 사실이 확인되고, 위조내용은 다음과 같으며 이 외의 내용은 전부 동일하다.
  
  바. 부산시 ○○구청 사실조회 결과 △△요양병원(1)은 집단급식소 설치신고를 한 이력이 전무하고, 병원 5층에 위치한 △△병원의 식당을 이용하여 입원환자들에게 식사를 제공, 약 1년 4개월 동안 건강보험공단으로부터 건강보험진료비(식대) 명목으로 404,830,760원을 수령하였다.
  
  사. 신청인은 2010. 3. 3. 건강보험심사평가원 ○○지원을 직접 방문하여 △△요양병원의 부정수급과 관련된 구체적인 정황 설명과 집단급식소 설치신고증을 제출하면서 민원을 제기하였다.
  
  아. 신청인이 2010. 4. 2. 건강보험심사평가원 ○○지원에 전화를 하자, “3월 31일 △△요양병원(2)을 방문하여 실태조사를 해보니 문제될 만한 특이사항을 발견하지 못했다. 또한 우리는 폐업한 의료기관에 대해서는 조사권이 없다.”고 회신하자 건강보험심사평가원의 홈페이지를 통해 건강보험공단에 민원을 제기하고, 익일 국민권익위원회에 민원을 제기하였다.
  
  자. 건강보험공단은 건강보험심사평가원의 홈페이지를 경유하여 접수된 신청인의 민원에 대해 직접 조사에 착수하려 하였으나, 수일 후 국민권익위원회에서 조사가 시작되자 민원을 내부방침에 따라 종결처리 하였다.
  
  

판단

• 가. ｢국민건강보험법｣제84조 제2항은 “보건복지가족부장관은 요양기관에 대하여 요양・약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다.”라고,｢국민건강보험법｣제52조 제1항은 “국민건강보험공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하고 있다.
  
  나. 건강보험법에 의한 ‘급여비용 징수제도’는 보험가입자 또는 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 급여 또는 급여비용을 받거나 사용자 또는 가입자의 허위보고・증명 또는 요양기관의 허위진단에 의한 보험급여가 실시된 때에 건강보험공단이 부당하게 지급된 급여 또는 급여비용을 징수하는 것으로써 건강보험 재정의 건전성 확보와 직결되는 문제이다. 따라서 건강보험 급여 부정수급 의혹이 있는 요양기관에 대해서는 그 요양기관의 폐업 또는 대표자의 다른 의료기관 개설 등의 여부와 관계없이 그 부정수급 여부를 철저하게 조사하여 그 결과에 따른 적절한 행정조치를 취하는 것이 급여비용 환수제도의 취지에 부합한 것이다.
  다. 판단하건대, 피신청인은 의료기관이 등록․개업한 상태에서 건강보험진료비를 부정수급한 경우라도 일단 폐업을 하면 행정처분의 대상이 되는 객관적 실체가 존재하지 않으므로 과거의 부정수급 부분에 대한 조사실익이 없어 사실상 조사가 불가하다고 주장하나, 우리 위원회가 서면과 현지방문을 통한 사실 조사에 따르면 건강보험심사평가원과 건강보험공단의 합동 실태조사 시 동건물 다른 의료기관인 △△병원(원장 전○○)의 집단급식소 설치신고증을 위조․동행사한 사실과 급식소 설치신고를 하지 않은 채 총 404,830,760원을 수령한 사실이 확인되는 점, 현재 △△요양병원(2)이 대표자만 바뀌었을 뿐 명칭도 동일하고, 근무인력의 대부분이 재고용되어 폐업한 △△요양병원(1)을 실질적으로 승계했다고 볼 수 있는 점, 현 △△요양병원(2)장인 전○○이 구 △△요양병원(1)의 실질적 운영주체였음을 추정할 만한 여러 정황이 드러나는 점 등을 고려할 때, 실제 폐업한 의료기관으로 보기 어렵고, 건강보험진료비 부정수급을 예방하기 위한 차원에서라도 그 부정수급 여부에 대한 철저한 조사가 필요하며, 그 조사결과에 따라 적절한 행정조치가 필요함은 당연하다 할 것이다.
  
  

결론

• 그렇다면, △△요양병원의 건강보험진료비 부정수급을 조사하여 달라는 신청인의 주장이 상당한 이유가 있다고 인정되므로 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제46조 제2항의 규정에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.
  

처리결과

• 의견표명