국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

결정사항

• 비록 입소이용 승인을 받지 않았다 하더라도 기초생활수급자 정○○와 요양급여계약을 체결하고 실시한 방문요양 및 방문목욕 서비스에 대해 피신청인이 노인장기요양보험 홈페이지에 입소이용 승인일이 존재하지 않는다는 이유로 신청인의 장기요양급여비 청구에 대해 비급여처분한 것이 정당한지 여부

결정요지

• 피신청인이 관할 자치단체의 장의 승인을 받지 않았으므로 같은 법 시행규칙 제31조의 ‘급여제공 기준을 따르지 않은 의료급여수급권자의 입소이용의뢰서 미제출 한 건’에 해당한다고 하여 비급여 처분한 것은 위법・부당하다고는 할 수 없으나, 신청인이 기초생활수급자인 정○○(90세)와 체결한 노인요양급여내역 및 방문일정을 피신청인의 노인장기요양보험 홈페이지에 등록할 수 있었기 때문에 절차가 정상적으로 처리된 것으로 오인할 수 있었다는 점, 이 민원 제기 후 자치단체장의 승인을 받지 않은 경우는 등록할 수 없도록 시스템이 개선된 점, 그리고 절차상의 문제가 있었다 하더라도 수급권자가 기초생활보호대상자이고 계약 내용 및 요양급여 내용이 시스템에 등록되어 있어 추후 심사가 가능한 점을 종합해 볼 때, 피신청인의 노인장기요양비 비급여처분은 지나치다고 할 것이다.
  

참조법령

• 「노인장기요양보험법」 제40조 제1항, 같은 법 시행규칙 제13조, 제16조 제3항

주문

• 피신청인에게 2009. 11. 24. 및 11. 30. 신청인에 대한 노인장기요양비 비급여처분을 취소할 것을 의견표명한다.

신청취지

• 주문과 같다.

신청원인

• 신청인은 비록 입소이용 승인을 받지 않았다 하더라도 기초생활수급자 정○○와 요양급여계약을 체결하고 실시한 방문요양 및 방문목욕 서비스에 대해 피신청인이 노인장기요양보험 홈페이지에 입소이용 승인일이 존재하지 않는다는 이유로 신청인의 장기요양급여비 청구에 대해 비급여처분한 것은 부당하니 이를 취소하여 달라.

피신청인의 주장

• 「노인장기요양보험법」시행규칙 제13조 제1항은 “수급자는 법 제23조 제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 한다.”라고, 같은 조 제2항은 “제1항에도 불구하고 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장・군수・구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다.”라고, 같은 조 제3항은 “제2항에 따른 신청을 받은 시장・군수・구청장은 장기요양기관 입소이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다.”라고 규정하고 있으므로 신청인이 기초생활수급자에 대한 요양을 실시하면서 관할 자치단체의 장의 승인을 받지 않은 경우는 노인장기요양법 시행규칙 제31조의 ‘급여제공 기준을 따르지 않은 의료급여수급권자의 입소이용의뢰서 미제출 한 건’에 해당하여 신청인의 장기요양급여비 청구에 대한 비급여처분은 정당하다.

사실관계

• 가. 신청인은 2009. 10. 15. 기초생활수급자인 정○○(90세)와 요양급여계약을 체결하고, 2009. 10. 16. 피신청인의 노인장기요양보험 홈페이지에 요양급여계약 및 방문일정을 등록하였으며, 노인요양 입소이용승인서 접수를 위해 관악구청을 2회 방문하였으나 담당자를 만나지 못하여 요양 입소이용승인요청서를 접수하지 못하였다.
  나. 신청인은 피신청인의 노인장기요양보험 홈페이지에 요양급여계약 및 방문일정 등록이 된 사항이므로 입소이용승인을 받지 않아도 괜찮은 것으로 오해한 채 정○○에 대한 요양서비스를 계약대로 실시하였고, 2009. 11. 4. 신청인은 정○○에 대한 장기요양급여비용을 피신청인에게 청구하였는데, 피신청인은 노인장기요양보험 홈페이지에 입소이용의뢰서 승인일이 존재하지 않는다는 이유로 10월분 요양비 지급청구서는 2009. 11. 24.에, 11월분 요양비 지급청구서는 2009. 11. 30.에 각각 반송하였다.
  다. 이후 신청인은 2009. 11. 30. 정초화에 대한 입소이용의뢰서를 서울 ○○구 ○○동 주민센터에 접수하여 같은 날짜로 입소이용승인을 받아 현재도 요양서비스를 실시하고 있다.
  라. 신청인은 2009. 12. 7. 피신청인을 방문하여 2009. 10. 16.부터 11월 29일까지 정○○에게 제공한 요양서비스에 대하여 요양급여를 지급할 수 없다는 것은 부당하다며 민원을 제기하였고, 이에 대해 피신청인은 2009. 12. 14. 장기요양기관 입소이용의뢰서 승인일 존재하지 않아 반송(비급여처분)한 것으로 정당한 처분임을 회신하였다.
  마. 피신청인은 이 민원을 계기로 노인장기요양보험 홈페이지에 수급자에 대한 급여계약내역 및 방문일정을 등록할 때 관할 자치단체의 승인이 나지 않은 경우에는 등록 자체를 할 수 없도록 시스템을 개선하였다.

판단

• 가. 「노인장기요양보험법」시행 규칙 제16조 제3항은 “장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호 서식의 장기요양 급여계약 내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다.”라고 규정하고 있고, 같은 법 시행규칙 제13조는 “① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다. ② 제1항에도 불구하고 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장․군수․구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다.” 라고 규정하고 있다.
  나. 「노인장기요양보험법」제40조 제1항은 “재가 및 시설 급여비용은 다음 각 호와 같이 수급자가 부담한다. 다만, 수급자 중 「국민기초생활보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.”라고 규정하고 있다.
  다. 판단하건대, 피신청인이 관할 자치단체의 장의 승인을 받지 않았으므로 같은 법 시행규칙 제31조의 ‘급여제공 기준을 따르지 않은 의료급여수급권자의 입소이용의뢰서 미제출 한 건’에 해당한다고 하여 비급여 처분한 것은 위법・부당하다고는 할 수 없으나, 신청인이 기초생활수급자인 정○○(90세)와 체결한 노인요양급여내역 및 방문일정을 피신청인의 노인장기요양보험 홈페이지에 등록할 수 있었기 때문에 절차가 정상적으로 처리된 것으로 오인할 수 있었다는 점, 이 민원 제기 후 자치단체장의 승인을 받지 않은 경우는 등록할 수 없도록 시스템이 개선된 점, 그리고 절차상의 문제가 있었다 하더라도 수급권자가 기초생활보호대상자이고 계약 내용 및 요양급여 내용이 시스템에 등록되어 있어 추후 심사가 가능한 점을 종합해 볼 때, 피신청인의 노인장기요양비 비급여처분은 지나치다고 할 것이다.

결론

• 따라서 피신청인의 노인장기요양비 비급여처분을 취소하여 달라는 신청인의 신청은 합리적인 이유가 있으므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

처리결과

• 의견표명