국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

결정사항

• 신청인이 혈관확장술이 필요한 환자인지 여부 및 건강보험급여기준에 해당하는 지 여부
  

결정요지

• 신청인은 고엽제 후유의증 중도 환자로서 경동맥협착 질병을 앓고 있으며 뇌혈관 MRI와 조경술 CT 결과 협착율이 68%에 해당하는데, 피신청인이 협착율 70%이상에 해당해야 혈관확장술을 무료로 해줄 수 있다고 하는바, 결국 병을 키워야만 가능하다는 것으로 부당하니 무료로 혈관확장술을 받을 수 있도록 하여 달라는 내용으로 건강보험급여기준상 두개강외 경동맥 협착율을 70%이상으로 정한 것이 적정한지 여부는 별론으로 하고, 신청인의 뇌혈관 협착율의 정도 및 합병증이 있는지 여부에 대한 판단은 모두 전문의의 고유한 판단 사항으로, 각 전문의마다 차이가 발생하는 것이 일반적이라 할 것이므로 사회통념상 현저히 합리성을 결여하지 않았다면 그에 대한 적정성 여부를 판단하기는 곤란하다 할 것이다, 다만 조사과정 중 ○○대학교병원의 다른 입장을 확인하였고, 이 병원을 이용할 경우 일부 비용(비급여 재료대 약 3백만 원)이 신청인의 부담으로 되기는 하나, 일부 혜택(약 5백만 원)이 가능하므로 신청인에게 이를 안내한 사례이다.
  

참조법령

주문

신청취지

• 신청원인과 같다.
  

신청원인

• 신청인은 고엽제 후유의증 중도 환자로서 경동맥협착 질병을 앓고 있으며 뇌혈관 MRI와 조경술 CT 결과 협착율이 68%에 해당하는데, 피신청인이 협착율 70%이상에 해당해야 혈관확장술을 무료로 해줄 수 있다고 하는바, 결국 병을 키워야만 가능하다는 것으로 부당하니 무료로 혈관확장술을 받을 수 있도록 하여 달라.
  

피신청인의 주장

• 신청인에게 안내한 사항은 건강보험심사평가원의 심사기준이며, 이는 피신청인이 독자적으로 변경할 수 없는 사항이다.
  

사실관계

• 가. ○○대학교병원 소견서(2011. 6. 30. 전문의 조원상)에 따르면, 신청인의 병명은 “Occlusion and stenosis of carotid artery”이고, 소견은 “left proximal ICA stenosis(68%, ulceration)로 MRI상 multiple lacune infarcts”이다.
  
  나. 신청인에게 필요한 수술에 대한 건강보험심사평가원의 심사기준은 아래와 같다.
  
  시행일
  2008-11-28
  일련번호
  01-18
  관련근거
  고시2008-149
  구분
  고시
  제목
  경피적 두개강외 동맥스텐트 삽일술시 스텐트 인정기준
  결정사항/ 복지부 행정해석 내용
  두개강외동맥(경동맥 및 추골동맥)에 삽입하는 스텐트는 다음의 경우에 인정하며, 협착의 정도(%)는 NASCENT measurement criteria에 따름
  - 다음 -
  1. 적응증
  1)두개강외 경동맥
  (1) 유증상의 70% 이상 경동맥협착
  (2) 유증상의 50-69% 경동맥협착
  ① 외과적 수술 접근이 어려운 부위의 협착
  ② 수술치료의 고위험군 환자
  - 80세 이상 고령 ・・・<중략>・・・
  ③ 기타
  - 혈관내 치료가 필요한 다발병소
  - 혈관박리로 인한 혈류 감소 또는 협착
  - 섬유이형성증후군, 타카야수 동맥염으로 인한 협착
  - 방사선치료로 인한 혈관협착
  - 경동맥 내막절제술 후 재협착
  - 혈관궤양이 관찰된 경우 ・・・<하략>・・・
  
  다. 우리 위원회는 신청인이 혈관확장술이 필요한 환자인지 여부 및 건강보험급여기준에 해당하는지 여부를 확인하기 위해 2011. 7. 25. ○○보훈병원을 방문하여 신경외과 전문의 및 위탁진료 담당부서장과 면담을 실시하였으며 그 결과는 아래와 같다.
  
  1) 전문의 면담 결과신청인의 경동맥 협착율은 68%이며, 합병증은 없다고 본다. 그러므로 건강보험심사평가원 심사기준에 따르면 인정기준에 해당하지 않는다. 인정기준상 협착율 70%라는 것은 건강보험급여기준상 급여가 인정되는 기준이 그렇다는 것이지, 이에 미달했다고 해서 혈관확장술이 필요없다는 의미는 아니다. 이는 건강보험재정을 고려할 때 70%부터 적용한다는 것이고, 만일 재정이 확충된다면 언제든지 변할 수 있는 기준이다. 물론 신청인은 고엽제 후유의증 환자이므로 본인 부담없이 보훈의료공단(○○보훈병원) 재정으로 혈관확장술을 받을 수는 있다. 하지만 결국 건강보험심사평가원 심사 결과 인정기준에 미달한 수술이므로 보훈의료공단은 건강보험급여를 받지 못할 것이고 결과적으로 보훈의료공단 재정 손실을 가져와 다른 환자에게 피해가 돌아갈 수 있다. 한편 보훈의료공단이 재정상 피해를 받은 경우에는 시술을 행한 의사도 (성과급상) 불이익을 받게 된다. 이러한 여러 가지 면을 고려해 시술을 할 수 없는 것이다.
  
  2) 위탁진료 담당부서장 면담 결과담당 전문의 판단상 혈관확장술을 할 수 없다고 하는 것이므로, 현실적으로 신청인을 도와줄 다른 방법이 없다. 한편 신청인이 최초 진료받은 ○○대학교병원에서는 ○○보훈병원 전문의와 달리, 신청인에게 합병증(혈관궤양이 관찰된 경우)이 있다고 보아, 68%의 협착율이지만 시술이 가능하다고 보고 있다(수술비인 약 5백만 원 정도를 건강보험급여 청구). 다만 건강보험급여적용이 되지 않는 재료대(약 3백만 원 정도)는 본인이 부담해야 한다고 하였다. 그렇다면 어느 전문의의 판단이 옳은지가 문제되는데, 이는 각 전문의의 고유 판단 권한이므로 다른 사람이 왈가왈부할 수 없다. 건강보험심사평가원 심사 역시 또 다른 전문의가 하는 것이므로, 그 전문의가 어떻게 판단할지도 미리 예측할 수 없다. 건강보험심사평가원 소속 전문의가 ○○대학교병원 의사의 손을 들어 줄지, ○○보훈병원 의사의 손을 들어 줄지 아무도 알 수 없다. 대한의사협회 자문 결과가 있어도, 건강보험심사평가원 소속 전문의가 아니라고 하면 끝없는 불복 절차를 거쳐야 한다.
  

판단

• 가. 건강보험급여기준상 두개강외 경동맥 협착율을 70%이상으로 정한 것이 적정한지 여부는 별론으로 하고, 신청인의 뇌혈관 협착율의 정도 및 합병증이 있는지 여부에 대한 판단은 모두 전문의의 고유한 판단 사항으로, 각 전문의마다 차이가 발생하는 것이 일반적이라 할 것이므로 사회통념상 현저히 합리성을 결여하지 않았다면 그에 대한 적정성 여부를 판단하기는 곤란하다 할 것이다.
  
  나. 다만 조사과정 중 ○○대학교병원의 다른 입장을 확인하였고, 이 병원을 이용할 경우 일부 비용(비급여 재료대 약 3백만 원)이 신청인의 부담으로 되기는 하나, 일부 혜택(약 5백만 원)이 가능하므로 신청인에게 이를 안내하였다
  

결론

처리결과

• 심의안내