국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

결정사항

• 치료종결 또는 요양 불승인 처분된 근로자의 업무상 재해에 대해 건강보험으로 치료를 받은 경우 사업주 또는 근로자에게 부당이득금으로 환수처분하는 것이 타당한지 여부

결정요지

• 「근로기준법」 및 「산업재해보상보험법」의 취지와 규정으로 볼 때, 근로자가 업무상 재해로 질병이나 부상이 발생했을 경우 그 질병이나 부상을 치료할 책임은 사업주에게 있고, 「산업재해보상보험법」상 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 치료를 종결하고 있는 상황에서 근로자의 업무상 재해로 인한 질병이나 부상이라 하더라도 산재요양을 받을 수 없는 경우에는 건강보험으로 치료받을 수 있도록 해야 한다. 따라서 산재요양 신청을 하지 않았다고 하여 근로자인 신청인에게 부당이득금 부과 처분한 것을 취소하는 것이 타당하다.

참조법령

• 「국민건강보험법」제48조 제1항 제4호, 제52조 제1항, 「근로기준법」제78조 제1항, 「산업재해보상보험법」제80조 제1항

주문

• 피신청인은 2008. 7. 14. 신청인에게 행한 부당이득금 결정처분을 취소하고 2008. 9. 14. 신청인이 납부한 2008. 2. 19.부터 2008. 3. 19.까지의 공단부담금 135,560원을 반환하는 것이 바람직하다는 의견을 표명한다.
  

신청취지

• 주문과 같다.

신청원인

• 신청인은 2007. 0. 00. 부천 오정구 소재 신한정밀에서 프레스 작업을 하던 중 ‘좌측주관절 외상과염’으로 업무상 재해를 입고 산재요양승인을 받아 치료를 받았다. 2008. 0. 00. 산재요양이 종결되었으나, 2008. 0. 00.부터 2008. 0. 00.까지 한의원에서 계속 진료를 받았는바, 이때 발생한 진료비 중 공단부담금에 대해 피신청인이 신청인에게 부당이득금으로 결정한 것은 부당하니 이를 취소하여 달라.

피신청인의 주장

• 「국민건강보험법」 제48조 제1항 제4호에는 “업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때” 보험급여를 제한하도록 규정되어 있고, 신청인은 업무상 재해로 발생한 질병에 대해 치료를 받는 경우로 신청인에게 산재요양 신청을 하도록 하였으나 신청인이 이를 포기하였으므로 신청인이「근로기준법」 또는 「산업재해보상보험법」상의 보험급여 및 보상 등을 받지 못하였다고 하여 건강보험을 적용할 수는 없다.
  

사실관계

• 가. 신청인은 2007. 0. 00. 경기도 00시 00구 소재 0000에서 근무하던 중 근골계질환인 ‘좌측 주관절 부위 외측상 과염’으로 2008. 0. 00.까지 산재요양승인을 받아 치료를 받았다.
  나. 신청인은 2008. 0. 00.부터 2008. 0. 00.까지 000한의원에서 건강보험으로 진료를 받았으며, 진료비 중 공단부담금 135,560원이 발생하였다.
  다. 피신청인은 근로복지공단 00지사에 요양비 대체청구를 하였으나 근로복지공단 00지사는 승인기간 종료 후 진료비에 대하여 부지급 통보하였고, 이에 대하여 피신청인은 2008. 0. 00. 수진자 부당이득금으로 결정 고지하였다.
  라. 신청인은 근로복지공단에 재요양승인을 받고자 문의하였으나, 재요양 요건에 해당되지 않는다는 사실을 알고 2008. 0. 00. 피신청인이 신청인에게 부당이득금으로 고지한 공단부담금 135,560원을 납부하였다.

판단

• 가.「국민건강보험법」제48조 제1항 제4호에는 “업무상 질병・부상・재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때는 보험급여를 하지 아니한다.”라고, 같은 법 제52조 제1항에는 “공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정되어 있다. 또한 「근로기준법」제78조 제1항에는 “근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸리면 사용자는 그 비용으로 필요한 요양을 행하거나 필요한 요양비를 부담하여야 한다.”라고, 「산업재해보상보험법」제80조 제1항에는 “수급권자가 이 법에 의하여 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우에는 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 근로기준법에 의한 재해보상책임이 면제된다.”라고 규정되어 있으며, 같은 법 시행규칙 제16조 제1항에는 “공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다.”라고 규정되어 있다.
  나. 피신청인은 신청인이 산재요양신청을 포기하였으므로 산재요양 종결 후 발생한 진료비에 대해 신청인이 납부하여야 한다고 주장하나, 「근로기준법」 및 「산업재해보상보험법」의 취지와 규정으로 볼 때, 근로자가 업무상 재해로 질병이나 부상이 발생했을 경우 그 질병이나 부상을 치료할 책임은 사업주에게 있는 점, 「산업재해보상보험법」상 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 치료를 종결하고 있으므로 이에 대하여는 건강보험을 적용하는 것이 타당하다는 점, 산재보험이 적용되지 않는 업무상 재해에 대해 건강보험료를 납부하고 있음에도 「국민건강보험법」을 적용하지 않는 것은 국민들의 사회보험이익을 박탈한다는 점, 「국민건강보험법」제48조 제1항 제4호 규정은 산재보험이나 공무원연금, 사립학교교원연금 등과 같은 사회보장법령에 의한 급여가 보장되는 때에 이중급여를 제한하고자 하는 취지로 신청인이 다른 법령에 의한 보험급여 및 보상을 받은 사실은 없는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 피신청인은 신청인이 산재요양승인이 불가할 것으로 판단하여 산재요양 신청을 하지 않았다고 하여 근로자인 신청인에게 부당이득금 부과 처분한 것을 취소하고 신청인이 이미 납부한 부당이득금을 반환하는 것이 타당하다고 판단된다.

결론

• 그렇다면 피신청인이 신청인에게 행한 부당이득금 부과처분을 취소하고 신청인이 이미 납부한 공단부담금을 반환해 달라는 신청인의 신청은 합리적인 이유가 있으므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제46조 제2항의 규정에 의하여 피신청인에게 의견표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

처리결과

• 의견표명